基于主動(dòng)前瞻護(hù)理理念護(hù)理干預(yù)維持血液透析患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響研究

薛楊柳,黃菲菲,湯華英 （南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001）

血液透析是將血液從體內(nèi)移到體外，經(jīng)過(guò)由無(wú)數(shù)中空纖維組成的透析器，以分散、超濾、吸附、對(duì)流等原理，去除代謝廢物，維持體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡，去除體內(nèi)多余的水，然后將純化的血液返回體內(nèi)[1]。維持性血液透析在臨床被廣泛應(yīng)用，被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是一種延長(zhǎng)終末期腎?。‥SRD）患者生存時(shí)間的治療方法。但在實(shí)踐中，由于骨代謝和內(nèi)分泌異常，以及長(zhǎng)期的激素治療，ESRD患者骨淀粉樣變病和腎性骨病的發(fā)生率明顯增加。髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病的流行明顯高于普通人。這些患者中的大多數(shù)需要以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)維持正常的生活[2]。有研究指出，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析的患者往往伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。其原因與患者的代謝失衡和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)[9]。主動(dòng)前瞻護(hù)理理念是一種預(yù)測(cè)性護(hù)理，又稱(chēng)高級(jí)護(hù)理，即在護(hù)理實(shí)施前，護(hù)理人員要預(yù)測(cè)患者在護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，明確護(hù)理的重點(diǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)測(cè)預(yù)防措施，盡量減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理從被動(dòng)向主動(dòng)的轉(zhuǎn)變。目前，關(guān)于預(yù)測(cè)性護(hù)理的臨床研究較多。這種護(hù)理方法不僅可以培養(yǎng)護(hù)理人員積極的護(hù)理行為，使他們發(fā)展獨(dú)立的思維和學(xué)習(xí)能力，而且可以為患者提供安全、有序、高質(zhì)量的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，提高患者的滿意度。本研究旨在分析對(duì)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者實(shí)施預(yù)測(cè)性護(hù)理的可行性，為改善這些患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、加速術(shù)后康復(fù)提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年2月-2022年2月100例維持性血液透析患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為研究對(duì)象，根據(jù)不同干預(yù)方法的回顧性分析分為研究組和對(duì)照組，研究組與對(duì)照組各50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為髖關(guān)節(jié)骨折、外傷性關(guān)節(jié)炎，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[10]；②單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③意識(shí)清晰，能配合研究；④臨床記錄完整；⑤根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)；⑥血液透析治療＞1年。由患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②對(duì)研究藥物過(guò)敏者；③合并活動(dòng)性感染者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并自身免疫性疾病者；⑦影響下肢活動(dòng)的脊柱疾病者；⑧腹膜透析患者；⑨自愿要求退出者。

1.2 護(hù)理對(duì)策 兩組患者術(shù)前評(píng)估相同，包括詳細(xì)的病史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、心肺功能和心功能評(píng)估、基礎(chǔ)疾病的識(shí)別、肝腎功能評(píng)估、術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估等。然后進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括空腹飲水、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。兩組患者由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均給予硬膜外全身麻醉，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)有切口，并按照標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)置換術(shù)植入假體。術(shù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)照組患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)護(hù)理，包括使用矯正鞋、保持患肢中立、觀察患肢、切口護(hù)理、轉(zhuǎn)向護(hù)理等。

研究組患者接受主動(dòng)前瞻護(hù)理措施，措施如下：①通過(guò)制定預(yù)測(cè)性護(hù)理方案，建立預(yù)測(cè)性護(hù)理組，通過(guò)會(huì)議討論、頭腦風(fēng)暴、文獻(xiàn)回顧、既往病例分析等方式列出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，分析可能影響術(shù)后康復(fù)的因素，并有針對(duì)性地制定預(yù)測(cè)性護(hù)理計(jì)劃。②給予患者心理護(hù)理。由于長(zhǎng)期的疾病和血液透析，這些患者往往有更明顯的不良情緒，包括焦慮、抑郁、沉默、悲觀，甚至絕望，影響了治療的進(jìn)展和患者的預(yù)后。護(hù)理人員通過(guò)有針對(duì)性的溝通訪談、心理咨詢(xún)，并鼓勵(lì)家屬積極與患者互動(dòng)，緩解患者的不良情緒，提高治療信心。③通過(guò)分發(fā)資料、微信推送、視頻廣播等方式，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，減輕患者的負(fù)面情緒。④以維持性血液透析中免疫力低、耐受性差的患者為目標(biāo)，術(shù)前咨詢(xún)腎臟、出血、心臟病、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家，制定術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，提高患者的手術(shù)耐受性。⑤給予患者血液透析相關(guān)護(hù)理。手術(shù)中嚴(yán)格觀察血液透析患者生命體征；靜脈穿刺、采血等按照規(guī)范進(jìn)行操作，防止肢體出現(xiàn)內(nèi)瘺，必要時(shí)邀請(qǐng)血液透析室的醫(yī)務(wù)人員參與。⑥對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理。讓患者完全了解營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。術(shù)后積極監(jiān)測(cè)患者的白蛋白，必要時(shí)靜脈輸注白蛋白，術(shù)后加強(qiáng)蛋白攝入量（每日攝入量＞12g/kg，主要為高質(zhì)量動(dòng)物蛋白）。⑦對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)性護(hù)理。術(shù)后患者出現(xiàn)感染、出血、血栓、精神障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，患者術(shù)后接受預(yù)測(cè)性護(hù)理，如使用抗菌沐浴露、練習(xí)術(shù)后咳嗽、穿彈性短襪、積極進(jìn)行關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 干預(yù)后不同時(shí)間組間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異 兩組患者分別于術(shù)后7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。Harris量表是一種常用的髖關(guān)節(jié)保留和關(guān)節(jié)置換術(shù)評(píng)價(jià)量表，包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)四項(xiàng)，得分為100分。評(píng)分越高，說(shuō)明受試者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

