DIP 付費(fèi)骨科住院費(fèi)構(gòu)成和總費(fèi)用研究

王淼，李陽(yáng)，王蓮君

（1.中國(guó)融通醫(yī)療泰安八十八醫(yī)院，山東泰安 271000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院改革與績(jī)效管理辦公室，北京 100000；3.威海里口山醫(yī)院，山東威海 266100）

國(guó)家醫(yī)保局貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，醫(yī)保支付方式改革逐步確立了管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，包括診斷相關(guān)組/診斷干預(yù)包（diagnosis related group/diagnosis intervention packet,DRG/DIP）的支付方式［1］，2021 年11 月19 日印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)［2021］48 號(hào)），要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病和醫(yī)?；鹑采w。全國(guó)DIP 試點(diǎn)城市陸續(xù)啟動(dòng)了按病種分值付費(fèi)（DIP）國(guó)家試點(diǎn)建設(shè)工作。同時(shí)，為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、保障醫(yī)保基金安全、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國(guó)家自2019 年起開始組織實(shí)施高值耗材集中帶量采購(gòu)，第二次、三次采購(gòu)開標(biāo)均為骨科高值耗材，但是2012 年—2020年，我國(guó)骨科醫(yī)院診療人數(shù)呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，2020 年診療人數(shù)為1 702.83 萬(wàn)人，較2019 年增長(zhǎng)2.0%［2］。

本文運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)法分析按病種分值付費(fèi)前后骨科參保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)與總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度，為保障醫(yī)?；鸢踩?、制約醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

導(dǎo)出2019 年—2023 年4 月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科所有住院患者費(fèi)用信息，通過(guò)Excel 表格首先排除骨科類疾病但非骨科出院患者，保證治療方案的統(tǒng)一性。其次排除自費(fèi)患者，最終得到7 773 名骨科參?；颊咦≡嘿M(fèi)用信息數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

依據(jù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的分類，將骨科參保患者住院病案首頁(yè)總費(fèi)用分為6 類：（1）藥品費(fèi)=西藥費(fèi)+中成藥費(fèi)+中草藥費(fèi)+血費(fèi)+白蛋白制品費(fèi)+球蛋白制品費(fèi)+凝血因子類制品費(fèi)+細(xì)胞因子類制品費(fèi)；（2）耗材費(fèi)=檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)；（3）醫(yī)技費(fèi)用=診斷類：病理診斷費(fèi)+實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)+影像學(xué)診斷費(fèi)；（4）管理費(fèi)用=綜合醫(yī)療服務(wù)類：一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)+其他費(fèi)用+其他類：24 種其他費(fèi)；（5）醫(yī)療費(fèi)用=一般治療操作費(fèi)+臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)+治療類：非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)+臨床物理治療費(fèi)+手術(shù)治療費(fèi)+康復(fù)類：康復(fù)費(fèi)+中醫(yī)治療費(fèi)；（6）護(hù)理費(fèi)用=護(hù)理費(fèi)住院費(fèi)。

1.3 灰色關(guān)聯(lián)法

灰色關(guān)聯(lián)分析法通過(guò)研究數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性大小及關(guān)聯(lián)度進(jìn)行度量數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)程度，從而輔助決策的一種定量研究方法。醫(yī)療費(fèi)用多呈現(xiàn)出灰色特性，可用灰色關(guān)聯(lián)分析住院費(fèi)用變化的影響因素。通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析探討各項(xiàng)目次均費(fèi)用與住院次均費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)程度，了解次均住院費(fèi)用的主要影響因素。計(jì)算步驟為：（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列［3］，以骨科參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用為參考數(shù)列X0，其他各類費(fèi)用為比較數(shù)列Xi（K），K=1-4，代表2019 年—2022 年4個(gè)年份。i=1-6，代表6 類費(fèi)用；（2）計(jì)算差序數(shù)列△i(K)并找出絕對(duì)差值（△max 和△min）［4，5］；（3）計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)ξi(k)，本文分辨系數(shù)采用P=0.5；（4）計(jì)算關(guān)聯(lián)度（γi）并列出關(guān)聯(lián)序列，關(guān)聯(lián)度表示對(duì)比項(xiàng)與參考項(xiàng)之間相似關(guān)聯(lián)程度。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

