公立醫(yī)院建立過程導(dǎo)向性工資總額管理模式探討

陳蕾嫣

（作者單位：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院財務(wù)部）

2016 年，全國衛(wèi)生與健康大會首次提出“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）。2017 年，“兩個允許”被明確寫入《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10 號）?！皟蓚€允許”逐步成為合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量的依據(jù)。2021 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號）（以下簡稱《意見》）提出了以“兩個允許”為基礎(chǔ)的改革薪酬分配制度[1]，并將其作為激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動力，再次重申其重要性。工資總額作為“兩個允許”中的重要概念，成為各公立醫(yī)院薪酬發(fā)展的管理重點之一。

一、工資總額的內(nèi)涵與政策轉(zhuǎn)變

（一）工資總額的內(nèi)涵

根據(jù)國家統(tǒng)計局1990 年發(fā)布的第一號令《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），工資總額是以貨幣形式或以實物形式支付給單位內(nèi)部一定時期所有從業(yè)人員的稅前勞動報酬總額，由計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資及特殊情況下支付的工資6 部分組成。公立醫(yī)院工資總額范圍比照《規(guī)定》有所縮小，不包含醫(yī)院內(nèi)部返聘、輔助、臨聘等短期從業(yè)人員報酬，主要由基本工資、績效工資、績效獎金三部分構(gòu)成。

（二）工資總額政策的轉(zhuǎn)變

公立醫(yī)院工資總額政策的轉(zhuǎn)變依次歷經(jīng)2017 年以前的績效獎金（工作量獎勵金與收支結(jié)余獎勵金合計）計提政策，2017年至2019年10月的工資總額暫行管理辦法，2019 年11 月至今的工資總額管理辦法?，F(xiàn)行辦法以“兩個允許”為總原則，提出兼顧不同類別醫(yī)院的差異性，逐步實現(xiàn)同類醫(yī)院工資水平合理的目標(biāo)，列明影響工資總額核定的三大主要因素：醫(yī)療服務(wù)性收入系數(shù)（50%）、院長績效考核系數(shù)（50%）及人員變動金額[2]；同時明確工資總額的調(diào)整機制，強調(diào)工資總額管理的預(yù)算屬性：必須滿足收支平衡要求[3]。工資總額政策的轉(zhuǎn)變完善了工資總額管理的細節(jié)，服務(wù)于公立醫(yī)院實際管理活動。

二、公立醫(yī)院工資總額管理存在的問題

自2017 年公立醫(yī)院進入工資總額管理階段以來，公立醫(yī)院自身工資總額管理存在的問題可概括為以下幾方面。一是工資總額管理關(guān)注結(jié)果，忽視過程性管理，與醫(yī)院預(yù)算管理聯(lián)系不緊密；忽視基礎(chǔ)性部分的總額控制，普遍認為基礎(chǔ)性工資部分按職稱考量。二是工資總額深受國家政策影響，如醫(yī)改政策、醫(yī)保結(jié)算方式、財政投入等的變化直接影響公立醫(yī)院盈余，進而影響其可列支工資總額。三是工資總額核定是薪酬預(yù)算的重要部分，其以收支平衡為核定基礎(chǔ)，易受盈余主導(dǎo)，容易導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性減弱，存在趨利的可能。四是當(dāng)公立醫(yī)院出現(xiàn)負盈余且醫(yī)院可動用累計盈余從指標(biāo)值上無法覆蓋負盈余程度時，醫(yī)院工資總額核定就會陷入逐年下降的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致醫(yī)院人員薪酬福利減少，員工工作積極性下降。

