LC與ERCP聯(lián)合用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的臨床價值

陳智明,劉學武

1.陜西省延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院普外科,陜西延安 717400;2.陜西省渭南市合陽縣中醫(yī)醫(yī)院外一科,陜西渭南 715399

膽囊結(jié)石屬于臨床常見的消化系統(tǒng)疾病,主要分為膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石,隨著人們生活方式改變,近年來膽囊結(jié)石發(fā)病率持續(xù)上升,隨著體內(nèi)膽囊結(jié)石自然生長或排出,約10%的患者存在繼發(fā)肝外膽管結(jié)石的風險,結(jié)石在流入膽管及移動過程中不斷刺激膽管,使其痙攣甚至堵塞,進而增加感染風險[1-2]。目前,切除膽囊并進行取石是臨床治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的主要方式,但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,恢復緩慢且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險較高[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(LC)因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點逐漸受到臨床重視[4]。肝外膽管結(jié)石生長部位較為特殊,手術(shù)時難以進入,導致視野盲區(qū)較大,若僅在腹腔鏡下操作難以將此類結(jié)石完全清除,因此,需在LC的基礎(chǔ)上進一步尋找有效的清石手段[5]。NOEL等[6]研究指出,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)可有效治療膽總管結(jié)石,降低炎癥反應(yīng),且安全性較高。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上探討LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石對血管緊張素水平及并發(fā)癥的影響,為臨床治療提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2022年2月延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院收治的80例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組各40例。觀察組男18例,女22例;年齡36～75歲,平均(55.64±5.75)歲;病程3個月至5年,平均(2.13±0.75)年;結(jié)石最大徑0.3～1.5 cm,平均(1.12±0.20)cm;結(jié)石數(shù)量2～13枚,平均(6.74±1.49)枚;臨床癥狀:腹部壓痛31例,發(fā)熱22例,黃疸19例,惡心嘔吐23例。對照組男16例,女24例;年齡35～78歲,平均(56.17±6.12)歲;病程4個月至6年,平均(3.13±1.75)年;結(jié)石最大徑0.4～1.9 cm,平均(1.18±0.21)cm;結(jié)石數(shù)量2～15枚,平均(6.19±1.72)枚;臨床癥狀:腹部壓痛29例,發(fā)熱15例,黃疸21例,惡心嘔吐19例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)均經(jīng)超聲、CT等影像學檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石,且符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南2011版》[7]診斷標準;(2)結(jié)石最大徑<2 cm;(3)首次接受結(jié)石手術(shù)治療;(4)年齡≥18歲。排除標準:(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石多次復發(fā)或惡性腫瘤的患者;(2)認知功能、精神障礙的患者;(3)既往有腹部手術(shù)史的患者;(4)凝血功能異常的患者;(5)合并嚴重心腦血管、肺部疾病的患者;(6)妊娠或哺乳期女性?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生行氣管插管全身麻醉后開始手術(shù),對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,患者均經(jīng)膽管造影檢查明確病灶部位、結(jié)石大小及數(shù)量,于腹部做切口逐層分離腹腔,切除膽囊,隨后沿膽總管前壁做縱向切口,使用取石鉗逐一取出肝外膽管結(jié)石,再次進行膽道造影檢查,確認視野范圍內(nèi)無結(jié)石殘留后常規(guī)縫合切口,同時放置膽總管引流管,術(shù)后3～4周進行膽道造影檢查,若膽管通暢則可拔除引流管。觀察組采用LC聯(lián)合ERCP治療,常規(guī)全身麻醉后置入十二指腸鏡造影,在C臂機透視下明確膽囊、肝外膽總管結(jié)石位置、數(shù)量等,導絲引導下12點方向做1.5 cm切口行乳頭括約肌切開術(shù)切開乳頭,取石網(wǎng)籃或氣囊取出最大徑<1.5 cm的結(jié)石,若結(jié)石最大徑≥1.5 cm需先使用碎石網(wǎng)籃碎石后再取出,進行膽道造影檢查,確認視野范圍內(nèi)無結(jié)石殘留后縫合切口,留置鼻膽管引流管,3～5 d后患者血清淀粉酶恢復至正常水平后可拔管。術(shù)后5 d若無發(fā)熱、腹痛等不良事件發(fā)生,再次行氣管插管全身麻醉,呈頭高腳底體位,于下腹部做切口建立CO2氣腹,采用四孔法置入腹腔鏡,沿劍突下3 cm附近植入10 mm套管針,離斷膽囊管及膽動脈后切除膽囊,常規(guī)縫合切口。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物進行抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組手術(shù)成功率及1年復發(fā)率,術(shù)后采用超聲、CT等影像學檢查評估結(jié)石清除情況,無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石≤2 mm則判定為手術(shù)成功[8],隨訪1年記錄復發(fā)情況。(2)比較兩組手術(shù)指標,包括手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間及住院時間。(3)比較兩組手術(shù)前后炎癥因子水平,術(shù)前與術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、白細胞介素(IL)-6水平,試劑盒購自北京力波生物科技有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(4)比較兩組手術(shù)前后血管緊張素(Ang)水平,采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,取上清液檢測AngⅠ、AngⅡ,檢測時間、方法及試劑盒來源同上。(5)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、膽漏、腹腔內(nèi)出血、胰腺炎、膽管狹窄等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)成功率及1年復發(fā)率比較 兩組手術(shù)成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組1年復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)成功率及1年復發(fā)率比較[n(%)]

