中藥聯(lián)合腹針治療脂肪性肝病臨床研究*

劉皓月 張永平 周衛(wèi)東

代謝相關(guān)脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease, MAFLD),曾用名非酒精性脂肪性肝病,是一種代謝紊亂性疾病,屬于中醫(yī)“脅痛、肝癖”等范疇,證型多見痰濕內(nèi)阻。MAFLD全球患病率高達(dá)25%,是慢性肝病和肝癌日益增加的主要原因,還促進(jìn)2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病等全身各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病,嚴(yán)重危害人類健康并對社會造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),至今西醫(yī)尚無藥物獲批用于治療該病,且由于早期癥狀輕,MAFLD并未引起人們的重視,治療現(xiàn)狀亦不理想,故積極控制MAFLD迫在眉睫[1]。筆者醫(yī)院采用薄氏腹針聯(lián)合中藥口服治療肥胖型代謝相關(guān)脂肪性肝病的痰濕內(nèi)阻型,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年1月—2022年11月在新余市人民醫(yī)院就診的60例痰濕內(nèi)阻型肥胖型代謝相關(guān)脂肪性肝病患者,試驗通過新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查(批號:RMYY20210623002),且均由受試對象或其親屬簽署知情同意書。通過隨機(jī)單盲分為中藥組、腹針組和聯(lián)合組。其中中藥組20例,男性16例,女性4例;年齡21～65歲,平均(42.7±10.62)歲。腹針組20例,男性16例,女4例;年齡21～65歲,平均(43.95±12.33)歲;期間治療過程中脫落1例。聯(lián)合組20例,男性11例,女9例;年齡25～62歲,平均(43.95±10.35)歲;期間治療過程中脫落1例。3組患者的性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)肥胖型代謝相關(guān)脂肪性肝病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年10月制定的《代謝相關(guān)脂肪性肝病新定義的國際專家共識簡介》[1]： 體重指數(shù)(BMI)≥23 kg/m2;肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝的診斷,和(或)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)增高[1]。影像學(xué)診斷規(guī)定具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝:①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”),回聲強(qiáng)于腎臟;②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。其中,輕度脂肪肝:肝臟部位密集光點,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)清晰,近場回聲有所增強(qiáng),遠(yuǎn)場回聲有所減弱,減弱程度約為 1/3;中度脂肪肝:可見肝臟部位細(xì)密光點,肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊,近場回聲增強(qiáng),遠(yuǎn)場回聲減弱程度達(dá)1/2;重度脂肪肝:肝臟部位可見細(xì)密光點,內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊,難以辨認(rèn),近場回聲明顯增強(qiáng),遠(yuǎn)長回聲減弱程度達(dá)3/4。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低,肝/脾CT比值<1.0。其中,肝/脾CT比值<1.0但>0.7者為輕度,≤0.7但>0.5者為中度,≤0.5者為重度脂肪肝[2]。代謝綜合征診斷符合以下5項條件中3項者診斷為代謝綜合征:①肥胖癥:腰圍>90 cm(男性),>80 cm(女性),和(或)BMI>25 kg/m2;②三酰甘油(TG)增高:血清TG≥1.7 mmol/L,或已診斷為高TG血癥;③高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低:HDL-C<1.03 mmol/L(男性),<1.29 mmol/L (女性);④血壓增高:動脈血壓≥130/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或已診斷為高血壓病;⑤空腹血糖(FBG)增高:FBG≥6.1 mmol/L或已診斷為2型糖尿病[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)痰濕內(nèi)阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)擬定:主癥:①體態(tài)肥胖;②右脅不適或脹悶;③周身困重;④大便黏滯不爽。次癥:①脘腹脹滿;②倦怠無力;③食欲不振;④頭暈惡心。舌脈象:舌質(zhì)淡,舌苔白膩,脈沉滑。證型確定:具備主癥2項和次癥1或2項,參考舌脈象,則可診斷為痰濕內(nèi)阻證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③依從性較好;④患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①飲酒折合乙醇量男性>140 g/周,女性>70 g/周;②合并病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏;⑤合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;⑥合并有嚴(yán)重心腦血管疾病,腎功能損害(血肌酐超過正常值上限),造血系統(tǒng)疾病等;⑦精神病及因其他原因不能配合治療。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重違反納入或排除標(biāo)準(zhǔn),本應(yīng)隨機(jī)化者;②受試者隨機(jī)化后未接受治療者;③受試者隨機(jī)化后即脫落、失訪,未采集到數(shù)據(jù)者。

