骨質(zhì)疏松性椎體骨折不同復(fù)位程度椎體成形比較△

馬航展，賀少杰，謝一心，朱耀林，李偉寬，古浩坤，孔暢

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 511400）

隨著我國老年化加劇，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）發(fā)病率越來越高。椎體成形手術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）可迅速緩解疼痛，但骨折椎體復(fù)位較困難，常殘留后凸畸形［1～4］。筆者團(tuán)隊(duì)在前期的研究中，自主研發(fā)一種新型胸腰椎壓縮性骨折可調(diào)式體外復(fù)位器（國家實(shí)用新型專利：2016203645900），并通過該復(fù)位器治療OVCF，骨折椎體可獲得不同程度的復(fù)張，后凸角度得到改善。但該復(fù)位器復(fù)位高度的不同對(duì)OVCF 患者療效是否存在影響尚未清楚。該研究通過前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照，進(jìn)一步評(píng)估不同復(fù)位高度對(duì)OVCF 療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲，骨密度（bone mineral density,BMD）：T≤-2.5；（2）影像顯示骨折椎體為單一節(jié)段新鮮骨折，骨折節(jié)段為T9～L3（圖1a）；（3）無明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀；（4）椎體后緣無破裂；（5）患者知情并同意接受此臨床研究。

圖1 患者，男，76 歲，骨質(zhì)疏松性L1壓縮性骨折行復(fù)位器聯(lián)合PVP 治療。1a: 治療前L1椎體前緣高度為12.9 mm，Cobb 角18.1°；1b: 患者使用復(fù)位器進(jìn)行骨折椎體復(fù)位；1c: L1骨折復(fù)位后行PVP 治療；1d: 治療后L1椎體前緣高度為24.0 mm，Cobb角9.2°。Figure 1.A 76-year-old male underwent fracture reduction by a reductor followed by PVP for L1 osteoporotic vertebral compression fracture.1a:Lateral X ray before the treatment showed the anterior height of L1 vertebra of 12.9 mm and the Cobb angle of 18.1°.1b:The patient had the fracture reduced by using the reductor in the supine position.1c:Following the reduction in the supine position,the L1 fracture was treated by PVP.1d:Lateral X ray after the treatment revealed the anterior height of L1 vertebra of 24.0 mm and the Cobb angle of 9.2°.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮骨折合并Kümmell ??；（2）腫瘤、結(jié)核、感染等所致的病理性骨折；（3）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或不能耐受體位或手術(shù)者；（4）不穩(wěn)定脊柱骨折，伴有脊髓和神經(jīng)損傷者；（5）椎體極重度壓縮或者畸形致穿刺通道無法建立者；（6）骨水泥過敏者。

1.2 一般資料

2020 年1 月—2021 年12 月收治住院的86 例OVCF 的患者，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3 組，分別在復(fù)位器下的三種高度復(fù)位，其中，低復(fù)位組30 例，中復(fù)位組29 例，高復(fù)位組27 例。術(shù)前一般資料見表1，三組年齡、性別、BMI、骨折部位、骨密度等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019008）,所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較Table 1 Comparison of general informationamong the three groups of patients

1.3 治療方法

患者取仰臥位，將骨折復(fù)位器放置于腰背部骨折椎體部位，搖動(dòng)復(fù)位器手搖把，根據(jù)分組和患者耐受情況，緩慢將復(fù)位器升至預(yù)期高度，低復(fù)位組7～9 cm，中復(fù)位組10～12 cm，高復(fù)位組13～15 cm，維持10～15 min（圖1b）。將復(fù)位器降至最低位置，采用滾軸法將患者改為俯臥位。在局麻下行PVP 手術(shù)治療，均為單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺，透視輔助下將穿刺針沿椎弓根進(jìn)入骨折椎體內(nèi)，透視證實(shí)穿刺針位置良好，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)椎體后1/3 交界處時(shí)，調(diào)配骨水泥至牙膏狀態(tài)期，取出穿刺針芯，利用骨水泥推桿調(diào)整合適深度向椎體內(nèi)緩慢推注骨水泥1～5 ml（圖1c）。使用的椎體成形器械為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：國械注準(zhǔn)20153100284。骨水泥為意大利Tecres S.P.A 公司生產(chǎn)，注冊(cè)號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第3652518 號(hào)。術(shù)后24 h 內(nèi)佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后第1 d 復(fù)查X 線片（圖1d），視患者恢復(fù)情況，予適時(shí)辦理出院。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括復(fù)位器復(fù)位維持時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI） 評(píng)估臨床療效。行影像檢查，測量骨折椎體前緣高度和局部后凸Cobb 角，觀察再發(fā)骨折情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Krushal-WallisH檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組患者圍手術(shù)期資料見表2，低復(fù)位組手術(shù)中透視次數(shù)較其他兩組明顯減少（P＜0.05）。低復(fù)位組骨水泥注入量較其他兩組顯著減少（P＜0.05），但中復(fù)位組與高復(fù)位組兩組間骨水泥注入量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者均有骨水泥滲漏發(fā)生，低復(fù)位組有4 例（13.3%），1 例沿椎旁靜脈叢滲漏，3例椎間盤滲漏；中復(fù)位組有4 例（13.7%），2 例椎體前緣裂隙滲漏，2 例椎間盤滲漏；高復(fù)位組有5 例（18.5%），1 例從穿刺通道滲漏，1 例椎體前緣裂隙滲漏，3 例椎間盤滲漏；三組間骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有受試對(duì)象均未見因骨水泥滲漏引起的癥狀及早期并發(fā)癥。三組患者在骨折復(fù)位器復(fù)位持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data among the three groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪12 個(gè)月以上，隨訪資料見表3，隨時(shí)間推移，三組患者術(shù)后VAS 和ODI 評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)前至術(shù)后6 月，三組間VAS 評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，三組間ODI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，末次隨訪時(shí)中復(fù)位組和高復(fù)位組VAS 評(píng)分顯著低于低復(fù)位組（P＜0.05）。

