不同偏頜畸形患者正頜手術方法選擇

李培博 趙軍方 胡澤龍 喬泉鑫 張延芹

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1)口腔頜面外科一;2)口腔正畸科 鄭州 450052

偏頜畸形是最常見的面部畸形之一,對患者的面部美觀、口頜系統(tǒng)生理功能,甚至心理健康都會造成相應的負面影響[1]。部分輕度偏頜畸形通過單純正畸治療便可取得明顯效果,而對于重度偏頜畸形或伴有上頜骨發(fā)育異常的患者,則必須通過正頜手術矯正[2]。目前偏頜畸形的分類方法眾多且差異較大[3],需根據(jù)患者的具體情況制定個性化手術方案,以取得兼顧容貌協(xié)調(diào)與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的矯治效果。近年來,我院借助三維模擬技術并在正畸醫(yī)師協(xié)同下進行術前分析、制作頜板及手術截骨導板,制定適合患者的個性化手術方案,結(jié)合精準術中操作,最大程度降低了手術創(chuàng)傷,臨床效果理想?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2023-03我院口腔頜面外科行正頜手術的 23 例偏頜畸形患者的臨床資料。男8例,女15例,年齡(29.12±11.03)歲(范圍:18～40 歲)。在正中頜位和息止頜位時,患者頦下點偏離面部正中矢狀線的垂直距離>4 mm[4]。頜面部生長發(fā)育基本停止。排除由外傷或惡性腫瘤導致偏頜的患者,以及術前與正畸科聯(lián)合治療的患者。23例患者的一般資料見表1。本研究經(jīng)過患者及家屬知情同意,并經(jīng)醫(yī)院科研和臨床試驗倫理委員會批準。

表1 23例行正頜手術偏頜畸形患者的一般資料

1.2治療方法術前正畸治療去除牙齒代償,排齊整平牙列,協(xié)調(diào)上、下牙弓寬度,消除咬合干擾。收集病史并拍攝X線頭影測量片及錐束形CT,依據(jù)三維模擬技術制定手術方案,借助3D打印技術制作手術截骨導板與頜板實施正頜手術。(1)經(jīng)口內(nèi)切口下頜升支矢狀劈開截骨術:從下頜升支外側(cè)延伸至下頜第二前磨牙頰側(cè)作切口,長約5 cm,可保留少許游離齦組織,便于術后縫合。切開骨膜后分離黏膜暴露出下頜升支前緣、下頜體。確定下頜小舌位置后,鈍性分離并使用隧道拉鉤保護下頜神經(jīng)血管束。使用往復鋸等骨科器械在乙狀切跡以下和下頜小舌之上水平進入,轉(zhuǎn)而向下劈開下頜升支和下頜體,止于第一磨牙頰側(cè)擬定截骨處。為避免損傷下牙槽神經(jīng),須小心控制截骨的位置和方向。徹底劈開后按頜板調(diào)整下頜骨位置,修整并固定下頜骨。(2)經(jīng)口內(nèi)切口上頜 LeFortⅠ型截骨術:沿上頜雙側(cè)第一磨牙前庭溝作切口,骨膜剝離器緊貼骨面分離骨膜,向上分離至眶下神經(jīng),顯露出梨狀孔及上頜竇的前、外側(cè)壁。骨膜下向后潛行分離至翼上頜聯(lián)合,仔細分離鼻底和鼻側(cè)黏膜。按術前設計的截骨部位平行于上頜咬合面、沿翼突上頜裂截骨直至梨狀窩,截骨過程中避免損傷上頜尖牙根尖。徹底離斷鼻中隔及上頜骨,將已切開的上頜骨向下施壓,完全離斷骨性連接,在既定位置使用鈦板固定上頜骨。(3)髁突成形術:自耳前發(fā)際內(nèi)作弧形切口,切開皮膚、皮下組織及淺筋膜,鈍性分離至顳骨顴突并保護面神經(jīng)。分離顴弓上后方的咬肌附著,顯露髁突。使用骨科器械去除髁狀突部位瘤樣組織,修整髁突形態(tài)。(4)頦成形術:口內(nèi)入路,為防止牙齦退縮,應在齦溝唇側(cè)8～10 mm作切口,依次切開黏膜、頦肌,直至骨膜。徹底暴露出頦部后按計劃沿下頜骨下緣處水平截骨,并根據(jù)計劃移動、固定骨段。本研究23例患者中,有3例上頜骨發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過度的偏頜患者,其中 2例行上頜 LeFortⅠ型截骨術+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術,1例行上頜 LeFortⅠ型截骨術+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術+頦成形術+下頜角成形術;有18例下頜骨發(fā)育過度的偏頜患者,其中15例行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開后退術,3例行單側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術; 有2例因髁突良性骨瘤導致偏頜的患者,均行上頜 LeFortⅠ型截骨術+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術+髁突骨瘤切除術。術后根據(jù)引流量拔除術區(qū)域負壓引流管,使用抗生素預防感染。繼續(xù)進行正畸治療,改善咬合關系。定期檢查并拍攝影像進行對照。

