公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制問題與解決對(duì)策

丁 佳

（作者單位：中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院）

2006 年6 月，衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》。這是國(guó)家首次從政策法規(guī)角度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理與內(nèi)控制度建設(shè)提出要求。該規(guī)定在2020 年被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》所取代[1]。

根據(jù)我國(guó)新醫(yī)改有關(guān)公立醫(yī)院改革的政策，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步革新運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制，完善內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，逐步形成現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理模式，以更好地適應(yīng)市場(chǎng)化環(huán)境，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。從近幾年公立醫(yī)院內(nèi)審實(shí)踐來看，公立醫(yī)院內(nèi)控制度雖有了明確的具體規(guī)定，但其執(zhí)行力度仍需進(jìn)一步加大。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制概述

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為保證高效推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，通過規(guī)劃設(shè)計(jì)工作規(guī)范及業(yè)務(wù)流程，有效降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制不僅是一種制衡約束機(jī)制，還是一種規(guī)范管理手段，是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)，能夠?yàn)獒t(yī)院管理者和有關(guān)部門提供真實(shí)可靠的信息，便于醫(yī)院作出科學(xué)的發(fā)展和管理決策。財(cái)務(wù)內(nèi)控的屬性決定了其是公立醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)控活動(dòng)的基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)內(nèi)控的特性也決定了其工作內(nèi)容需要落實(shí)到公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的各個(gè)方面[2]。由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控工作不僅需要醫(yī)院各部門的溝通與配合，還需要通過獨(dú)立運(yùn)行來獲取各部門在各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)反饋，所以公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控既要具有綜合性，又要保持獨(dú)立性，這樣才能發(fā)揮約束作用，使公立醫(yī)院能夠充分利用和有效配置各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院綜合管理目標(biāo)。

二、公立醫(yī)院提升財(cái)務(wù)內(nèi)部控制水平的重要性

（一）有利于提升醫(yī)院整體效益

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的全面深化，對(duì)公立醫(yī)院管理制度建設(shè)的規(guī)范化、精細(xì)化和制度化提出了更高的要求。公立醫(yī)院作為以公益性為主的事業(yè)單位，要想保證自身正常運(yùn)營(yíng)，就要重視醫(yī)院的整體效益，提升財(cái)務(wù)內(nèi)部控制水平，構(gòu)建完善的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系，加大財(cái)務(wù)內(nèi)部控制力度。公立醫(yī)院可以進(jìn)一步完善醫(yī)療材料、器材、設(shè)備等的預(yù)算、審批、監(jiān)督制度及流程，提高成本評(píng)估核算的準(zhǔn)確性，有效降低醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)成本，從而提升醫(yī)院整體效益[3]。

（二）有利于高效利用醫(yī)院資金

公立醫(yī)院的發(fā)展和運(yùn)營(yíng)離不開資金的支持，科學(xué)高效地使用資金是公立醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展的重要保障。財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的核心工作目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)資金的有效控制，公立醫(yī)院提升財(cái)務(wù)內(nèi)控水平，可以使財(cái)務(wù)內(nèi)控人員更加精準(zhǔn)地掌握資金的使用情況，更好地利用數(shù)據(jù)了解醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，進(jìn)而科學(xué)地調(diào)配使用資金，提高醫(yī)院資金的配置效率，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的收益。另外，公立醫(yī)院提升財(cái)務(wù)內(nèi)控水平，加強(qiáng)資金使用審批控制，還能夠有效提高資金使用的安全性。

（三）有利于提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

新醫(yī)改推動(dòng)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改革，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革正在一步步成為醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)先事項(xiàng)，這對(duì)提升醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制有利于提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性，有利于合理分配資源并降低醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于增強(qiáng)醫(yī)院的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力[4]。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