表3 三組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up documents of the three groups(±s)

表3 三組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up documents of the three groups(±s)

指標(biāo)腰痛VAS 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值ODI 評(píng)分(%)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值低復(fù)位組（n=30）中復(fù)位組（n=29）高復(fù)位組（n=27）P 值0.946 0.988 0.699 0.020 7.6±1.0 3.0±1.0 1.4±1.0 1.4±0.9＜0.001 7.6±0.9 2.9±1.2 1.3±0.9 0.9±0.7＜0.001 7.7±0.9 2.9±1.1 1.2±1.0 0.9±0.8＜0.001 0.231 0.324 0.909 0.345 64.8±14.1 33.9±7.9 17.3±6.8 17.0±7.7＜0.001 71.6±15.0 37.3±10.3 17.4±7.4 15.0±5.4＜0.001 68.2±16.1 36.7±10.1 16.6±7.8 14.8±5.0＜0.001

2.3 影像評(píng)估

三組患者影像評(píng)估資料見表4，術(shù)后隨訪過程中，低復(fù)位組2 例遠(yuǎn)處新發(fā)骨折；中復(fù)位組1 例鄰近節(jié)段，2 例遠(yuǎn)處新發(fā)骨折；高復(fù)位組3 例鄰近節(jié)段，2 例遠(yuǎn)處新發(fā)骨折，1 例原骨折椎體再骨折；高復(fù)位組術(shù)后新發(fā)或再發(fā)骨折發(fā)生率高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 三組患者影像資料與比較Table 4 Comparison of imaging data of the three groups

與術(shù)前相比，術(shù)后三組患者椎體前緣高度和局部后凸角均顯著改善（P＜0.05）；隨術(shù)后時(shí)間推移，三組患者椎體前緣高度和局部后凸角的矯正均有丟失，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前三組間椎體前緣高度和局部后凸角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、6、12 個(gè)月中復(fù)位組及高復(fù)位組骨折椎體前緣高度和局部后凸Cobb 角均顯著優(yōu)于低復(fù)位組（P＜0.05）；高復(fù)位組與中復(fù)位組間椎體前緣高度及局部Cobb 角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折骨折以楔狀壓縮改變最為常見，該類骨折常導(dǎo)致患者疼痛和脊柱后凸畸形［3，4］，嚴(yán)重的脊柱后凸畸形會(huì)導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)或矢狀位失衡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)帶來重大負(fù)擔(dān)［5］，為了使該類患者盡量恢復(fù)正常脊柱生理曲度，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常采用墊高復(fù)位法，該方法雖能有效改善后凸畸形，但復(fù)位后需長期臥床，不僅容易出現(xiàn)肺炎、泌尿系結(jié)石、壓瘡等并發(fā)癥，還會(huì)增加骨質(zhì)疏松，或者再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)［6，7］。該類骨折若行內(nèi)固定手術(shù)治療，雖能有效矯正后凸畸形，但常因?yàn)楣琴|(zhì)疏松而容易導(dǎo)致術(shù)后螺釘?shù)葍?nèi)固定松動(dòng)、斷裂［8］。故尋求既能有效改善脊柱后凸畸形，又可提高療效、減少并發(fā)癥的治療方法很有必要。