1.2.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)生某些合并疾病或特殊生理變化,影響研究進(jìn)展;②未按規(guī)定完成治療(治療依從性<80%)及隨診,致使臨床資料不全,或隨意中途換藥、加用本方案以外的其他藥物;③患者中途要求退出及失訪。

1.3 治療方法中藥組:采用一方制藥的中藥顆粒劑配制,方選降脂化痰湯,組方如下:法半夏9 g,陳皮12 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,萊菔子15 g,山楂15 g,葛根15 g,山藥30 g,白術(shù)10 g,決明子10 g,丹參10 g,炙甘草6 g,每日1劑,沖服,分2次服。

腹針組:取主穴:中脘、下脘、滑肉門(雙)、外陵(雙)、大橫(雙);配穴:調(diào)肝點(雙)、天樞(雙)、水分、水道(雙)。患者仰臥位,將各穴常規(guī)消毒后,選用 0.20 mm×40 mm一次性針灸針,針尖斜刺向肚臍中心腹壁,其中中脘、下脘、調(diào)肝點深刺,其余穴位中刺,得氣后,施以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,患者有酸麻脹感為度。2 d針刺治療1次,每次留針30 min。

聯(lián)合組:中藥組與腹針組治療的聯(lián)合應(yīng)用。3組療程均為60 d。治療期間囑患者每日熱量攝入需減少2092～4184 KJ (500～l000千卡);攝入低糖低脂平衡膳食,減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量;中等量有氧運動,每周4次以上,累計鍛煉時間至少150 min。

1.4 觀察指標(biāo)①主要癥狀變化:中醫(yī)痰濕內(nèi)阻型癥狀評分,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],主癥按輕重程度分別計2、4、6分,次癥按輕重程度分別計1、2、3分;注:癥狀分級:0級:無自覺癥狀;輕度:癥狀輕微,不影響日常生活;中度:癥狀中等,部分影響日常生活;重度:癥狀重,影響日常生活,不能堅持正常工作;②肝功能和血脂指標(biāo):分別于治療前及治療后測定,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);③B超或CT檢測分別于治療前及治療后檢查,明確MAFLD的輕中重度;④治療前后NFS評分的變化[5]。

1.5 安全性指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、暈針等不良事件。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)評定標(biāo)準(zhǔn):①臨床痊愈:治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少≥90%,肝功能及血脂恢復(fù)正常,B超顯示脂肪肝聲像圖消失。②顯效:治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少70%～89%,肝功能及血脂指標(biāo)較治療前下降≥70%,B超顯示脂肪肝程度較治療前下降1個等級或以上(重度→中度→輕度)。③有效:治療后中醫(yī)癥狀積分較治療前減少30%～69%,肝功能及血脂指標(biāo)較治療前下降≥50%,B超顯示脂肪肝程度較治療前下降1個等級。④無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。注:計算公式(尼莫地平法)為:治療前后積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%,總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效比較中藥組總有效率70.00%,腹針組總有效率73.68%,聯(lián)合組總有效率89.47%,3組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.317,P<0.05)。對總有效率進(jìn)行兩兩比較,其中,聯(lián)合組與中藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-2.238,P<0.05),聯(lián)合組與腹針組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,(χ2=-2.070,P<0.05)。見表1。

表1 3組患者療效比較 (例,%)

2.2 3組患者中醫(yī)癥狀積分比較治療前,3組癥狀積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.139,P>0.05);各組組內(nèi)治療前后對比,3組治療后癥狀積分均有改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療后,3組癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.695,P>0.05),但3組積分減少率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.768,P<0.01),其中,聯(lián)合組與中藥組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),聯(lián)合組與腹針組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (例,