（一）財(cái)務(wù)預(yù)算審批和調(diào)整不規(guī)范

一是財(cái)務(wù)預(yù)算審批缺乏約束力，導(dǎo)致財(cái)務(wù)內(nèi)部控制效率低下，不利于醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)范發(fā)展。公立醫(yī)院的預(yù)算計(jì)劃主要由財(cái)務(wù)部門制訂，并由其他各職能部門責(zé)任人向財(cái)務(wù)部門提交部門預(yù)算計(jì)劃，經(jīng)財(cái)務(wù)部門核準(zhǔn)后準(zhǔn)予實(shí)施。由于信息不對(duì)稱，財(cái)務(wù)部門無法對(duì)其他部門作出有效的預(yù)算提案指導(dǎo)，難以發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的統(tǒng)籌規(guī)劃職能。二是預(yù)算調(diào)整流程不規(guī)范，缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)作為參考依據(jù)，易導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率上升。部分公立醫(yī)院沒有關(guān)于預(yù)算調(diào)整的相關(guān)規(guī)定，致使財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)調(diào)整的偶然性增加[5]。另外，部分公立醫(yī)院還存在預(yù)算編制范圍不全面、預(yù)算執(zhí)行不規(guī)范、預(yù)算監(jiān)督不完善等現(xiàn)象。

（二）缺乏對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)的有效監(jiān)督

一是醫(yī)院決策層對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)督的重視不足，且財(cái)務(wù)管理的觀念淡薄。一般而言，醫(yī)院高層管理人員對(duì)于醫(yī)院的整體效益較為重視，且具有醫(yī)院會(huì)計(jì)人員的人事任免權(quán)，這一定程度上使得會(huì)計(jì)管理工作受制于醫(yī)院高層，難免出現(xiàn)一些管理人員為了短期利益，授權(quán)會(huì)計(jì)人員辦理違規(guī)會(huì)計(jì)事項(xiàng)，造成財(cái)務(wù)活動(dòng)內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督失控。二是外部監(jiān)督不到位對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督產(chǎn)生消極影響。外部監(jiān)督主要包括政府監(jiān)督與社會(huì)監(jiān)督兩部分。政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督重點(diǎn)更多在于臨床醫(yī)療服務(wù)而非財(cái)務(wù)，對(duì)于部分違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象處罰力度不夠，起不到震懾作用；而社會(huì)監(jiān)督的執(zhí)業(yè)質(zhì)量和信譽(yù)不高，也未能對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)起到應(yīng)有的監(jiān)督作用。三是財(cái)務(wù)內(nèi)部控制監(jiān)督體系不完善。當(dāng)內(nèi)部控制過程中發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，多數(shù)公立醫(yī)院只是根據(jù)問題表象進(jìn)行整改，未追究相關(guān)人員的責(zé)任，也未反思問題背后的深層次原因。這種治標(biāo)不治本的處理方式，難以解決財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性問題，使得制度漏洞得不到彌補(bǔ)，相關(guān)管理人員的短板得不到補(bǔ)全。

（三）信息化建設(shè)滯后

一是公立醫(yī)院目前還無法充分借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的支持開展財(cái)務(wù)內(nèi)部控制?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院的信息化建設(shè)較為滯后，在內(nèi)部監(jiān)督管理環(huán)節(jié)未能及時(shí)改善信息化設(shè)施，信息化局限于財(cái)務(wù)管理應(yīng)用軟件，宏觀層面的系統(tǒng)性管理軟件應(yīng)用較少，導(dǎo)致工作信息傳遞速度慢、效率低，各部門之間無法形成管理合力，無法為醫(yī)院的管理決策層提供及時(shí)有效的支持。

二是部分公立醫(yī)院缺乏高效的信息溝通體系，信息傳遞不通暢。雖然有的公立醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的內(nèi)部監(jiān)督管理網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，但因?yàn)闆]有配備整體性的配套設(shè)備和維護(hù)人員，內(nèi)部監(jiān)督系統(tǒng)不能完全發(fā)揮作用。比如，部分公立醫(yī)院未將財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致無法及時(shí)完善財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)信息，醫(yī)院在財(cái)務(wù)內(nèi)部管理監(jiān)督過程中無法高效地調(diào)取相關(guān)資料，最終妨礙財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的實(shí)施。

三是部分公立醫(yī)院未構(gòu)建在線報(bào)銷審核流程制度，尚未形成在線報(bào)銷審核閉環(huán)。部分公立醫(yī)院線下報(bào)銷審批流程的審核周期較長(zhǎng)，審批環(huán)節(jié)中若某一負(fù)責(zé)人無法簽字審批，就會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷流程被擱置，從而延誤報(bào)銷進(jìn)度，影響工作效率。當(dāng)審核發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，線下審批也難以追根溯源，這就容易滋生徇私舞弊現(xiàn)象，從而影響監(jiān)管審核質(zhì)量。