7 773 例住院患者中，男3 674 例，占47.3%，女4 099 例，占52.7%；年齡平均（53.7±28.6）歲。其中，2019 年1 444 例，2020 年1 505 例，2021 年2016 例，2022 年2 808 例。2019 年—2022 年平均住院費(fèi)用為（24 509.5±23 190.7）元。

2.2 住院次均費(fèi)用及結(jié)構(gòu)

2019 年—2022 年骨科參?；颊咦≡捍尉M(fèi)用呈先升后降趨勢(shì)，總體增幅44.1%；2020 年漲幅比例最大，為22.9%；2022 年降幅9.1%，見表1。住院次均費(fèi)用各項(xiàng)目構(gòu)成見表2，可見骨科患者耗材費(fèi)和藥品費(fèi)占比最高，兩項(xiàng)合計(jì)可達(dá)60%以上，是住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分。分析各項(xiàng)目費(fèi)用構(gòu)成比變化，耗材費(fèi)構(gòu)成比變化較大，由2019 年的40.9%變化至2022 年的48.0%；藥品費(fèi)構(gòu)成比由2019 年的27.2%變化至2022 年的22.3%；醫(yī)技費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、管理費(fèi)和護(hù)理費(fèi)4 年間總體變化較小。

表1 2019—2022 年某醫(yī)院骨科參保患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成Table 1 Composition of per capita hospitalization expenses of insured orthopedic patients in a hospital from 2019 to 2022

表2 2019—2022 年某醫(yī)院骨科參?；颊呷司≡嘿M(fèi)用構(gòu)成比Table 2 The per capita inpatient cost composition of insured orthopedic patients in a hospital from 2019 to 2022

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析

針對(duì)6 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)，包括醫(yī)技費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、管理費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，以及6 項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度分析，并且以次均費(fèi)用作為“參考值”（母序列），研究6 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)（醫(yī)技費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、管理費(fèi)、護(hù)理費(fèi))與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度，并基于關(guān)聯(lián)度提供分析參考，使用灰色關(guān)聯(lián)度分析時(shí)［6，7］，分辨系數(shù)取0.5，結(jié)合關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算公式計(jì)算出關(guān)聯(lián)系數(shù)值［8，9］，結(jié)果見表3。

表3 DIP 醫(yī)保付費(fèi)前后某醫(yī)院骨科參保患者住院各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)Table 3 Correlation coefficient of hospitalization expenses of orthopedic patients in a hospital before and after DIP insurance payment

2.4 關(guān)聯(lián)度計(jì)算與排序

關(guān)聯(lián)度表示各評(píng)價(jià)項(xiàng)與“參考值”之間的相似關(guān)聯(lián)程度，其是由關(guān)聯(lián)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算平均值得出，見表4，在2019 年—2022 年骨科患者次均費(fèi)用關(guān)聯(lián)度中，醫(yī)保支付前醫(yī)療費(fèi)的關(guān)聯(lián)度排在第一，其次為管理費(fèi)；DIP 醫(yī)保支付后耗材費(fèi)的關(guān)聯(lián)度排在第一，其次為醫(yī)療費(fèi)，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)在醫(yī)保付費(fèi)后下降。由此可知，DIP 醫(yī)保付費(fèi)后耗材費(fèi)用是骨科參保患者住院費(fèi)用各構(gòu)成中對(duì)住院費(fèi)用影響最大的費(fèi)用類別。

表4 DIP 醫(yī)保付費(fèi)前后骨科參?；颊咦≡焊黜?xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)度排名Table 4 Ranking of the correlation degree of hospitalization expenses of orthopedic patients before and after DIP insurance payment