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間及住院時間均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組手術(shù)前炎癥因子水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組手術(shù)后炎癥因子水平均高于手術(shù)前,但觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.4兩組手術(shù)前后Ang水平比較 兩組手術(shù)前Ang水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組手術(shù)后Ang水平均高于手術(shù)前,但觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后Ang水平比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.646,P=0.010)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

在不良飲食及生活習慣、遺傳、環(huán)境等因素的影響下,膽固醇與膽汁分泌平衡被破壞,膽汁無法將膽固醇完全溶解,導致多余的膽固醇析出,形成固體顆粒聚集于膽囊處,進而鈣化生成結(jié)石[9]。大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無明顯表現(xiàn),但有少部分患者的結(jié)石流入膽管,刺激膽道痙攣收縮引發(fā)膽絞痛、高熱、黃疸等一系列臨床癥狀,又因膽總管解剖學復雜、血供豐富,相對于單一膽囊結(jié)石而言,膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床治療難度更大[10]。以往常用開腹手術(shù)切除膽囊,切開膽總管取石并放置引流管進行取石治療,其療效受到廣泛肯定,但術(shù)后長期留置引流管會增加術(shù)后并發(fā)癥風險[11]。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡等醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)方式逐漸多樣化,在保障治療效果、確保安全的前提下如何制訂微創(chuàng)手術(shù)方案成為臨床關(guān)注的熱點[12]。

本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組1年復發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外,觀察組手術(shù)相關(guān)指標均明顯少于對照組,提示LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效明顯,更有利于術(shù)后恢復,降低復發(fā)風險。分析原因是LC與ERCP均為微創(chuàng)術(shù)式,相對開腹手術(shù)切口更小,出血量更少,術(shù)后明顯減少了引流管留置時間,更有利于患者恢復。同時,聯(lián)合手術(shù)通過內(nèi)鏡明確膽管結(jié)石位置,無需切開膽管,在一定程度上有助于縮短手術(shù)時間,保障膽道完整性[13]。

TNT-α、IL-6、CRP等均為主要促炎因子,亦是反映機體炎癥反應(yīng)的重要指標,結(jié)石造成的疼痛及手術(shù)等外界刺激均造成促炎因子水平升高,但微創(chuàng)手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷較小,相對于開腹手術(shù)更有利于抑制促炎因子活性,減輕炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)后促炎因子水平均升高,但觀察組上升幅度較小,提示LC聯(lián)合ERCP造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小,炎癥反應(yīng)較輕,與SARAH等[15]研究結(jié)果一致。有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛將激活腎素-Ang(RAS)系統(tǒng),引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng),造成免疫功能下降[16]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)后AngⅠ、AngⅡ水平均升高,但觀察組均低于對照組,提示LC聯(lián)合ERCP對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)更小,與李建鋒等[17]研究結(jié)果相互印證?？紤]原因為以下兩點:(1)LC聯(lián)合ERCP是在腹腔鏡及內(nèi)鏡輔助下進行膽囊切除及清除結(jié)石,可明確掌握膽管內(nèi)部的結(jié)石情況,提高清除結(jié)石的效率;(2)LC聯(lián)合ERCP避免切開膽管,降低對膽管及其相關(guān)組織造成的損傷,有助于降低應(yīng)激反應(yīng),減輕RAS系統(tǒng)活化程度[18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石更安全、可靠。LC聯(lián)合ERCP通過鼻膽管引流代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)中的T膽管引流,可明顯降低感染風險,緩解腹部膽管、胰腺組織的內(nèi)部壓力,降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性[19]。

綜上所述,LC聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石療效明顯,可明顯縮短手術(shù)時間,降低出血量,更有利于術(shù)后恢復,并且可明顯減輕炎癥反應(yīng),抑制Ang活性,安全性更高,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處,納入樣本量較小,結(jié)果可能存在一定偏倚,后續(xù)應(yīng)擴大樣本量,進一步深入研究微創(chuàng)手術(shù)對膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者遠期預后的影響。