腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)后早期發(fā)生低鈣血癥的危險因素分析

丁亞磊 紀(jì)飛虹 高銘 孫琦璇 邱新光

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是目前世界面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一,其并發(fā)癥之一為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)。SHPT表現(xiàn)為甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平升高、持續(xù)性高磷、高鈣,或低鈣血癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期生存[1]。藥物治療通常被視為首選[2],但部分患者會對藥物產(chǎn)生抵抗,導(dǎo)致治療失敗。外科手術(shù)能降低血清PTH水平,促進(jìn)鈣磷代謝恢復(fù)。但術(shù)后低鈣血癥是最常見的并發(fā)癥之一[3],可引起骨骼肌痙攣、無力,甚至危及生命[4]。在發(fā)病的早期階段,僅靠口服鈣劑往往無法維持骨代謝平衡,因此,靜脈補鈣成為主要的治療方式。本研究通過對行甲狀旁腺全切除+自體前臂皮下移植術(shù)(total parathyroidectomy with auto- transplantation,tPTX+AT)的154例腎性SHPT患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討tPTX+AT術(shù)后早期低鈣血癥的危險因素,為術(shù)后補鈣提供參考,減少低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015-07—2022-06我院甲狀腺外科行tPTX+AT術(shù)的SHPT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性PTH> 800 ng/mL。(2)甲狀旁腺直徑>1 cm,或甲狀旁腺顯像加斷層融合顯像表現(xiàn)為陽性。(3)經(jīng)內(nèi)科治療癥狀未見明顯改善。(4)伴身高縮短、嚴(yán)重骨痛、皮膚瘙癢等癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙,以及嚴(yán)重凝血功能異常無法耐受手術(shù)。(2)術(shù)后持續(xù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(3)術(shù)后病理結(jié)果為甲狀旁腺惡性腫瘤。(4)二次手術(shù),或病歷資料不完整。本研究已經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查會審核并通過,參與者及親屬明確了解本研究相關(guān)信息并簽署知情同意書。本研究共納入154例患者,男88例,女66例,年齡(44.2±10.24)歲(范圍:32～71歲),透析時長(7.41±2.81)a(范圍:4～11 a)。

1.2研究方法收集患者的臨床資料,包括性別、透析時間、伴有癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、身高縮短)、年齡以及術(shù)前PTH、堿性磷酸酶 (alkaline phosphatase,ALP)、血鈣、血磷、肌酐(creatinine,Cr)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)檢測結(jié)果。檢驗指標(biāo)均采用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室測量。根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)血鈣濃度將患者分為低血鈣組(血鈣≤2 mmol/L)和正常血鈣組(血鈣>2 mmol/L)。154例患者中91例(59.1%)出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥,男55例(60.4%)、女36例(39.6%),年齡(44.45±10.87)歲(范圍:33～71歲)。比較2組患者各變量間的差異,將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,以確定tPTX+AT術(shù)后早期發(fā)生低鈣血癥的危險因素。

2 結(jié)果

2.1SHPT患者tPTX+AT術(shù)后低鈣危險因素分析154例患者中91例(59.1%)出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、透析時間,皮膚瘙癢、骨痛,術(shù)前血磷、Cr2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);身高縮短及術(shù)前PTH、ALP、血鈣、Hb、Alb水平間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析,結(jié)果顯示,術(shù)前PTH、ALP是術(shù)后低鈣血癥的獨立危險因素,術(shù)前血鈣水平是術(shù)后低鈣血癥的獨立保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表1 SHPT患者tPTX+AT術(shù)后低鈣血癥危險因素單因素分析

表2 SHPT患者tPTX+AT術(shù)后低鈣血癥危險因素多因素分析

2.2術(shù)前PTH及ALP預(yù)測SHPT患者tPTX+AT術(shù)后低鈣血癥的價值通過對術(shù)前PTH和ALP的分析,其水平對SHPT患者tPTX+AT術(shù)后的低鈣血癥有一定預(yù)測作用。利用ROC曲線進(jìn)行分析,并計算相關(guān)的曲線下面積(area under curve,AUC)、特異度、靈敏度,以及最佳截斷值。ROC曲線見圖1。術(shù)前PTH及ALP預(yù)測術(shù)后低鈣的價值見表3。

圖1 術(shù)前PTH及ALP預(yù)測術(shù)后低鈣的ROC曲線

表3 術(shù)前PTH及ALP預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的價值

3 討論

手術(shù)是治療腎性SHPT患者的一種重要手段[5],低鈣血癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3],嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。研究發(fā)現(xiàn),腎性SHPT患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率為20%～85%[6]。本研究中甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率為59.1%,與有關(guān)報道的結(jié)果相符[6-7]。此外,與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primary hyperparathyroidism,PHPT)相比,腎性SHPT患者更容易發(fā)生低鈣血癥[8]。SHPT術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生可能是多因素造成的,本研究多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)前PTH>2 192 pg/mL(OR=1.001,95%CI:1.000～1.001,P=0.022)、ALP>299.5 U/L(OR=1.001,95%CI:1.000～1.002,P=0.039)是術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨立危險因素;術(shù)前血鈣>2.33 mmol/L(OR=0.132,95%CI:0.021～0.817,P=0.029)是術(shù)后低鈣血癥的保護(hù)因素。因此,及早識別tPTX+AT術(shù)后低鈣血癥的危險因素,為術(shù)后容易發(fā)生低鈣血癥的高危人群進(jìn)行補鈣,有助于避免嚴(yán)重后果。