1.3統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,手術前后數(shù)據(jù)分析采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究23例患者術后均住院治療。1例行下頜升支矢狀劈開截骨術的患者術中發(fā)生下頜體局部骨折,經(jīng)鈦板固定并給予適當制動,愈合良好。口內(nèi)軟組織創(chuàng)口均愈合,未發(fā)生感染、創(chuàng)口裂開,以及骨段不愈合等。術后配合正畸醫(yī)師對行頜間彈性牽引,繼續(xù)改善咬合狀況。術后8～12個月根據(jù)患者需求拆除鈦板、鈦釘,所有患者均未發(fā)生鈦板松動、脫落。術后有7例患者出現(xiàn)下唇、頦部不同程度麻木,其中6例于術后6月左右恢復,1例至今仍未恢復。23例患者通過術后6～12個月的影像檢查,測得頦中線偏離距離均在2 mm以內(nèi),偏頜畸形得到明顯改善,面部輪廓基本對稱,患者均對自己面型改觀較為滿意,偏頜癥狀無復發(fā)跡象。患者術后頦下點至面中線的距離為(0.65±0.51)mm(范圍:0.14～1.16mm),明顯小于術前的(9.03±5.06)mm(范圍:3.97～14.09mm)。差異有統(tǒng)計學意義(t=8.30,P=0.01)。

3 討論

3.1不同偏頜畸形患者正頜手術方法選擇偏頜畸形患者雖然都有頜面部不對稱這一共性,但每個患者偏頜方向、程度及病因都各不相同。偏頜畸形大多發(fā)生在面下1/3且為安氏三類錯頜畸形,雙側(cè)下頜骨發(fā)育不對稱造成雙側(cè)下頜體長度、下頜升支高度、髁突形態(tài)的不同均會導致偏頜畸形的發(fā)生。根據(jù)本研究23例患者臨床治療的結(jié)果,我們認為:(1)對于偏頜畸形伴下頜前突的患者,行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術使下頜骨后退并旋轉(zhuǎn)至正常位置,部分單側(cè)下頜骨發(fā)育過度的患者行單側(cè)下頜骨矢狀劈開截骨術也可取得較好效果。(2)對于偏頜畸形不伴有下頜前突的患者視具體情況行雙側(cè)下頜骨矢狀劈開截骨術,將下頜骨旋轉(zhuǎn)至正常位置。(3)由髁突發(fā)育過度或髁突骨瘤引起的偏頜畸形患者,在顳下頜關節(jié)生長發(fā)育完全停止的前提下,行顳下頜關節(jié)成形術。磨除增生骨組織、修整髁突形態(tài),或直接切除骨瘤樣增生髁突,也可恢復患者正常的面型。(4)對伴有上頜骨發(fā)育異常導致平面偏斜的偏頜畸形患者,需根據(jù)患者具體情況行上頜 LeFortⅠ型截骨術,調(diào)整上牙咬合平面并改善面中部畸形。(5)單純的頦部偏斜或行下頜截骨術后頦部仍不對稱者,可采取頦成形術矯治頦部偏斜。

