兩種術(shù)式固定鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折比較△

俞云飛，胡鋼，嚴(yán)松鶴，吳毛

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214000）

合并喙鎖韌帶損傷的鎖骨遠(yuǎn)端骨折多為不穩(wěn)定骨折，此類骨折常見于直接暴力或前臂間接暴力傳導(dǎo)所致［1］。目前臨床上多使用Neer 分型來指導(dǎo)制定治療方案［2］，其中Neer IIb 型由于喙鎖韌帶斷裂導(dǎo)致骨折極不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致肩部不對(duì)稱、畸形愈合、骨不連和永久性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，而非手術(shù)治療的骨不連發(fā)生率更是高達(dá)22%～50%。因此，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折，臨床上常見手術(shù)方式包括張力帶固定、鉤鋼板固定、解剖鎖定鋼板固定、喙鎖韌帶重建等，至今尚無一種公認(rèn)的內(nèi)固定方式的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1，3，4］。相較于鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)，目前臨床上多采用的解剖鎖定鋼板更符合鎖骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)及生物力學(xué)，一定程度上避免鉤鋼板內(nèi)固定引起的肩峰下溶解、肩峰撞擊、應(yīng)力性骨折等情況，但術(shù)后肩部疼痛、遠(yuǎn)端鎖定螺釘失效、二次手術(shù)取內(nèi)固定等仍困擾著骨科醫(yī)師。近年來，隨著Tight-rope、Endobutton 等喙鎖韌帶重建技術(shù)被應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端骨折并獲得良好的臨床療效［5］，創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)勢(shì)使得該技術(shù)備受關(guān)注，但使用該技術(shù)需借助關(guān)節(jié)鏡、導(dǎo)航器等輔助設(shè)備，且學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、操作繁瑣，非剛性固定導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也限制其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［6］。本課題組借助長(zhǎng)期使用Tight-rope 技術(shù)重建喙鎖韌帶的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該技術(shù)進(jìn)行改良并聯(lián)合Nice 結(jié)加強(qiáng)固定，用于治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折，現(xiàn)回顧性分析本科治療的27 例患者的臨床資料，與采用解剖鎖定鋼板治療的鎖骨遠(yuǎn)端骨折31 例患者進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥16 歲；（2）符合鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖1a）；（3）既往無患肩畸形、外傷史及手術(shù)史，受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常；（4）經(jīng)手術(shù)治療；（5）患者完整隨訪≥12 個(gè)月。

圖1 患者，女，60 歲，左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折。1a: 術(shù)前患肩CT 重建；1b: 術(shù)中直視下見鎖骨遠(yuǎn)端骨折；1c: 術(shù)中器械復(fù)位骨折并使用克氏針臨時(shí)固定；1d: 使用Nice 結(jié)預(yù)捆綁固定骨折處；1e: 使用Tight-rope 技術(shù)彈性固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并再次收緊Nice 結(jié)加強(qiáng)固定；1f: 術(shù)后復(fù)查X 線片示骨折端及骨隧道愈合良好；1g,1h: 末次隨訪患者肩上舉及外展活動(dòng)情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）合并同側(cè)神經(jīng)、血管疾病；（3）合并同側(cè)喙突骨折、肩胛盂骨折、肩袖損傷者；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)治療。

1.2 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2020 年12 月本科收治的鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折患者的臨床資料，共58 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，27 例采用Tight-rope 聯(lián)合Nice 結(jié)固定（袢板組），另外31 例采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定（鋼板組）。兩組一般資料見表1。兩組年齡、性別、BMI、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、側(cè)別、受傷原因等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得無錫市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

袢板組：自鎖骨遠(yuǎn)端處行2～4 cm 切口，直視下復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并使用1 枚克氏針臨時(shí)固定（1b,1c）。選擇5#Ethibond 不可吸收線對(duì)骨折處使用Nice 結(jié)捆扎固定（圖1d）。距鎖骨遠(yuǎn)端約2.0～3.0 cm處緊貼鎖骨上骨面向喙突方向置入導(dǎo)針定位，正位X線片上使導(dǎo)針處于喙突卵圓形投影中央稍偏外側(cè)，喙突側(cè)位上使導(dǎo)針處于喙突根部或基底部［7］。明確導(dǎo)針位置無誤后分別使用直徑4.5 mm 空心鉆鉆孔建立鎖骨骨道和直徑3.7 mm 空心鉆鉆孔建立喙突骨道。用推桿置入喙突處Tight-rope 微型鈦板并翻轉(zhuǎn)鎖定于喙突下方，再放置鎖骨端Tight-rope 微型鈦板并上下牽拉收緊線環(huán)復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端垂直方向移位后打4 個(gè)單結(jié)鎖定袢繩，拔除臨時(shí)克氏針后再次收緊骨折處預(yù)先捆扎的Nice 結(jié)至無水平方向移位后再打2 個(gè)單結(jié)鎖緊加強(qiáng)固定（圖1e），C 形臂X 線機(jī)檢查復(fù)位固定效果滿意后沖洗傷口后縫合切口。術(shù)后影像復(fù)查見肩鎖及骨折復(fù)位良好（圖1f）。