三、公立醫(yī)院建立過程導(dǎo)向性工資總額管理模式的必要性

公立醫(yī)院針對工資總額管理存在的問題，改變現(xiàn)有工資總額管理模式，注重工資總額管理的過程性非常有必要。

第一，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)是一項需要長期堅持、不斷努力、不斷探索的過程，而工資總額管理作為該目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院需要不斷對其進行完善，以保證其有效性，工資總額管理具有過程性，因此需要有過程性的管理模式予以保障。第二，工資總額核定實質(zhì)是醫(yī)院內(nèi)部薪酬預(yù)算編制，涵蓋事前立項論證、事中控制、事后評價，公立醫(yī)院在開展工資總額管理的過程中需要不斷對工資總額核定進行分析和糾偏，以保證其有效性，因此，工資總額管理對過程性管理有較強的需求。第三，由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其受財政撥補政策的影響較大，而財政撥補政策會隨著宏觀環(huán)境的變化而改變，公立醫(yī)院必須在變化中求生存，進行工資總額過程性管理就顯得尤為必要。此外，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動要求公立醫(yī)院在工資總額管理中關(guān)注與其他管理活動的聯(lián)動性管理，如成本管理、盈余管理、績效管理等，工資總額管理與各項相關(guān)管理活動之間的關(guān)聯(lián)性是經(jīng)過長期累積形成的，需要醫(yī)院采取過程性管理模式對其進行剖析，過程性工資總額管理尤為必要。第四，工資總額管理的成效是經(jīng)過日積月累形成的，各種影響工資總額數(shù)值的因素會滲透到醫(yī)院日常工作中，影響醫(yī)院職工的工作積極性與工作效率，進而影響醫(yī)院的盈余與公益性以及指令性指標(biāo)完成程度，對醫(yī)院的績效考核與外界評價也會產(chǎn)生持續(xù)而深遠的影響。這就需要公立醫(yī)院開展工資總額過程性管理，以逐步降低各種因素對醫(yī)院產(chǎn)生的負面影響。

四、過程導(dǎo)向性工資總額管理的實施流程

工資總額管理的過程性需要標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)改進的流程作為保障，以實現(xiàn)規(guī)范控制、準(zhǔn)確核定、有效發(fā)放。工資總額核定是工資總額過程性管理的核心，其本質(zhì)為工資總額預(yù)算管理。過程導(dǎo)向性工資總額管理的具體實施流程如下。

（一）設(shè)定總額管理目標(biāo)

根據(jù)醫(yī)院實際運行情況與工資總額管理辦法要求，在收支平衡的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院年度戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以人力成本增長幅度為限，分別對收入和費用的增減情況進行分析，掌握盈余變動情況，進而設(shè)定工資總額管理目標(biāo)，并將該目標(biāo)設(shè)置為范圍區(qū)間值，以此保證人員薪酬發(fā)放的合理性與有效性。

（二）健全組織架構(gòu)

在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置專門的組織架構(gòu)，實行“專門小組、專人負責(zé)、專項管理”的保障機制，院長為第一責(zé)任人，總會計師為分管領(lǐng)導(dǎo)，財務(wù)部或運營管理部門為職能部門，下設(shè)工資總額管理小組，組內(nèi)安排專人負責(zé)工資總額管理日常工作。

（三）制定工資總額管理制度

圍繞工資總額管理目標(biāo)，由工資總額管理小組參照工資總額管理辦法制定工資總額管理制度，內(nèi)容涵蓋管理主題、組織架構(gòu)、實施手段、管理過程、會計處理、報表披露和考核評價等。通過制度明確工資總額管理全過程，保證工資總額核定的有效性，嚴格把關(guān)核定中的每一道程序，依照核定程序深挖節(jié)點缺陷。

（四）工資總額核定及評價實施過程

第一，預(yù)估某年度工資總額核定數(shù)，并對影響核定總額的因素進行逐層分解和分析。依據(jù)醫(yī)院年度運行情況，計算可列支的工資總額額度，并提交上報上級衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱上級衛(wèi)健委），同時考慮人員變動、醫(yī)療服務(wù)性收入、院長績效考核分核定工資總額。首先，在預(yù)估可列支的工資總額的過程中，運用因素法分析影響當(dāng)年度盈余的主要因素，剔除財政專項補助影響，單純以醫(yī)療盈余，尤其是扣除具有限定用途的專項資金后的醫(yī)療盈余為分析點，判斷各因素對年度盈余的影響程度，并從收入影響、支出影響兩個大維度進一步細分出工作量影響、均次費用影響、成本項目數(shù)量影響、定額成本變化影響（限于實施定額成本管控的醫(yī)院）等構(gòu)成維度分析。其次，分析各因素對預(yù)估可列支總額額度的影響程度，區(qū)分正向影響因素和負向影響因素。正向影響因素是后續(xù)工資總額核定的有利保證，因此對其實施維持或提升策略；針對負向影響因素，找出產(chǎn)生負向影響的原因，挖掘需要改進的節(jié)點作為醫(yī)院在后續(xù)運行過程中的管控重點。

