胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的構(gòu)建及初步應(yīng)用

丁倩 何爽 楊鳳娟 寧妍妍

河南省人民醫(yī)院(河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院) 胸外科 鄭州 450000

食管癌是常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和病死率分別居所有癌癥中的第7位及第6位[1]。我國(guó)食管癌患者中,男女發(fā)病率分別居惡性腫瘤的第3位和第5位[2]。對(duì)有手術(shù)指征的患者,手術(shù)是首選的治療方案。盡管胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)已日趨成熟,但術(shù)后仍有諸多并發(fā)癥而影響患者術(shù)后順利康復(fù)[3]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于食管癌圍手術(shù)期[4],但多集中于術(shù)后康復(fù)[5-6]?；诖?本研究對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的構(gòu)建及初步應(yīng)用效果進(jìn)行探討,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2020-09—2021-04行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的80例食管癌患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<65歲,未接受放化療,心肺功能檢查可耐受手術(shù);經(jīng)相關(guān)檢查確診為食管癌,疾病臨床分期Ⅰ～Ⅲ期;均由同一組醫(yī)生成功實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,以及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。以圍術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程引入時(shí)間為分組依據(jù):2021-01—2021-04入院的40例為觀察組,圍術(shù)期構(gòu)建并實(shí)施加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程;2020-09—2020-12入院的40例為對(duì)照組,圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理方案。其中1例患者因轉(zhuǎn)科失訪。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2方法對(duì)照組:術(shù)前給予常規(guī)入院宣教、腸道及呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,加強(qiáng)呼吸道及管道的管理、營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組:(1)成立由胸外科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),病區(qū)護(hù)士(責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、心理護(hù)士、疼痛護(hù)士等)、醫(yī)生、麻醉師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等為組員的加速康復(fù)團(tuán)隊(duì)。(2)在參考《食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)(2016版)》[7]及其他相關(guān)指南、專家共識(shí)[8-9]的基礎(chǔ)上,制定《胸腹腔鏡食管癌加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程》。見表2。由胸外科護(hù)士長(zhǎng)按照路徑內(nèi)容對(duì)病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),保證加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的順利開展。(3)實(shí)施及質(zhì)量控制。① 患者入院后,由主管醫(yī)生聯(lián)合責(zé)任護(hù)士及專科護(hù)士進(jìn)行基本情況評(píng)估,判斷患者是否入組。由責(zé)任護(hù)士及?？谱o(hù)士對(duì)入組患者進(jìn)一步完善營(yíng)養(yǎng)、疼痛、心理狀況等相關(guān)內(nèi)容評(píng)估。小組成員根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃,并按計(jì)劃推進(jìn)。②術(shù)后以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo),聯(lián)合疼痛護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士等落實(shí)運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練計(jì)劃,以及營(yíng)養(yǎng)及疼痛管理措施。③護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及推進(jìn)情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。于術(shù)前1天及術(shù)后第3天、第7天總結(jié)質(zhì)控計(jì)劃的實(shí)施效果,每周進(jìn)行通報(bào),并運(yùn)用PDCA法對(duì)現(xiàn)存問題進(jìn)行分析改進(jìn)。