2.3 3組患者肝功能及血脂比較治療前,3組ALT、AST、GGT、TC、TG、LDL-C比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組組內(nèi)治療前后指標(biāo)對比,中藥組中ALT、GGT、TC、TG、LDL-C指標(biāo)均較前有明顯改善(P<0.05),腹針組TC、LDL-C指標(biāo)較治療前有明顯改善(P<0.05),聯(lián)合組ALT、AST、GGT、TC、LDL-C指標(biāo)較治療前均有明顯改善(P<0.05);治療后,3組AST、GGT指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)兩兩比較,其中聯(lián)合組AST改善優(yōu)于中藥組、腹針組(P<0.05),聯(lián)合組GGT改善均優(yōu)于腹針組(P<0.05),余生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者肝功能及血脂指標(biāo)比較 (例,

2.4 3組患者脂肪肝影像學(xué)分度比較各組治療前脂肪肝影像學(xué)分度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組組內(nèi)治療前后對比,治療后脂肪肝分度均較治療前明顯改善(P<0.01);各組治療后脂肪肝影像學(xué)分度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但其中聯(lián)合組與腹針組兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者脂肪肝分度比較 (例,%)

2.5 3組患者BMI比較各組治療前BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各組組內(nèi)治療前后對比,治療后BMI均較治療前明顯改善(P<0.01);3組治療后BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但其中聯(lián)合組與中藥組BMI值兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者BMI比較

2.6 3組患者NFS比較3組治療前后NFS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且均無患者達(dá)到肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)。見表6。

表6 3組患者NFS評分比較 (分,

2.7 3組患者安全性指標(biāo)比較治療過程中及治療后所有患者均無不良事件的發(fā)生。

3 討論

MAFLD在中醫(yī)學(xué)屬于“脅痛、肝癖”等范疇, 其病機(jī)主要為飲食不節(jié)、情志不暢,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、脾失健運、水濕內(nèi)停,進(jìn)而形成痰濕內(nèi)阻[6]。在綜合了多名老專家經(jīng)驗后自擬降脂化痰湯,方中以二陳湯為主方燥濕化痰,決明子、生山楂、丹參、澤瀉、萊菔子清肝健脾消滯、活血化痰祛脂,加用葛根、山藥、白術(shù)健脾化燥濕、化痰消脂,共奏疏肝運脾、化痰祛瘀消脂之效。而腹針選穴中脘、下脘、滑肉門、外陵、大橫、調(diào)肝點、天樞、水分、水道,共奏消脂散結(jié)、行氣化痰之功。

通過本次臨床研究可發(fā)現(xiàn),中藥、腹針及聯(lián)合治療痰濕內(nèi)阻型MAFLD均有較好療效,在改善肝功能、血脂、脂肪肝影像學(xué)分度、BMI方面都有明顯改善,但聯(lián)合組療效比單純中藥組、腹針組效果更佳,尤其是在中醫(yī)癥狀積分方面聯(lián)合組比中藥組、腹針組更有優(yōu)勢。而中藥組在改善肝功能指標(biāo)方面療效明顯,但總體來說,聯(lián)合組在AST、GGT的改善較另外2組還是更有優(yōu)勢。但在NFS方面,因3組NFS評分均未達(dá)到肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn),故差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)查閱多項脂肪肝相關(guān)研究表明,中藥、針灸對于脂肪肝患者的中醫(yī)癥狀、肝功能、血脂、BMI、肝臟影像學(xué)都有明顯改善[6-9],但多為中藥或針灸的單獨研究,但關(guān)于薄氏腹針聯(lián)合中藥治療脂肪肝的研究目前尚無,而薄氏腹針作為一種新型針法,具有安全、無痛、高效、快捷、適應(yīng)證廣等優(yōu)點,更易標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[10],患者也更易于接受、利于推廣。故腹針療法聯(lián)合中藥口服治療MAFLD,具有協(xié)同改善痰濕體質(zhì),逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪化及代謝紊亂之效,且選用多組對照,經(jīng)過臨床驗證,能更客觀公正地驗證其有效性,對MAFLD的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均能起到一個良好的影響,安全性高,不良反應(yīng)少,收效頗佳,值得臨床進(jìn)一步研究及推廣。