經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療高齡患者顯著性門脈高壓的現(xiàn)狀

何陽 袁敏

我國作為乙型肝炎大國,肝病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人民生命健康都造成了巨大的負(fù)擔(dān)。隨著肝硬化病程的不斷進(jìn)展,肝硬化從代償期跨入失代償期,門脈高壓并發(fā)癥(如食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等)逐漸成為突出的問題[1]。自從1989年第一例臨床TIPS成功報(bào)道后,經(jīng)過30多年的發(fā)展,TIPS作為一種微創(chuàng)介入治療方式,憑借其卓越的療效,為肝硬化失代償期患者,尤其是內(nèi)科保守效果欠佳的食管胃底靜脈曲張破裂出血及復(fù)發(fā)性、難治性腹水的患者提供了較好的門脈高壓解決方法[2]。該術(shù)式主要是在肝靜脈和門靜脈之間構(gòu)建分流道,以達(dá)到降低門靜脈壓力的目的,因其確切的療效,已成為指南公認(rèn)的控制門脈高壓的有效辦法[3],但TIPS手術(shù)仍存在相關(guān)并發(fā)癥,其中最主要的是肝性腦病[4]。隨著目前人口老齡化趨勢的加重,高齡肝硬化患者數(shù)量也在不斷增多[5],但TIPS運(yùn)用于老年患者的經(jīng)驗(yàn)尚不足,目前筆者所檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)有限。本文就高齡的界值、高齡的風(fēng)險(xiǎn)、TIPS手術(shù)應(yīng)用高齡患者的可行性及有效性、高齡患者TIPS手術(shù)的安全性這四個(gè)方面進(jìn)行綜述。

一、高齡的界值

對(duì)于失代償期肝硬化的患者而言,TIPS和肝移植是兩種從根本角度上解決門脈高壓的方法,65歲是普遍公認(rèn)肝移植前需要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估的年齡閾值[6],這也是目前大部分TIPS相關(guān)研究中所采用的納入標(biāo)準(zhǔn),所以大部分研究中年齡大于65歲的患者群體被排除在TIPS手術(shù)之外,就算研究中有納入,也是占TIPS人群的極少一部分。近年來,一些學(xué)者以65歲為界值進(jìn)行了TIPS術(shù)后結(jié)局的探索,也有一些學(xué)者以70歲為界值,旨在探索TIPS的年齡上限。筆者也期待TIPS手術(shù)的年齡限制可以得到進(jìn)一步地拓展。和中青年患者不一樣的是,高齡患者基本上失去了肝移植的機(jī)會(huì),TIPS是解決顯著性門脈高壓并發(fā)癥的唯一方法,年齡上限的拓展能為更多的高齡患者帶來福音。

二、高齡的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于肝硬化患者而言,不管是藥物或手術(shù)治療,高齡患者所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)往往比中青年患者大,原因在于高齡患者肝臟儲(chǔ)備功能相對(duì)較差,肝臟體積和血供減少,糖脂代謝功能等均有衰退,當(dāng)發(fā)生門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的時(shí)候,危險(xiǎn)較大[7]。肝硬化是引起肺動(dòng)脈高壓的原因之一,且隨著年齡的增大,患者更容易出現(xiàn)肺水腫或者更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),同時(shí)高齡也會(huì)增加肝硬化患者發(fā)生心功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[8]。TIPS手術(shù)對(duì)于患者心功能有一定要求,中重度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后患者發(fā)生心力衰竭的可能性更大。肝性腦病是TIPS術(shù)后最主要的并發(fā)癥,而年齡被證實(shí)是TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。生存率方面,Mona等[10]回顧了418例TIPS手術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)年齡(≥70歲)、脾臟切除術(shù)、MELD評(píng)分及Child-Push評(píng)分是TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。綜上,年齡因素在肝硬化人群中的發(fā)展及預(yù)后中扮演著極為重要的角色。

三、高齡患者TIPS手術(shù)的可行性及有效性

TIPS手術(shù)目前應(yīng)用于中青年患者中的有效性確切,尤其是對(duì)于急性食管胃底靜脈曲張曲張所致的上消化道出血的控制率可達(dá)90%以上[11]。對(duì)于高齡患者中的有效性, Syed等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)14年回顧性研究,對(duì)23例65歲年齡以上行TIPS的患者進(jìn)行分析,其中21例成功實(shí)施了TIPS手術(shù),成功率達(dá)到91%。癥狀緩解方面,13例因難治性胸腹水行TIPS的患者中,12例胸腹水得到有效控制(有效率92%),11例因出血行TIPS手術(shù)的患者中10例出血得到有效控制(有效率90.9%)。國內(nèi)有學(xué)者[13]回顧分析了年齡均大于60歲的88例TIPS手術(shù)患者,手術(shù)成功率為100%,術(shù)后1、2、3年累計(jì)再出血率分別為6. 2%、8. 2%、11. 2%;術(shù)后6個(gè)月腹水緩解率為 81. 5%;術(shù)后 1、2、3 年累計(jì)支架通暢率分別為 93. 3%、 86. 3%、79.1%,累計(jì)生存率分別為82.2%、75.5%、68.3%,和目前指南所報(bào)道的TIPS的手術(shù)成功率相仿,說明高齡不會(huì)增加手術(shù)本身的技術(shù)難度,給高齡患者行TIPS術(shù)在技術(shù)上是完全可行的,而且有效。