鋼板組：自鎖骨外1/3 至肩峰處弧形切開，分離并暴露骨折斷端，清除骨折斷端淤血及嵌頓軟組織，直視下器械復(fù)位骨折后克氏針臨時(shí)固定，選擇適當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定，影像檢查確認(rèn)復(fù)位固定滿意，沖洗，縫合切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley 評(píng)分，肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量喙鎖距離（coracoclavicular distance,CCD）；評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位，良為移位＜2 mm，差為移位≥2 mm；觀察骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用MannwhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

58 例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，袢板組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）；兩組切口愈合等級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3、7 d 及術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分均較術(shù)前顯著減少（P＜0.05），術(shù)前兩組間VAS 評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3、7 d 及術(shù)后3 個(gè)月袢板組的VAS 評(píng)分顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。袢板組的主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

58 例患者均獲超過24 個(gè)月隨訪。兩組患者隨訪結(jié)果見表3，袢板組患者完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者Constant-Murley 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)的外展上舉、前屈上舉及內(nèi)外旋活動(dòng)度均顯著增加（P＜0.05）（圖1g,1h）。術(shù)前，兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月袢板組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于高鋼板組（P＜0.05），末次隨訪時(shí)，袢板組Constant-Murley 評(píng)分顯著優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中，兩組患者均無翻修手術(shù)。

表3 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(周)Constant-Murley 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值外展上舉ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值前屈上舉ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值內(nèi)外旋ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月末次隨訪P 值袢板組（n=27）19.0±1.5鋼板組（n=31）21.3±2.5＜0.001 0.237 0.044 0.013 39.6±5.7 80.7±4.4 91.4±4.9＜0.001 41.4±5.8 78.3±4.5 88.6±4.6＜0.001 51.7±12.2 121.9±9.0 164.1±4.6＜0.001 54.8±10.5 112.7±8.4 162.9±7.0＜0.001 0.292＜0.001 0.464 0.515＜0.001 0.212 64.8±10.6 128.5±6.8 169.1±6.8＜0.001 66.6±10.3 119.4±8.0 171.1±5.6＜0.001 81.7±9.1 115.9±5.5 132.2±6.4＜0.001 84.8±10.5 112.1±5.7 133.9±6.9＜0.001 0.228 0.013 0.353

2.3 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見表4，術(shù)后袢板組骨折復(fù)位顯著優(yōu)于優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后喙鎖距離均顯著減?。≒＜0.05），術(shù)前兩組間喙鎖距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，袢板組喙鎖距離顯著小于鋼板組（P＜0.05）。兩組患者骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果與比較

3 討 論

鎖骨遠(yuǎn)端是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，鎖骨遠(yuǎn)端骨折不僅涉及骨性結(jié)構(gòu)的破壞，往往還合并喙鎖韌帶損傷，后者作為維持肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端動(dòng)靜態(tài)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)［8］。Neer IIb 型骨折包含遠(yuǎn)端骨折及錐狀韌帶損傷，單純的復(fù)位骨折、重建骨性連接是無法完整恢復(fù)該處生物力學(xué)穩(wěn)定的，而重建并恢復(fù)喙鎖韌帶穩(wěn)定性是避免骨不連、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［9，10］。目前臨床上的固定方式主要包括鉤鋼板固定、解剖鎖定鋼板固定等，但存在肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)并發(fā)癥［11，12］。遠(yuǎn)端鎖定鋼板因其獨(dú)特的遠(yuǎn)端小排釘設(shè)計(jì)可以對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折端進(jìn)行有效固定，保留肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但針對(duì)遠(yuǎn)端粉碎性骨折、殘留骨質(zhì)較少、骨質(zhì)疏松的老年患者，由于無法置入足夠數(shù)量螺釘或僅用單層皮質(zhì)固定無法獲得牢固的剛性固定，且存在遠(yuǎn)端螺釘拔出、肩鎖關(guān)節(jié)脫位等風(fēng)險(xiǎn)［13～16］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，Endobutton技術(shù)、Tight-Rope 技術(shù)等喙鎖韌帶微創(chuàng)重建技術(shù)可以幫助其獲得彈性固定效果，其中Tight-rope 技術(shù)原位解剖重建喙鎖韌帶因其創(chuàng)傷小、力學(xué)穩(wěn)定、重建強(qiáng)度牢靠、無需二次取出等優(yōu)點(diǎn)使其備受“寵愛”，避免鋼板相關(guān)并發(fā)癥、無需二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)［17，18］。但該技術(shù)對(duì)骨折處微動(dòng)無法進(jìn)行有效控制，從而造成“雨刮器效應(yīng)”導(dǎo)致骨不連、復(fù)位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生［19，20］。國(guó)外也有學(xué)者通過對(duì)比分析使用鎖定鋼板的基礎(chǔ)上，使用Tight-Rope 技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板可以獲得良好臨床療效［21］，但本就狹小的鎖骨遠(yuǎn)端無法同時(shí)支撐鎖定鋼板遠(yuǎn)端部及微型紐扣鋼板，往往將紐扣鋼板放置在鎖定鋼板之上，會(huì)影響周圍軟組織的局部愈合［22］，且該類手術(shù)方式繁瑣的操作流程及關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)要求阻礙其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