3 討 論

醫(yī)保支付方式改革后骨科住院次均費(fèi)用升高：研究發(fā)現(xiàn)，2021 年—2022 年DIP 醫(yī)保付費(fèi)前的骨科參保患者住院次均費(fèi)用相較于2019 年—2020 年呈上升趨勢(shì)，DIP 醫(yī)保支付方式改革以來(lái)，骨科參?；颊叽尉M(fèi)用與耗材占比增加明顯，說(shuō)明醫(yī)院骨科在應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革階段實(shí)施效果不太理想，改革行動(dòng)較為被動(dòng)，提示骨科應(yīng)順應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)和新要求，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理，充分發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的杠桿作用。

骨科醫(yī)用耗材需作為骨科重點(diǎn)管控方向：灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，醫(yī)保支付改革后材料費(fèi)用關(guān)聯(lián)順序排在第一位，對(duì)骨科參?；颊咦≡捍尉M(fèi)用的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他費(fèi)用，分析原因主要是骨科患者多采用手術(shù)治療，使用植入性高值耗材等治療方式，耗材費(fèi)用占比仍較大。實(shí)行DIP 醫(yī)保付費(fèi)后，骨科醫(yī)用耗材成為手術(shù)中最大的成本，部分手術(shù)的耗材費(fèi)用甚至超過(guò)了DIP 醫(yī)保支付費(fèi)用，給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)了巨大的壓力［10］。醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院提出了更高的精細(xì)化管理要求，隨著國(guó)家推行公立醫(yī)院改革的深入，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控，特別是醫(yī)保費(fèi)用的管控提升到了一個(gè)新的高度，醫(yī)院需加強(qiáng)耗材成本管理，將高值耗材管理作為骨科主要管控方向，通過(guò)合理控制耗材費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)院自主成本控制管理，提高資源效率和綜合效益。

骨科藥品費(fèi)用得到有效控制：通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)分析可知，藥品費(fèi)用與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度從醫(yī)保付費(fèi)前第4，下降到醫(yī)保付費(fèi)后的第6，說(shuō)明骨科藥品費(fèi)用得到了有效控制。隨著新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院改革的逐步深入，“藥品零差價(jià)”政策的全面鋪開，醫(yī)保政策的日漸縮緊，藥品費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)用耗材對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響日漸突出，其費(fèi)用也逐漸成為公眾和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門關(guān)注的重點(diǎn)，其管理也越來(lái)越成為醫(yī)院改革的一個(gè)新的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)院可通過(guò)重點(diǎn)藥品使用監(jiān)測(cè)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等一系列管控措施，建立藥品綜合管理模式，來(lái)進(jìn)一步合理控制住院患者例均藥品費(fèi)用及藥品占比。

骨科護(hù)理人員價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)：盡管護(hù)理費(fèi)占比及關(guān)聯(lián)系數(shù)在提高，但僅存在小幅度提升，占比仍較低，并未合理體現(xiàn)護(hù)理人員價(jià)值。醫(yī)院可建立合理的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度，對(duì)充分體現(xiàn)護(hù)理人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目進(jìn)行合理調(diào)整，優(yōu)化住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也要避免藥品費(fèi)占比一刀切的情況，否則容易產(chǎn)生“此消彼長(zhǎng)”的現(xiàn)象，在控制藥品、檢查等費(fèi)用的同時(shí)，進(jìn)一步提高治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)，提升醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)程度，提高醫(yī)務(wù)人員診療積極性。

重視并逐步探索推進(jìn)DIP 支付方式改革：在醫(yī)保支付改革的背景下，不管是DRG 還是DIP，其最終目的都是為了更好地緩解患者看病貴的問(wèn)題，通過(guò)保障醫(yī)?；鸢踩?，開展相應(yīng)的工作，該院可以通過(guò)事前測(cè)算、事中監(jiān)測(cè)、事后分析來(lái)構(gòu)建DIP 全流程管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和科室實(shí)施DIP 的全面運(yùn)營(yíng)分析，滿足醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、費(fèi)用管理、病組管理、績(jī)效考核等的決策分析要求，同時(shí)醫(yī)院要積極與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行及時(shí)的溝通與交流，并對(duì)醫(yī)院存在的醫(yī)保支付問(wèn)題進(jìn)行解決，有效提高醫(yī)院的管理水平，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理方式改革，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保支付改革的順利進(jìn)行。