四、高齡患者TIPS手術(shù)的安全性

(一)以65歲為界值的研究 相比于可行性和有效性,高齡患者更注重的是TIPS術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn),主要包括手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后的死亡率。Stockhoff等[14]的一項(xiàng)回顧性研究中分析了160例因難治性腹水行TIPS手術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)年齡<65歲組90 d存活率高于年齡≥65歲的患者,但兩組更短的28 d死亡率和更長的1年存活率相仿。并發(fā)癥方面,年齡≥65歲組的患者表現(xiàn)出更長的住院時(shí)間和更多的慢加急性肝衰竭的發(fā)生次數(shù)。Suraweera等[15]的研究中,選取30例年齡≥65歲接受TIPS的患者,根據(jù)MELD評(píng)分、血鈉水平、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,按1:1進(jìn)行配對(duì)30例65歲以下的患者,發(fā)現(xiàn)兩組患者90 d無不良事件生存時(shí)間相仿,但高齡患者有更高的住院率及死亡率的趨勢。Bisht等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,入組了402例患者,對(duì)比了300例年齡≤65歲和102例年齡>65歲患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)兩組在90 d再住院率、肝性腦病、術(shù)后感染、TIPS術(shù)后急性腎損傷、需要再次肝移植、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及死亡率均相似。以上研究提示與更年輕的人群比較,65歲以上人群并沒有表現(xiàn)出明顯降低遠(yuǎn)期生存率,但是術(shù)后有更高的住院率,提示我們要增強(qiáng)對(duì)TIPS術(shù)后患者并發(fā)癥的防范意識(shí),尤其是短期隨訪。

(二)以70歲為界值的研究 Saad等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究中,分析了539例TIPS術(shù)后患者,回歸分析顯示,年齡≥70歲和MELD評(píng)分是影響TIPS術(shù)后早期生存率(90 d生存率)的獨(dú)立影響因素,且隨著年齡增大,達(dá)到70歲之后,生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且超過了MELD評(píng)分的影響。Pan等[18]的回顧性研究中也得出了同樣的結(jié)果,分析了352例行TIPS手術(shù)的患者,探討TIPS術(shù)后預(yù)測生存的因素,發(fā)現(xiàn)年齡大于70歲降低了患者術(shù)后90 d及1年的生存率。但是也有的研究未能體現(xiàn)出明顯增加的死亡風(fēng)險(xiǎn), Adlakha等[19]回顧分析50例50～60歲的患者和50例70歲及以上行TIPS的患者,發(fā)現(xiàn)70歲組30 d因肝性腦病再入院率較對(duì)照組有顯著升高,70歲組死亡率較對(duì)照組在數(shù)值上更高,但差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示我們高齡患者TIPS術(shù)后應(yīng)更密切地關(guān)注肝性腦病的變化,或者更早地啟動(dòng)預(yù)防肝性腦病的治療。Ahmed[20]的一項(xiàng)Meta分析中顯示,對(duì)于65歲以上和65歲以下的患者,兩組在生存率、副反應(yīng)發(fā)生率沒有差異。相較于70歲以下的患者,70歲上的患者的死亡率更高。以上研究提示,70歲以下行TIPS手術(shù)可能是相對(duì)較為安全的,如果到達(dá)了70歲,則需要更加慎重地進(jìn)行患者選擇。當(dāng)然年齡不是唯一決定性的因素,仍需要結(jié)合肝功能等其他指標(biāo)綜合評(píng)估。Vizzutti等[21]的一項(xiàng)多中心前瞻性研究中,建立了一個(gè)預(yù)測高齡患者TIPS術(shù)后生存的預(yù)測模型,對(duì)于肌酐小于2.5 mg/dL及血鈉小大于130 mmol/L的70歲以上的患者,TIPS術(shù)后3年生存率達(dá)到70%,獲得和年輕患者相類似的結(jié)果。反之,死亡率高達(dá)70%。這也提示了,高齡不是絕對(duì)禁忌證,對(duì)患者的合適的選擇才是更影響患者預(yù)后的主要因素。

綜上所述,TIPS在高齡患者中的應(yīng)用目前仍然存在爭議,而且以回顧性研究為主,仍需要高級(jí)別證據(jù)的研究去證實(shí)TIPS手術(shù)運(yùn)用于高齡人群的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。從前述研究來看,TIPS對(duì)于年齡的上限似乎可以提高到70歲,但是具體患者的挑選、預(yù)后的判斷以及手術(shù)是否實(shí)施還是需要根據(jù)個(gè)體化原則。高齡,并不意味著我們就要拒絕行TIPS手術(shù),挑選合適的患者,仍能為患者帶來益處。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。