單節(jié)段與短節(jié)段固定治療輕度胸腰椎骨折比較

潘俊，季一鳴，田一星，梅昕，孫佳佳，吳宸，劉凌，何文野

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重的胸腰椎骨折治療遵循椎體堅(jiān)強(qiáng)固定融合、神經(jīng)充分減壓等原則已達(dá)成普遍共識［1］。但更多的病例是存在一定程度的椎體壓縮或粉碎，無神經(jīng)癥狀或輕微壓迫癥狀的“輕度”胸腰椎骨折，其治療仍存在一定爭議，包括保守治療、開放手術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)等多種方式。創(chuàng)傷小、固定可靠、早期活動、盡快恢復(fù)功能為此類骨折治療的目標(biāo)［2］。單節(jié)段固定具有固定節(jié)段少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但也存在生物力學(xué)強(qiáng)度較弱的缺陷，不適用于嚴(yán)重粉碎胸腰椎骨折的治療［3］，對于其適應(yīng)證范圍尚有爭議，筆者認(rèn)為單節(jié)度固定的特點(diǎn)恰好適用于損傷程度輕微的胸腰椎骨折病例。因此，本研究通過前瞻性地比較單節(jié)段固定和傳統(tǒng)短節(jié)段固定治療載荷分享評分3～4分無合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的療效，為此類骨折的手術(shù)治療提供新的思路和術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T10～L3節(jié)段內(nèi)的單節(jié)段骨折，根據(jù)X 線及CT 檢查載荷分享評分（load sharing classification） 為3～4 分；（2） MRI 示后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex）完整；（3）神經(jīng)功能分級（ASIA）為E 級；（4）年齡18～60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或術(shù)前骨密度T＜-2.5。

1.2 一般資料

前瞻性比較2019 年1 月—2021 年7 月收治的62例輕度胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共入選研究對象62 例。采用隨機(jī)數(shù)分組法，其中32 例采用單節(jié)段固定，30 例采用短節(jié)段固定。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、傷因、骨折節(jié)段、BMI、損傷至手術(shù)時(shí)間、載荷分享評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究術(shù)前告知患者征得同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會研究通過。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，俯臥于可透視手術(shù)臺上，輕度過伸以利于壓縮的椎體體位復(fù)位。術(shù)前透視定位傷椎及上下椎體并觀察初步復(fù)位的效果。

單節(jié)段組：取后路正中入路，根據(jù)傷椎骨折壓縮的部位決定暴露上位或者下位椎體。如骨折壓縮部位位于上終板，暴露傷椎及上位椎體；如壓縮部位位于下終板，暴露傷椎及傷椎下位椎體。分別置入定向椎弓根螺釘4 枚，C 形臂X 線機(jī)透視位置滿意后置入預(yù)彎的連接棒，通過器械縱向撐開以恢復(fù)傷椎高度，最后擰緊尾帽以鎖定釘棒結(jié)構(gòu)。傷口內(nèi)留置負(fù)壓引流管后逐層縫合手術(shù)切口。

短節(jié)段組：以傷椎為中心顯露傷椎的上、下節(jié)段，分別置入定向椎弓根螺釘4 枚，對傷椎行撐開復(fù)位后擰緊尾帽鎖定釘棒結(jié)構(gòu)。余下操作步驟同單節(jié)段組。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，囑患者自主滾筒式翻身，腰背部無明顯疼痛感即下床行走，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動，術(shù)后1 年待骨折愈合后取出內(nèi)固定裝置。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地時(shí)間、住院時(shí)間。采用完全負(fù)重活動時(shí)間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量傷椎前緣相對高度（anterior vertebral height,AVH）、傷椎后緣相對高度（posterior vertebral height,PVH）和局部后凸畸形角（Cobb 角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)根損傷或硬膜撕裂。單節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量均顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），術(shù)后下地行走時(shí)間顯著早于短節(jié)段組（P＜0.05），兩組術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級、住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。短節(jié)段固定組術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染1 例，經(jīng)換藥后治愈。