表2 食管癌根治術(shù)加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):首次排氣時(shí)間,排便時(shí)間、住院時(shí)間,以及術(shù)后第3天的數(shù)字評(píng)分法(NRS)疼痛評(píng)分。(2)干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):干預(yù)后第7天,抽取患者空腹靜脈血,測(cè)定血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥:吻合口漏、肺部感染、肺不張、VTE,以及腹脹、腹瀉。(4)焦慮、抑郁程度:采用由Zung 編制的 SAS 量表和 SDS 量表[10]評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的焦慮、抑郁程度。兩個(gè)量表均含20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,1～4分分別代表“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”,得分越高表示患者的焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。兩個(gè)量表的 Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.824、0.841。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,第3天的NRS評(píng)分低于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2干預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)干預(yù)后,觀察組患者的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)后,觀察組患者的吻合口漏、肺部感染、肺不張、VTE,以及腹脹、腹瀉的發(fā)生率均低于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4干預(yù)前后的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分干預(yù)前2組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1食管癌手術(shù)患者加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程實(shí)施對(duì)其康復(fù)效果的影響大量研究表明,加速康復(fù)應(yīng)用于圍手術(shù)期患者,有助于減少并發(fā)癥,促進(jìn)其早日康復(fù)[10-13]。但食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后禁飲食時(shí)間較長(zhǎng),留置的管路較多等,因此術(shù)后護(hù)理具有其特殊性[14]。目前關(guān)于食管癌患者的加速康復(fù)護(hù)理的臨床研究多集中于術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)[15]。對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備階段的重視不足,缺乏具體可借鑒的措施。本研究將加速康復(fù)外科理念與預(yù)康復(fù)融合,在參考相關(guān)指南、專家共識(shí)基礎(chǔ)上結(jié)合科室特點(diǎn),構(gòu)建食管癌患者圍手術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程,明確了不同時(shí)期的干預(yù)重點(diǎn)及形式、頻率、強(qiáng)度等,可操作性強(qiáng)。結(jié)果顯示,干預(yù)后患者的疼痛評(píng)分、首次排氣和排便時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組,與相關(guān)研究的結(jié)果一致[16]。說明該標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程有助于優(yōu)化術(shù)后臨床指標(biāo),減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響術(shù)后康復(fù)和臨床結(jié)局的重要因素[17]。本研究將患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)提前至術(shù)前,干預(yù)后,患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,未發(fā)生吻合口漏。說明早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),可有效增加患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備,減少手術(shù)應(yīng)激,進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

3.2構(gòu)建并應(yīng)用食管癌手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的臨床意義目前加速康復(fù)外科模式已進(jìn)入相關(guān)指南、專家共識(shí)的應(yīng)用階段。Kehlet等提出[19],目前“加速康復(fù)外科”已不再是驗(yàn)證該模式是否優(yōu)于傳統(tǒng)模式,而是如何推進(jìn)并執(zhí)行相關(guān)措施,即如何進(jìn)行“加速康復(fù)外科”相關(guān)策略的標(biāo)準(zhǔn)化。本研究以循證醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ),在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上,增加了術(shù)前健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)等內(nèi)容,及術(shù)后每日護(hù)理重點(diǎn)。干預(yù)重點(diǎn)清晰明確,且量化指標(biāo),易于護(hù)士操作。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃的制定,充分考慮了訓(xùn)練的安全性,并遵循循序漸進(jìn)的原則,明確了訓(xùn)練方式及目標(biāo),有助于提高患者的依從性,保證了訓(xùn)練按計(jì)劃推進(jìn)。食管癌患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的各種不適、經(jīng)濟(jì)壓力等,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒而影響康復(fù)效果[20]。本研究團(tuán)隊(duì)引入心理?？谱o(hù)士,可針對(duì)患者的不良情緒給予一對(duì)一心理輔導(dǎo),緩解其不良情緒,保證各項(xiàng)措施順利實(shí)施。

本研究組建多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員分工明確,充分發(fā)揮了個(gè)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì),有利于工作有序高效推進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)作為主要責(zé)任人,負(fù)責(zé)把握標(biāo)準(zhǔn)化流程的具體推進(jìn)程度,并對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行把控,促使加速康復(fù)流程更加專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn),并最終將其打造為科室品牌。

綜上所述,食管癌手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的內(nèi)容涵蓋營(yíng)養(yǎng)、心理、運(yùn)動(dòng)、呼吸及疼痛管理等方面,可有效優(yōu)化患者的術(shù)后臨床指標(biāo),加快術(shù)后康復(fù)。但本研究開展時(shí)間較短,樣本量較小,下一步計(jì)劃聯(lián)合多家醫(yī)院。繼續(xù)開展研究,并在臨床工作中對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行改進(jìn)和完善。