能否在進(jìn)行喙鎖韌帶重建的同時(shí)，通過加強(qiáng)固定技術(shù)對(duì)Neer IIb 型骨折移位進(jìn)行有效控制，保留微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)、減少進(jìn)一步骨折及軟組織破壞。本團(tuán)隊(duì)前期嘗試Tight-rope 技術(shù)聯(lián)合克氏針或張力帶聯(lián)合固定骨折斷端，雖然可以減少復(fù)位丟失、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率，但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在克氏針退針、體外針道感染、張力帶失效等情況，與既往部分研究結(jié)果相似［23，24］，而克氏針可能造成的胸腔臟器損傷也是限制進(jìn)一步深入改進(jìn)該類手術(shù)方式的主要原因。為此，通過前期對(duì)喙鎖韌帶重建技術(shù)的改良經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究［7］，結(jié)合Neer IIb 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)，對(duì)Tight-rope 技術(shù)進(jìn)行改良并采用Nice 結(jié)聯(lián)合固定治療該類型骨折，具體經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)如下：（1）Tight-rope技術(shù)在進(jìn)行彈性固定的同時(shí)，通過高強(qiáng)度不可吸收線進(jìn)行Nice 捆扎加強(qiáng)固定，減少骨折處水平方向微移動(dòng)；（2）改良后的Tight-rope 技術(shù)僅需C 形臂X 線機(jī)及克氏針，即可建立較為滿意的喙鎖骨性通道，便于操作與學(xué)習(xí)；（3）不同于經(jīng)典Tight-rope 微創(chuàng)技術(shù)或傳統(tǒng)鎖定鋼板切開技術(shù)，有限切開骨折處直視下進(jìn)行骨折處清理與復(fù)位，避免單純閉合復(fù)位下存在的軟組織嵌頓等情況發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（4）Nice結(jié)作為一種自動(dòng)鎖定滑動(dòng)結(jié)，被廣泛應(yīng)用于骨折復(fù)位、韌帶修復(fù)、張力縫合等外科治療［25］，本研究選擇5#Ethibond 不可吸收線進(jìn)行Nice 結(jié)捆扎固定，便于術(shù)中對(duì)骨折微動(dòng)的反復(fù)調(diào)整；（5）與單純鎖定鋼板技術(shù)或聯(lián)合紐扣鋼板技術(shù)相比，本技術(shù)對(duì)骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)及骨膜破壞較少，可以更好地恢復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端局部的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)，避免鎖定鋼板后期鋼板拔出、復(fù)位失效、傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。操作注意事項(xiàng)與思考：（1）骨折復(fù)位操作中值得注意的是先復(fù)位的情況下進(jìn)行Nice 結(jié)預(yù)捆綁，而非直接使用Nice結(jié)捆綁復(fù)位，且在重建喙鎖韌帶后一定要再次收緊Nice 結(jié)進(jìn)行加固，避免骨折端松動(dòng)；（2）術(shù)中透視與直視下觀察骨折復(fù)位滿意后才可鎖定紐扣鋼板及Nice 結(jié)，避免后期袢圈與線結(jié)松動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)位丟失與骨折移位；（3）Nice 結(jié)捆綁加固并非適用于所有骨折線類型，尤其是無法進(jìn)行捆扎固定的不規(guī)則骨折線，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前結(jié)合CT 重建進(jìn)行篩選，避免術(shù)中無法滿意復(fù)位固定的情況出現(xiàn)；（4）該技術(shù)并不適用于合并有喙突骨折的患者。本研究的局限性：本研究為單中心研究，納入病例有限，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期考慮聯(lián)合多中心進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，本研究介紹的兩種手術(shù)方式均可以有效治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer IIb 型骨折，且改良Tight-rope技術(shù)聯(lián)合Nice 結(jié)固定技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷少、無需二次取出內(nèi)固定，可以更好地改善術(shù)后早期疼痛及肩關(guān)節(jié)功能，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。