第二，編寫工資總額核定數(shù)申請報告，向上級主管部門提出工資總額核定申請。設(shè)計統(tǒng)一的報告模式，結(jié)合醫(yī)院實際運行情況，列明醫(yī)院可核定工資總額和年度運行困難，酌情考慮額度變化事項，概括為“三個重”：一是重點闡述申請的核定額度；二是列明醫(yī)院年度關(guān)鍵運行困難及其影響；三是分析對年度工資總額核定過程產(chǎn)生重大影響的因素。申請報告經(jīng)總會計師簽字確認后遞交上級衛(wèi)健委，待其審核核定。

第三，檢查確定下發(fā)的工資總額核定數(shù)并加以分析，有疑義者重提申請。首先，醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)健委審核下發(fā)的總額核定文件，確認核定文件的工資總額核定數(shù)。其次，通過比對預(yù)估過程中的兩種核定計算公式，確定年度下發(fā)文件的核定方式。再次，明確采用孰低原則確認上級核定工資總額，同時分析采用該原則對醫(yī)院各項活動的影響，具體包括孰低原則實施的政策保障環(huán)境是否符合管理辦法相關(guān)規(guī)定；孰低原則實施后清算年度工資總額對財務(wù)會計體系收支平衡的影響程度；孰低原則實施后是否對會計數(shù)據(jù)的可靠性產(chǎn)生影響；孰低原則核定的工資總額下績效發(fā)放的合理性等。最后，工資總額核定數(shù)經(jīng)確認、分析無誤后，由總會計師報告于醫(yī)院周會，之后便可正式執(zhí)行并處理相關(guān)清算總額額度程序。在核定文件下發(fā)半年內(nèi)，專職會計人員嚴格按照《政府會計準(zhǔn)則第7 號——會計調(diào)整》進行相關(guān)清算業(yè)務(wù)的會計處理，補提或沖回多提工資總額，并編寫調(diào)賬說明，形成“核定有清算、清算需分析、分析有處理”的工作方式。若對下發(fā)工資總額核定數(shù)存在疑義，可提起申述或重新申請，上報上級衛(wèi)健委等待反饋處理。

第四，完善工資總額會計處理。首先，根據(jù)政府會計制度，在財務(wù)會計口徑設(shè)置“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”明細科目，專門用于核算工資總額事項，強化工資總額管理全過程的會計確認、計量及列報。其次，加強日常管理，將年度工資總額額度分解至月度額度，并將工資總額按照上年發(fā)放細項的占比情況進一步細分為工資、40%績效工資、績效獎金三部分明細核算。再次，依據(jù)“按月預(yù)提、按月發(fā)放、年終清算、多退少補”的處理方式，相應(yīng)進行計提、發(fā)放、清算三類工資總額業(yè)務(wù)的會計處理[4]。最后，在財務(wù)報告的重大事項中列示“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”，對影響其金額的主要因素進行說明，期末“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”余額全部為待分配的績效獎金余額，以便醫(yī)院管理者通過“應(yīng)付職工薪酬—工資總額”三欄式明細賬全面掌握日常工資總額的計提、發(fā)放、余額情況，從而更準(zhǔn)確地確定財務(wù)成果數(shù)據(jù)。

第五，從兩方面著手落實工資總額管理工作的溝通與意見反饋。一是醫(yī)院外部，根據(jù)公立醫(yī)院日常工資總額管理存在的問題和辦法運用實踐，向主管部門提出相關(guān)調(diào)整意見，優(yōu)化核定工資總額過程中的某些核定細節(jié)，如將納入工資總額管理的醫(yī)院分為綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院，進行分類考核，借鑒公立醫(yī)院國考指標(biāo)設(shè)計涵蓋經(jīng)濟指標(biāo)的社會責(zé)任指標(biāo)體系，增強公立醫(yī)院社會貢獻效應(yīng)。同時，針對上級衛(wèi)健委審核工資總額核定數(shù)的關(guān)聯(lián)事項進行溝通并提出建議，如計算可動用累計盈余預(yù)測醫(yī)院虧損下可行的工資總額核定數(shù)，尋找影響工資總額指標(biāo)實現(xiàn)的其他事項，評估現(xiàn)有銀行存款余額發(fā)放工資總額指標(biāo)的可行性，反饋可列支工資總額的計算口徑等，保障上級衛(wèi)健委根據(jù)醫(yī)院實際情況順利設(shè)計出政策出臺前的測算表格，為核定工資總額服務(wù)[5]。二是醫(yī)院內(nèi)部，一方面需要聯(lián)合相關(guān)職能科室落實工資總額管理內(nèi)容，如加強與人力資源部門有關(guān)工資總額基礎(chǔ)部分項目的溝通工作，督促人力資源部門按照預(yù)算編制要求和工資總額管理范圍安排工資總額的月度發(fā)放，主動控制新增人員；另一方面，在核定過程中剖析影響工資總額兩種核定表計算公式的“1+3”因素，即影響可列支工資總額額度表的1 個主要因素——盈余，尤其是扣除具有限定用途專項資金后的醫(yī)療盈余；影響核定辦法計算表的3 個主要因素——年度人員變動數(shù)、院長績效考核分、醫(yī)療服務(wù)性收入，關(guān)注三因素間的關(guān)聯(lián)性，確定三者最終共同影響的核定數(shù)計算結(jié)果。

