ERCP治療老年膽管結(jié)石伴膽管炎的療效及復(fù)發(fā)影響因素

曾鵬飛 劉瑪莉 王國(guó)興 熊坤 冷凱 顧進(jìn)

(1遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院),貴州 遵義 563000;2遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

膽管結(jié)石伴膽管炎是臨床上較為常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)疾病,在老年群體中較為高發(fā),患者可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。而內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn),且可保持膽管系統(tǒng)的完整性及生理功能,是目前微創(chuàng)治療老年膽管結(jié)石伴膽管炎的主要手段之一〔1,2〕。但不同年齡的老年患者采取ERCP治療后的完全取石率存在一定差異,且部分患者ERCP治療后出現(xiàn)膽管炎復(fù)發(fā)情況,且有研究表明,ERCP治療后出現(xiàn)膽管炎復(fù)發(fā)的患者,即使采用抗生素及膽管引流等措施治療,病死率仍可達(dá)10%〔3〕。因此,積極防控老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)極為重要。本研究旨在分析ERCP治療老年膽管結(jié)石伴膽管炎的療效及復(fù)發(fā),并探究影響膽管炎復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,以期為臨床防控ERCP膽管炎復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院行ERCP治療的老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者。670例患者,依據(jù)年齡分為高齡組(年齡≥75歲,330例)與低齡組(年齡60～74歲,340例)。高齡組男180例,女150例;年齡75～82歲,平均(76.28±6.23)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.0～30.0 kg/m2,平均(24.18±2.47)kg/m2;膽管炎類(lèi)型:急性膽管炎239例,慢性膽管炎91例。低齡組男187例,女153例;年齡60～74歲,平均(71.85±6.74)歲;BMI 18.0～29.5 kg/m2,平均(23.96±2.44)kg/m2;膽管炎類(lèi)型:急性膽管炎246例,慢性膽管炎94例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①膽管結(jié)石伴膽囊炎符合《外科學(xué)·第9版》將發(fā)生膽管炎復(fù)發(fā)的患者納入復(fù)發(fā)組,其余納入未復(fù)發(fā)組,且經(jīng)臨床查體、血常規(guī)、腹部B超等綜合檢查確診;②凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤;②存在先天性疾病;③精神疾病或自主意識(shí)缺失;④近6個(gè)月有腹部手術(shù)史;⑤合并傳染性疾病。

1.2ERCP治療 患者均行ERCP治療,經(jīng)口將十二指腸鏡送至十二指腸大乳頭,乳頭切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲插管進(jìn)入膽管、切開(kāi)乳頭,能耐受手術(shù)且結(jié)石較小的患者,應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出,結(jié)石較大,應(yīng)用機(jī)械碎石后取出,術(shù)后留置鼻膽管進(jìn)行引流,并用生理鹽水沖洗鼻膽管引流管,1次/d,避免膽汁堵塞引流管,術(shù)后5 d取出鼻膽管。

1.3膽管炎復(fù)發(fā)判定〔4〕ERCP治療后再次出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸等臨床特征,影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張并伴有末端狹窄,且排除膽總管結(jié)石、占位性病變。

1.4臨床資料采集 采集所有患者入院時(shí)的基線資料、BMI(過(guò)輕:BMI<18.5 kg/m2,正常:18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2,超重:24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2,肥胖:BMI≥28.0 kg/m2)、入院時(shí)收縮壓、舒張壓〔采用血壓計(jì)(丹陽(yáng)市健陵醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)201722051547,型號(hào)臺(tái)式),測(cè)量3次取平均值〕、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石直徑、憩室(合并、未合并)、十二指腸鏡重復(fù)消毒(參照《內(nèi)鏡清洗技術(shù)操作管理規(guī)范》步驟進(jìn)行2次消毒)等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)資料:治療前1 d清晨8點(diǎn)采集所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml,以3 500 r/min離心10 min,半徑15 cm,取上清液,采用全自動(dòng)生化分析儀(廣西潤(rùn)盟醫(yī)療科技有限公司,桂械注準(zhǔn)20182400023,型號(hào):RM-CU480)測(cè)定總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、空腹血糖(FBG)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn),滿(mǎn)足正態(tài)分布特征的計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1ERCP治療療效及膽管炎復(fù)發(fā)情況 低齡組完全取石率〔92.94%(316例)〕高于高齡組〔80.91%(267例)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.457,P<0.001)?；颊呔贓RCP治療后隨訪2 w,隨訪期間20例(3.00%)出現(xiàn)膽管炎復(fù)發(fā)。

2.2不同復(fù)發(fā)情況患者的臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、膽管炎類(lèi)型、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、結(jié)石直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、憩室、十二指腸鏡重復(fù)消毒、血清TBil、ALP、FBG、CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同復(fù)發(fā)情況患者的臨床資料比較