表2 兩組患者圍手術(shù)資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者至少隨訪12 月以上，平均隨訪時(shí)間（16.3±4.5）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3。單節(jié)段組完全負(fù)重活動時(shí)間顯著早于短節(jié)段組（P＜0.05）；隨時(shí)間推移，兩組疼痛VAS 評分、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周時(shí)單節(jié)段組VAS 評分顯著優(yōu)于于短節(jié)段組（P＜0.05），末次隨訪時(shí)，單節(jié)段組ODI 評分顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）；其余時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS、ODI、JOA 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動時(shí)間(d)疼痛VAS 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值ODI 評分(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值JOA 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值單節(jié)段組（n=32）28.5±11.2短節(jié)段組（n=30）40.1±24.4 0.023 0.315＜0.001 0.134 5.2±2.2 2.4±1.5 0.8±0.6＜0.001 4.7±2.8 3.9±1.8 1.1±0.8＜0.001 45.2±5.6 20.4±8.3 10.9±2.4＜0.001 45.7±4.2 24.5±9.6 13.5±3.9＜0.001 0.377 0.077 0.003 0.319 0.391 0.241 18.8±6.7 23.2±4.1 27.1±3.7＜0.001 17.5±8.3 23.0±4.9 25.9±5.4＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像學(xué)資料見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后1 周及末次隨訪時(shí)，兩組AVH、PVH、Cobb 角均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述影像指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，單節(jié)段組AVH 顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），PVH 及Cobb 角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪，單節(jié)段組AVH、Cobb 角顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），PVH兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例至末次隨訪時(shí)均達(dá)到臨床愈合，均未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、釘棒松動斷裂現(xiàn)象。

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups

指標(biāo)單節(jié)段組（n=32）短節(jié)段組（n=30）P 值A(chǔ)VH(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值PVH(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值后凸Cobb 角(°)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值68.3±18.3 98.4±12.2 95.1±9.4＜0.001 70.5±19.5 91.7±10.2 87.1±10.6＜0.001 0.362 0.025 0.002 0.341 0.346 0.382 93.6±9.0 98.7±5.5 97.5±6.1＜0.001 92.4±7.4 97.9±6.5 97.1±5.5＜0.001 17.9±10.3 1.0±7.3 2.3±5.8＜0.001 14.6±12.3 2.5±6.3 5.9±7.4＜0.001 0.204 0.284 0.040

典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，48 歲，高處墜落致背部疼痛，術(shù)前載荷分享評分3 分，神經(jīng)功能正常，行單節(jié)段固定。1a: 術(shù)前矢狀位CT顯示L2 壓縮性骨折，上終板輕度壓縮粉碎改變；1b: 術(shù)前MRI 示椎體內(nèi)高信號改變，后方韌帶復(fù)合體無損傷表現(xiàn)；1c,1d:末次隨訪時(shí)正側(cè)位X 線片示傷椎及上位椎體內(nèi)釘棒在位椎體高度復(fù)位滿意，愈合良好。Figure 1.A 48-year-old female got back pain caused by a fall from a height with preoperative load sharing score of 3,and normal nerve function,and received mono-segment fixation.1a: Preoperative sagittal CT showed slight L2 compression fracture involving the upper endplate.1b:Preoperative MR showed high signal changes in the vertebra without injury to the posterior ligament complex.1c,1d:Anteroposterior and lateral radiographs at the last follow-up showed screw-rod of the injured vertebra in proper position,satisfactory reduction of vertebral height and good fracture healing.

圖2 患者，男，52 歲，車禍致背部疼痛，術(shù)前載荷分享評分3 分，神經(jīng)功能正常，行短節(jié)段固定。2a: 術(shù)前矢狀位CT 顯示T12壓縮性骨折，上終板輕度壓縮粉碎改變；2b: MRI 示椎體內(nèi)高信號改變，后方韌帶復(fù)合體無損傷表現(xiàn)；2c,2d: 末次隨訪時(shí)正側(cè)位X 線片示傷椎上下位椎體內(nèi)釘棒在位，椎體高度復(fù)位良好，骨折已愈合。Figure 2.A 52 years-old male was surfed from back pain caused by car accident,with preoperative load sharing score of 3,normal nerve function,and received short-segment fixation.2a:Preoperative CT sagittal view showed slight T12 compression fractures involving the upper endplate.2b:MR Showed high signal changes in the vertebra,without posterior ligament complex injury.2c,2d:At the last followup,the anteroposterior and lateral radiographs showed the screw-rod in proper place,vertebral height reduced well and the fracture healed.