四、公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的思路

（一）不相容職務(wù)分離

公立醫(yī)院的各部門及崗位都必須在職權(quán)范圍內(nèi)履行職責(zé)，根據(jù)職位特征認(rèn)定不相容的職務(wù)，并確保其職權(quán)相互分離，尤其是關(guān)鍵崗位要做到相互制衡。將不相容的崗位人員分離，有助于規(guī)范工作流程并防控道德風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院須審查和分析整個(gè)業(yè)務(wù)流程相關(guān)崗位及職能，并根據(jù)相關(guān)的內(nèi)部控制制度科學(xué)分配崗位，以防止職務(wù)交叉、職責(zé)重疊，規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]。

（二）授權(quán)審批監(jiān)督

授權(quán)監(jiān)督機(jī)制是公立醫(yī)院日常管理中的重要組成部分。公立醫(yī)院的一般授權(quán)是指在日常業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，按照已明確的流程授權(quán)和批準(zhǔn)各職能部門的相關(guān)業(yè)務(wù)事項(xiàng)。首先，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)事項(xiàng)批準(zhǔn)審核必須明確有關(guān)細(xì)則條款。其次，由于各項(xiàng)業(yè)務(wù)眾多，再加上時(shí)空限制，公立醫(yī)院無法對(duì)整個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)督，因此，公立醫(yī)院必須選擇恰當(dāng)?shù)年P(guān)鍵要素作為監(jiān)督對(duì)象，由點(diǎn)到面發(fā)現(xiàn)并解決問題，同時(shí)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

（三）財(cái)務(wù)預(yù)算與內(nèi)部審計(jì)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算涉及物資購(gòu)置、資金劃撥等業(yè)務(wù)，在開展各項(xiàng)有關(guān)工作過程中，公立醫(yī)院可以通過規(guī)范預(yù)算編制、審核、批復(fù)、執(zhí)行、監(jiān)督、考核等步驟實(shí)施監(jiān)督管理。為保證財(cái)務(wù)預(yù)算的整體有效性，公立醫(yī)院須實(shí)施相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)活動(dòng)，并保證內(nèi)部審計(jì)部門具有明確的獨(dú)立性，能夠屏蔽各部門的干擾。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門的工作人員需要具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，做到定期或隨機(jī)地對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施監(jiān)督審查[7]。

五、公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的策略

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算評(píng)估與編制

公立醫(yī)院應(yīng)完善財(cái)務(wù)預(yù)算評(píng)估工作，細(xì)化預(yù)算編制方案，提高財(cái)務(wù)預(yù)算的科學(xué)性，以便更好地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)。

首先，公立醫(yī)院各個(gè)部門都應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的認(rèn)識(shí)，認(rèn)清財(cái)務(wù)預(yù)算在內(nèi)部控制方面的重要作用。各業(yè)務(wù)科室應(yīng)根據(jù)自身情況，并綜合其他多方面因素，科學(xué)精準(zhǔn)編制預(yù)算，減少預(yù)算執(zhí)行過程中的預(yù)算調(diào)整。若預(yù)算方案不可避免地需要調(diào)整，應(yīng)規(guī)范流程，待完成審批后方可調(diào)整預(yù)算支出。

其次，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在內(nèi)部控制過程中需要做好成本預(yù)算管理。各部門上報(bào)預(yù)算方案后，財(cái)務(wù)部門需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況統(tǒng)籌考慮，與各部門充分溝通協(xié)商，兼顧各部門發(fā)展計(jì)劃。

最后，在成本預(yù)算管理工作中，要核查不合理的預(yù)算計(jì)劃。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門通過對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估與預(yù)算修正，形成初步預(yù)算方案，上報(bào)管理層。公立醫(yī)院管理層做集體決策，形成最終預(yù)算方案，下達(dá)各級(jí)科室落實(shí)。各科室在預(yù)算執(zhí)行過程中需要根據(jù)指定的成本預(yù)算方案，科學(xué)規(guī)范地使用資金，充分發(fā)揮資金的價(jià)值[8]。