近年來，大量研究證實(shí)了PVP 手術(shù)能有效迅速緩解OVCF 患者疼痛，有效率可達(dá)70%～90%，并可減少長期臥床等并發(fā)癥［9，10］。該研究中，所有患者均采用骨折復(fù)位器復(fù)位后，聯(lián)合PVP 手術(shù)治療，術(shù)后VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，止痛療效滿意。但是，單純采用PVP 手術(shù)治療，骨折椎體的復(fù)位效果通常欠佳，術(shù)后可殘留脊柱后凸畸形引起脊柱矢狀位的失衡，從而導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留疼痛等不適，一定程度上影響術(shù)后生活質(zhì)量［4］。該研究末次隨訪時(shí)，中復(fù)位組及高復(fù)位組VAS 評(píng)分明顯低于低復(fù)位組，考慮低復(fù)位組患者經(jīng)治療后，骨折椎體局部Cobb 角度改善稍欠佳，殘留后凸畸形較為明顯，從而導(dǎo)致殘留疼痛等不適。除此之外，曾有研究發(fā)現(xiàn)過度脊柱后凸本身可能是老年人預(yù)期壽命縮短的危險(xiǎn)因素，脊柱后凸畸形與生存的關(guān)系密切相關(guān)，并且該種關(guān)聯(lián)性可隨著后凸畸形的增大而增強(qiáng)［11］。Kado 等［12］對(duì)610 例67～93 歲的白人女性進(jìn)行長達(dá)10 余年的隨訪，發(fā)現(xiàn)后凸畸形是增加老年女性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，為了盡量改善脊柱后凸畸形，采用體外復(fù)位聯(lián)合PVP 治療OVCF 能夠有效緩解疼痛，更好地恢復(fù)椎體前緣高度，糾正后凸畸形，恢復(fù)生活功能［4，13，14］。該研究隨訪中，患者術(shù)后ODI 評(píng)分明顯降低，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。相對(duì)于低復(fù)位組而言，中、高復(fù)位兩組骨折椎體復(fù)位高度及Cobb 角度改善程度更佳，但復(fù)位高度超過10～12 cm 之后，隨著復(fù)位高度的增加，其后凸畸形改善程度變化不明顯，反而增加患者復(fù)位時(shí)局部疼痛等不適，該研究中高復(fù)位組中有3 例患者因耐受不了復(fù)位時(shí)疼痛退出研究。

據(jù)報(bào)道，OVCF 術(shù)后再發(fā)新鮮骨折的發(fā)生率約8%～52%［15］。其影響因素大致可以分為兩類：（1）患者自身因素，例如高齡、骨質(zhì)疏松癥等; （2）椎體成形術(shù)后致局部生物力學(xué)改變的因素，例如穿刺方式、骨水泥分布彌散、滲漏等［16～18］。該研究中，三組患者均有發(fā)生再發(fā)新鮮骨折，考慮與上述因素有關(guān)，而且隨著復(fù)位高度的增加，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。高復(fù)位組再發(fā)骨折的發(fā)生率較其他兩組升高，考慮與患者本身骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、過高的復(fù)位導(dǎo)致骨折椎體及其周圍椎體和軟組織的“反弓”壓力過大有關(guān)，從而增加局部再發(fā)骨折發(fā)生率。在PVP 手術(shù)中，骨水泥滲漏的發(fā)生是常見并發(fā)癥之一［19］，既往研究表明椎體周圍骨皮質(zhì)碎裂和椎體終板碎裂分別會(huì)增加骨水泥椎旁和椎間盤滲漏率［20］。高復(fù)位組中骨水泥滲漏病例較其他兩組稍多，考慮與骨折椎體骨折線部位有關(guān)，還可能與過度“反弓”復(fù)位后，增加骨折椎體骨折線的裂隙寬度及軟組織的撕裂有一定關(guān)系。楊曾靜［21］曾對(duì)不同高度下復(fù)位治療胸腰段壓縮性骨折的有限元分析，發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位10 cm 為最佳高度。高度過低時(shí)復(fù)位不理想，過高時(shí)椎體處于過伸狀態(tài)，容易導(dǎo)致骨折椎體前縱韌帶損傷、椎間盤損傷、再發(fā)骨折等，與本研究結(jié)論相一致。但由于該研究入選病例數(shù)量有限，在今后的研究中，可增加病例樣本量進(jìn)一步去驗(yàn)證。

綜上所述,采用骨折復(fù)位器不同復(fù)位高度聯(lián)合PVP 治療OVCF 均能有效緩解患者疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。10 cm 以上的復(fù)位高度能夠更好地恢復(fù)骨折椎體前緣高度及糾正Cobb 角后凸畸形，但隨著復(fù)位高度的上升，再發(fā)新鮮骨折的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。