3 討 論

目前對于輕度胸腰椎骨折尚無明確的定義與歸類，但此類病例確實(shí)大量存在于臨床工作中。借助載荷分享評分系統(tǒng)，有學(xué)者提出了輕度胸腰椎骨折的概念，將載荷分享評分在3～4 分的病例歸類于“輕度”［2］。載荷分享評分基于椎體壓縮程度、粉碎程度、后凸程度3 個(gè)維度評估胸腰椎骨折，是目前最能體現(xiàn)胸腰椎骨折穩(wěn)定性的分型，并且對其有直觀的量化體現(xiàn)。而最新的胸腰椎脊柱脊髓損傷程度評分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）通過引入MRI 檢測提出了骨折椎體后方韌帶復(fù)合體損傷的概念，認(rèn)為后方韌帶復(fù)合體的完整與否對椎體穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用［4，5］。因此，本研究認(rèn)為載荷分享評分3～4 分并且后方韌帶復(fù)合體完整的病例穩(wěn)定性較好，這類病例可歸于“輕度”。對于這類輕度病例的治療也存在一定的爭議。在任何外科干預(yù)之前首先仍應(yīng)考慮保守治療，但胸腰椎骨折保守治療需要至少1 個(gè)月左右的臥床期，并且會存留一定的后凸畸形，甚至遠(yuǎn)期后凸畸形加重致脊髓神經(jīng)受損。手術(shù)治療具有恢復(fù)后凸畸形、即刻固定、縮短臥床時(shí)間，快速康復(fù)等優(yōu)勢［6］。

單節(jié)段固定是對傳統(tǒng)短節(jié)段固定的大膽改良，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)切口小、固定節(jié)段少、操作相對簡單，手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量相應(yīng)減少［7～10］，這與本研究中的結(jié)果相符合。也正因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢，所以本組研究觀察到單節(jié)段組下床行走、完全負(fù)重時(shí)間上明顯早于短節(jié)段組。術(shù)后1 周的VAS 評分以及末次隨訪ODI評分也明顯優(yōu)于短節(jié)段組。對于單節(jié)段固定普遍的擔(dān)憂主要是其固定的強(qiáng)度，傷椎內(nèi)的螺釘是否能通過正常的骨性結(jié)構(gòu)是保證整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的關(guān)鍵［8，11～13］。而載荷分享評分3～4 分的病例，其椎體壓縮粉碎的程度有限，椎體內(nèi)有充足的空間用于置釘。此外，后方韌帶復(fù)合體的完整也保證了后柱的穩(wěn)定性［14］。因此，結(jié)合這兩種骨折分類系統(tǒng)篩選病例，采用單節(jié)段固定可以提供有效的穩(wěn)定性。從隨訪結(jié)果來看，本組所有病例均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂的現(xiàn)象。單節(jié)段固定同樣保留了傷椎置釘撐開復(fù)位時(shí)的優(yōu)勢［15～19］，由于兩組螺釘之間距離更短，器械復(fù)位時(shí)縱向撐開的力量更大，并且復(fù)位的力量更直接作用于骨折椎體，減少了一個(gè)相鄰椎間隙的無效撐開，這可能是術(shù)后及末次隨訪椎體高度及Cobb 角的維持均優(yōu)于短節(jié)段固定組的原因。

單節(jié)段固定是一項(xiàng)優(yōu)缺點(diǎn)鮮明的技術(shù)［20～24］，其應(yīng)用具有一定的局限性［25］，本研究旨在嘗試尋找歸類總結(jié)這一技術(shù)的最優(yōu)適宜病例，使其能揚(yáng)長避短，發(fā)揮最大的臨床效能。在術(shù)前規(guī)劃時(shí)，筆者認(rèn)為詳細(xì)的CT、MR 檢查對病例的分類至關(guān)重要。對骨折壓縮部位的細(xì)心觀察不但決定了另一組螺釘固定于上位還是下位椎體，也提示了傷椎螺釘置入的部位和方向，盡可能避開骨折部位并靠近完好的終板可取得充足的穩(wěn)定性和把持力，這對于初期應(yīng)用單節(jié)段固定的醫(yī)師亦十分關(guān)鍵。此外，術(shù)中選用椎弓根螺釘應(yīng)達(dá)到螺釘通道長度的80% 以上，也是保證可靠固定強(qiáng)度的關(guān)鍵。

綜上所述，本研究認(rèn)為：對于載荷分享評分3～4分并且后方韌帶復(fù)合體完整的胸腰椎骨折病例，采用單節(jié)段固定可取得充足的穩(wěn)定性及優(yōu)良的治療效果，相較于傳統(tǒng)短節(jié)段固定，具有手術(shù)切口小、固定節(jié)段少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血少等優(yōu)勢。