（二）建立科學(xué)完善的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督管理體系

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制更多是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、保證經(jīng)營(yíng)效益。公立醫(yī)院若想提升醫(yī)院的整體效益，就必須提升財(cái)務(wù)內(nèi)部控制質(zhì)量，通過建立一套科學(xué)完善的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督管理體系，依托制度體系實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程的把控，排除風(fēng)險(xiǎn)因素，減少資金浪費(fèi)，保證經(jīng)營(yíng)效益。

首先，構(gòu)建審計(jì)監(jiān)督管理系統(tǒng)。為確保內(nèi)部監(jiān)管控制工作有效落實(shí)，公立醫(yī)院需要構(gòu)建適合自身的審計(jì)監(jiān)管體系，設(shè)立專門的內(nèi)部審計(jì)部門，由專人負(fù)責(zé)相關(guān)審計(jì)工作，并直接對(duì)醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)。管理層要根據(jù)審計(jì)結(jié)果作出相應(yīng)決策，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取措施進(jìn)行解決。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門職員要保證自身獨(dú)立性，以避免職務(wù)交叉、職責(zé)重疊。內(nèi)部審計(jì)部門可以通過設(shè)定專人專崗，確保工作免受外部干擾，從而高質(zhì)量地履行監(jiān)督責(zé)任；通過獲取相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，并予以全面細(xì)致的分析，找出財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)管理層。

其次，結(jié)合獎(jiǎng)懲開展多元化監(jiān)管。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)實(shí)施多元化內(nèi)部控制管理，除了監(jiān)管各科室部門的財(cái)務(wù)工作，還需要依據(jù)其工作現(xiàn)狀予以相應(yīng)的處罰或獎(jiǎng)勵(lì)，以此警示違規(guī)行為，鼓勵(lì)職員提升工作技能，并調(diào)動(dòng)其工作積極性。

最后，進(jìn)一步完善審批制度。公立醫(yī)院審批機(jī)制主要針對(duì)醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策，完善的審批制度能夠規(guī)范財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程，避免因重大決策失誤而出現(xiàn)較大風(fēng)險(xiǎn)損失，從而保障財(cái)產(chǎn)安全。因此，公立醫(yī)院在作決策之前，需要進(jìn)行多次審核和預(yù)算，通過層層把關(guān)，綜合考慮評(píng)估和考量各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，以保證醫(yī)院重大決策的科學(xué)性和可行性[9]。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)

現(xiàn)代信息管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)信息的實(shí)時(shí)更新與共享，便于公立醫(yī)院統(tǒng)籌全局，提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理效率。

首先，公立醫(yī)院可以通過公開招標(biāo)尋找專業(yè)軟件服務(wù)商，建立完善的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)，并將各項(xiàng)業(yè)務(wù)及管理活動(dòng)納入該系統(tǒng)，為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的落實(shí)提供專業(yè)的技術(shù)支持。同時(shí)，要求軟件服務(wù)商做好人員培訓(xùn)服務(wù)，幫助醫(yī)院的使用者熟練掌握該系統(tǒng)的使用和維護(hù)。

其次，公立醫(yī)院應(yīng)在綜合信息管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的內(nèi)部控制模塊，以此加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)外部信息的溝通交流，保證信息共享渠道暢通，避免信息不對(duì)稱等問題。同時(shí)，在各科室應(yīng)用界面設(shè)置內(nèi)控管理功能，以財(cái)務(wù)內(nèi)控為核心，整理和分析醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，以便于各部門進(jìn)行溝通及數(shù)據(jù)共享。

最后，信息系統(tǒng)的建設(shè)要將管理思想及內(nèi)部控制需求融入其中，引入考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將考核目標(biāo)細(xì)化量化，并結(jié)合各科室情況逐步完善各評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)，完善績(jī)效評(píng)價(jià)流程設(shè)計(jì)，對(duì)財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理、內(nèi)部控制等工作進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。根據(jù)考核數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)部門人員實(shí)施獎(jiǎng)懲，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的部門及人員問題，進(jìn)行深入分析，并督促其進(jìn)行相應(yīng)整改。

六、結(jié)語

我國(guó)公立醫(yī)院通過加大財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的管理力度，能夠更好地發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理中存在的問題，并及時(shí)加以解決，從而提高內(nèi)部管理效率。因此，公立醫(yī)院應(yīng)重視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，并將財(cái)務(wù)管理工作作為重點(diǎn)工作，以保證穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。