有學(xué)者通過單因素分析證明了術(shù)后低鈣血癥的可能預(yù)測因子[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前PTH水平升高是術(shù)后低鈣血癥的危險因素,并且是獨立危險因素,與有關(guān)研究的結(jié)果相符合[10-12]。PTH的分泌直接受血鈣離子濃度調(diào)節(jié),當(dāng)腎臟受損導(dǎo)致腎功能下降時,腎小管對鈣離子的重吸收能力會受到影響,甲狀旁腺會分泌PTH以糾正血液中鈣離子濃度降低。隨著病情加重,甲狀旁腺對鈣的敏感度不斷降低,從而形成SHPT[13]。PTH能夠刺激破骨細(xì)胞增殖,促進(jìn)鈣質(zhì)吸收和骨骼的穩(wěn)定[4]。長期高PTH會導(dǎo)致骨代謝紊亂,影響骨骼的結(jié)構(gòu)、功能,以及鈣的代謝。術(shù)后PTH水平的降低,破骨細(xì)胞的活性和骨吸收受到了抑制[11],但成骨細(xì)胞的活性和新骨的形成仍然在繼續(xù),使鈣質(zhì)流入骨組織,顯著增加骨再礦化的程度,大大增加了SHPT患者術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險[14]。本研究中,SHPT患者術(shù)前的PTH水平越高,術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率也越高。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[15-17]。因此,手術(shù)后可能需要更長時間的鈣劑維持,以降低術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險。根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果,術(shù)前PTH的AUC為0.740(95%CI為0.662～0.819,P<0.05),特異度為82.5%,具有良好的預(yù)測價值。

有關(guān)研究指出,術(shù)前ALP是術(shù)后低鈣血癥的獨立危險因素[10-11]。作為一種酶類物質(zhì),ALP參與骨代謝過程[6]。在SHPT患者中,由于腎臟功能障礙,難以有效排泄過多的鈣,導(dǎo)致血液中的鈣水平過高[18]。此時,PTH會刺激ALP的表達(dá),從而提高骨骼組織對鈣的利用能力,促進(jìn)骨骼對鈣的吸收[19]。而在SHPT患者中,ALP的升高可能與骨鈣化有關(guān)[18-20]。文獻(xiàn)資料顯示,術(shù)前ALP>299.5 U/L的SHPT患者術(shù)后更容易出現(xiàn)低鈣血癥,這與之前報道的術(shù)前ALP值并不相同[10,13]。其他一些研究認(rèn)為[21],術(shù)前ALP并不是術(shù)后低鈣的獨立危險因素,但本研究ROC曲線分析顯示,術(shù)前ALP的AUC為0.764(95%CI為0.688～0.840,P<0.05),敏感度為87.9%,具有良好的預(yù)測價值。這些發(fā)現(xiàn)對術(shù)前ALP與術(shù)后低鈣關(guān)系提供了新認(rèn)識。

在本研究中,術(shù)前血鈣水平是術(shù)后低鈣血癥的保護(hù)因素,與有關(guān)研究的結(jié)果一致[10]。術(shù)前低血鈣表明患者體內(nèi)的鈣儲備不足,術(shù)后如果不及時補充鈣,就容易發(fā)生低鈣血癥。術(shù)前血鈣水平越高,意味著患者體內(nèi)的鈣儲備越充足,術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險就越低。因此,對于術(shù)前血鈣<2.33 mmol/L的患者,更應(yīng)該增加補鈣劑量及延長補鈣時間。有關(guān)研究顯示[12],年齡也是術(shù)后低鈣血癥的危險因素,且年齡越小,術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險就越大。在本研究中未得到證實,因此還需要進(jìn)一步的研究,以驗證這些變量對術(shù)后低鈣血癥的影響。

本研究是一項單中心回顧性研究,樣本量較小,結(jié)果可能受到選擇性偏倚,并不能完全排除其他因素的影響,故有一定局限性。尚需要進(jìn)行多中心及大樣本量的研究予以驗證,以更好地了解SHPT患者術(shù)后低鈣血癥的臨床特征。

綜上所述,術(shù)前PTH、ALP是術(shù)后低鈣血癥的獨立危險因素,術(shù)前血鈣水平是術(shù)后低鈣的獨立保護(hù)因素;術(shù)前PTH>2 192 pg/mL、ALP>299.5 U/L的SHPT患者,術(shù)后更容易發(fā)生低鈣血癥。對此類患者,術(shù)后需密切監(jiān)測血鈣水平,并依據(jù)檢測結(jié)果,適當(dāng)調(diào)整補鈣劑量和補鈣時間。