第六，建立應(yīng)急管理預(yù)案，注意異常事件對工資總額管理的影響。首先，在總額核定不影響員工激勵又保持剛性平衡的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變常規(guī)思路，調(diào)整現(xiàn)行總額核定方式與程序，涵蓋調(diào)整總額預(yù)算編制方法為零基預(yù)算。其次，擴展年度醫(yī)療盈余平衡內(nèi)涵至累計3 年度盈余平衡或3年內(nèi)彌補虧損后平衡。再次，對核定操作去異求同，包括收支平衡中剔除異常事項成本因素，科室績效計算剔除異常事項影響，如異常事項多用的藥品、耗材等物資，以及應(yīng)急性新增設(shè)備累計折舊成本變動影響等。

第七，制定工資總額管理評價機制。根據(jù)核定目標(biāo)、核定金額實施情況，評價工資總額核定的績效。從三方面實施評價：其一，工資總額核定是否能夠激發(fā)醫(yī)院員工工作積極性，從總額管理前后工作量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、每個職工醫(yī)療收入水平增減變動情況等方面進行描述，增幅表示有效，減幅考慮是否存在異常事項再作評價；其二，對于在多大程度上影響醫(yī)院下年度工資總額，通過當(dāng)年核定過程與上年度核定過程中的各計算因素變動情況確定，主要集中在醫(yī)療服務(wù)性收入同比增減變動和新增人員數(shù)變動指標(biāo)上；其三，前述兩方面得出的結(jié)果是否可運用于下一周期總額下的醫(yī)院運營管理中，包括從結(jié)果中提出的專項成本管理重點、重點管理科室等，確定下一周期運營管理重點和關(guān)注科室，部署新周期運營管理任務(wù)。

五、公立醫(yī)院實施過程導(dǎo)向性工資總額管理的注意點

公立醫(yī)院在過程導(dǎo)向性工資總額管理中，需要加強與醫(yī)院其他管理活動的聯(lián)動管理，從整體上把握好管理的度。

第一，公立醫(yī)院應(yīng)注重醫(yī)院人員全生命周期管理，將年度工資總額控制目標(biāo)滲透到人員申報計劃、招聘、入職、培訓(xùn)、試用、使用、調(diào)配、考核和辭退的全過程，約束人員增減變動幅度，把握人員數(shù)的增加幅度。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)注重醫(yī)院成本管理與績效管理的聯(lián)動性，始終把握平衡的剛性原則不動搖，增收節(jié)支、提質(zhì)增效。進一步厘清工資總額核定表格中相關(guān)事項的內(nèi)在聯(lián)系，即工資總額管理是成本約束的一種手段，而成本約束對盈余、工資總額核定具有重大影響，醫(yī)院必須善用工資總額平滑盈余的功能。這一關(guān)聯(lián)對于管理層作出工資總額年終計提數(shù)決策，確定年終財務(wù)數(shù)據(jù)，明確后續(xù)工資總額管理的相關(guān)經(jīng)濟運行重點具有重要作用。

第三，公立醫(yī)院必須處理好醫(yī)院公益性與工資總額核定趨利性的矛盾關(guān)系，以防止醫(yī)院工資總額管理偏離社會效益，同時爭取有利的醫(yī)改、財政補助等政策，為醫(yī)院薪酬發(fā)放提供有效的政策支持。

第四，公立醫(yī)院應(yīng)注重現(xiàn)金流管理風(fēng)險。充足的現(xiàn)金流是工資總額管理的現(xiàn)實保證，核定額度只是一個指標(biāo)值，若是沒有現(xiàn)金流支付，核定數(shù)再大，醫(yī)院人員的績效分配也只是紙上談兵。因此，公立醫(yī)院應(yīng)注重防范現(xiàn)金流管理風(fēng)險，確保擁有充足的現(xiàn)金流，為工資總額管理提供資金保障。