2.3老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的多項(xiàng)Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入Logistic回歸模型并賦值,將老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā),0=未復(fù)發(fā)),經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血清TBil水平高、血清ALP水平高、血清CRP水平高是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05);十二指腸鏡重復(fù)消毒是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的阻礙因素(OR<1,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的多元Logistic回歸分析

3 討 論

老年患者普遍存在多種慢性疾病,而高齡老年的心肺功能較差,且身體各項(xiàng)組織器官功能退變程度更高,這可能影響其對(duì)ERCP治療的耐受程度及療效。本研究中以75歲對(duì)老年患者進(jìn)行劃分,結(jié)果顯示,低齡組完全取石率高于高齡組,這與楊佳華等〔5〕研究結(jié)果較為一致。因此,針對(duì)高齡患者需全面評(píng)估其身體狀況及其病情后選擇合適的ERCP治療方案,對(duì)于全身狀況不佳或結(jié)石較大的患者,可選擇擇期ERCP治療。膽管炎復(fù)發(fā)是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后的常見(jiàn)情況,其會(huì)增加肝膿腫、高膽紅素血癥、多器官衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。因此,及時(shí)識(shí)別與ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)相關(guān)的影響因素,對(duì)于臨床防控膽管炎復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血清TBil水平高、血清ALP水平高、血清CRP水平高是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素;十二指腸鏡重復(fù)消毒是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的阻礙因素。對(duì)上述影響因素誘發(fā)膽管炎復(fù)發(fā)的可能機(jī)制為:(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng):ERCP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)意味著內(nèi)鏡附件會(huì)反復(fù)進(jìn)出膽管,這會(huì)損傷膽道系統(tǒng)的屏障功能,損傷膽管,增加致病菌定植風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而增加老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。對(duì)此建議,臨床上應(yīng)在保證治療效果的前提下,盡可能縮短操作時(shí)間,對(duì)于病情復(fù)雜的老年患者,可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操刀,并可針對(duì)患者情況預(yù)防性應(yīng)用抗生素,以降低ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(2)血清TBil水平高:TBil可反映肝膽功能,血清TBil水平增高,常提示患者存在肝、膽方面疾病,而肝存在問(wèn)題的老年患者,腸道細(xì)菌可能會(huì)經(jīng)門(mén)靜脈入肝,并由肝臟隨膽汁泌入,損傷膽道黏膜,進(jìn)而引發(fā)膽管炎〔8,9〕;而膽存在問(wèn)題的老年患者,細(xì)菌感染膽汁,并進(jìn)入膽管或經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入膽管壁,引起膽管炎〔10〕。對(duì)此建議,臨床上應(yīng)明確誘發(fā)血清TBil升高的原因,并進(jìn)行針對(duì)性治療,以降低ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(3)血清ALP水平高:ALP是由肝臟、骨骼、腸等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶,其水平升高,可提示患者存在肝損傷情況,而肝損傷會(huì)增加細(xì)菌入肝并隨膽汁泌入情況,損傷膽道黏膜,增加膽道梗阻風(fēng)險(xiǎn),膽汁淤積在膽管內(nèi),刺激膽管內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎性介質(zhì),進(jìn)一步加重膽管水腫、炎性滲出情況,增加膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔11～13〕。對(duì)此建議,臨床上針對(duì)血清ALP水平升高的患者,應(yīng)注意保護(hù)肝功能,并盡快解除膽道梗阻情況,降低ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(4)血清CRP水平高:CRP參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程,可激活補(bǔ)體,增強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用,且CRP水平升高,可提示機(jī)體存在炎癥反應(yīng);而炎癥反應(yīng)會(huì)加重膽管水腫情況,并損傷膽道屏障,致使炎性物質(zhì)進(jìn)入膽管,引發(fā)炎癥〔14～16〕。對(duì)此建議,臨床上可采取強(qiáng)效的二代頭孢藥物來(lái)抑制炎癥反應(yīng),降低炎癥反應(yīng)損傷膽道屏障風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而控制ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(5)十二指腸鏡重復(fù)消毒:正常情況下,膽道內(nèi)是無(wú)菌環(huán)境,但在ERCP治療過(guò)程中,十二指腸鏡會(huì)經(jīng)過(guò)腸道,而腸道內(nèi)細(xì)菌較為豐富,這會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌附著在十二指腸鏡進(jìn)入膽道,進(jìn)而增加膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)重復(fù)消毒的十二直指腸鏡可減少細(xì)菌附著數(shù)量,降低膽道內(nèi)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn),從而控制ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔17,18〕。對(duì)此建議,臨床上應(yīng)對(duì)十二指腸鏡進(jìn)行重復(fù)消毒,以降低ERCP治療后膽管炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,ERCP治療老年膽管結(jié)石伴膽管炎的效果較好,但其療效可能會(huì)受患者年齡影響。另外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、十二指腸鏡重復(fù)消毒、血清TBil、ALP、FBG、CRP水平是老年膽管結(jié)石伴膽管炎患者ERCP治療后膽管炎復(fù)發(fā)的影響因素,臨床可采取干預(yù)措施,以降低術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。