3.2正頜手術的體會(1)正頜手術截骨時常常會造成臨近結(jié)構(gòu)損傷,隨著CBCT、螺旋CT的三維重建技術發(fā)展,三維虛擬截骨、三維軟組織預測、 3D打印手術截骨導板等技術已經(jīng)廣泛應用于正頜手術[5]。通過導入CT圖像制作三維模型來確定最佳截骨部位,上頜骨截骨導板可有效避免牙根損傷,并且可以選擇在骨質(zhì)厚度適合位置截骨,防止術中出現(xiàn)截骨位置骨壁過薄發(fā)生意外骨折。下頜骨截骨前可通過觀察CT圖像判斷神經(jīng)管大概位置,在術中使用鉛筆標記截骨位置,可有效降低神經(jīng)管損傷風險。(2)在下頜升支矢狀劈開截骨術中,當劈開至下頜下緣時阻力仍然不見減小,其主要原因是下頜下緣由寬厚的皮質(zhì)骨組成,往復鋸等骨科器械不易徹底劈開截骨線上的皮質(zhì)骨橋,此時若仍然強行劈開,則有很大概率發(fā)生意外骨折,甚至造成嚴重骨折。(3)行上頜 LeFortⅠ型截骨術后的上頜穩(wěn)定性常常不盡如人意。其中上頜骨位置上抬最穩(wěn)定,其次是前移,下降穩(wěn)定性最差。Büchter[6]的研究證明,使用鈦板固定后三月內(nèi)植入物周圍的破骨細胞最為活躍。除此之外,患者的日常進食也會產(chǎn)生壓力導致部分骨吸收。(4)偏頜畸形伴下頜前突患者術后下頜骨整體后下移,下頜軟組織隨之下移,但兩者之間變化并非線性關系[7]。部分患者術后會顯得頦部肥厚伴下唇外翻,因此術前應用三維軟組織預測技術制定手術計劃,為設計手術方案提供參考[8]。(5)上頜 LeFortⅠ型截骨術最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)損傷,其中眶下神經(jīng)損傷導致的暫時感覺異常常由術中拉鉤暴露時發(fā)生。這種損傷很少不可恢復,而在上頜截骨過程中上牙槽神經(jīng)及鼻腭神經(jīng)、腭前神經(jīng)幾乎都會被切斷,此種損傷,雖然神經(jīng)被切斷,但感覺可逐漸恢復。

正頜手術后,患者的上下頜骨及周圍的軟組織會相對原來位置發(fā)生改變,進而改變頜面部結(jié)構(gòu)原有的動態(tài)平衡關系,包括咽腔容積的變化及髁突位置的變化[9]。研究表明,行下頜升支矢狀劈開截骨術后,由于下頜骨后退會壓縮咽腔的空間導致咽腔容積變小,但這種影響會逐漸恢復。在正頜術后髁突位置也會相對改變,經(jīng)過患者鍛煉適應后,髁突也會相應吸收改建,回到關節(jié)窩的正常位置,術后恢復期間患者也未出現(xiàn)明顯的關節(jié)彈響、疼痛等癥狀[10]。

綜上所述,偏頜畸形手術方案的設計是正頜治療過程中難度較大且具有挑戰(zhàn)性的部分。目前可借助三維模擬技術并在正畸醫(yī)師協(xié)同下進行術前分析、制作頜板,以及手術截骨導板,制定適合患者的個性化手術方案,結(jié)合術中精準操作,可以最大程度降低手術損傷并獲得理想的臨床效果。