1.3.2 比較兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況 評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。采用通用量角器或方板量角器。在測(cè)量髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍時(shí)，評(píng)估伸展、外展、內(nèi)旋、外旋四個(gè)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量?jī)纱?，并取平均值?/p>

1.3.3 比較兩組行走功能恢復(fù)情況 記錄兩組患者使用拐杖和不拄拐杖行走時(shí)間，比較組間差異。

1.3.4 比較兩組患者術(shù)后焦慮、疼痛及并發(fā)癥的情況 采用SAS量表進(jìn)行焦慮評(píng)價(jià)；采用VAS評(píng)分對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法是一種常用的疼痛評(píng)估方法，由一條10cm的直線組成，上面刻有10個(gè)刻度，受試者根據(jù)自己的情況選擇1個(gè)刻度來(lái)表示自己的疼痛程度。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：采用隨訪的方法，記錄兩組患者發(fā)生深靜脈血栓、出血、感染、3個(gè)月內(nèi)精神障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，并比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將收集到的數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，各組間的差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比 兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、維持透析時(shí)間、疾病類(lèi)型、共病、術(shù)前Harris評(píng)分、術(shù)前髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前SAS評(píng)分上均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

2.2 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比 手術(shù)后6個(gè)月，研究組患者Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；手術(shù)3個(gè)月后，觀察組髖關(guān)節(jié)伸展、外展、旋轉(zhuǎn)角度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組拐杖行走時(shí)間、無(wú)拐杖行走時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），并且術(shù)后SAS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對(duì)照組為20%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

終末期腎?。‥SRD）是一種以接受腎臟替代治療為特征的慢性腎臟疾病。它是各種慢性腎臟疾病中最嚴(yán)重的一個(gè)階段，需要維持生命的腎臟替代治療。早期患者的臨床癥狀并不明顯，但后期，隨著各類(lèi)毒素在體內(nèi)積聚，患者出現(xiàn)典型的尿毒癥臨床癥狀，如嘔吐、皮膚瘙癢、水腫、貧血等。數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)的ESRD患者高達(dá)200萬(wàn)，隨著人口老齡化的進(jìn)程加快，ESRD患者將超過(guò)300萬(wàn)，給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[3]。血液透析是ESRD患者常見(jiàn)的治療方法。根據(jù)腎臟學(xué)不平衡和其他疾病經(jīng)常發(fā)生，臨床研究[4]指出，由于代謝失衡和長(zhǎng)期應(yīng)用激素藥物，維持性血液透析患者發(fā)生股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的概率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者的臨床癥狀，并在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量[5]。然而，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高是限制手術(shù)推廣的因素之一。因此，醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)在致力于尋找一種更安全、更有效的護(hù)理干預(yù)措施，以加速患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。主動(dòng)前瞻護(hù)理理念作為近年來(lái)護(hù)理干預(yù)的一種新概念，也被稱(chēng)為高級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員可以通過(guò)預(yù)測(cè)來(lái)確定護(hù)理工作的重點(diǎn)，并提前實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施以規(guī)避患者在治療過(guò)程中可能存在的問(wèn)題，從而提高護(hù)理質(zhì)量和患者預(yù)后。

根據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，前瞻性護(hù)理將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從22.45%降低到6.12%，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間從（7.18±1.20）天縮短到（5±1.22）天。一些研究結(jié)果也表明，預(yù)測(cè)性護(hù)理可以通過(guò)心理干預(yù)緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的焦慮和抑郁情緒，對(duì)加速術(shù)后康復(fù)具有一定的積極意義，提示主動(dòng)前瞻性護(hù)理在臨床實(shí)踐中具有良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[7]。本研究通過(guò)設(shè)置不同的組，分析主動(dòng)前瞻性護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組相比，研究組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)健康評(píng)分明顯較高；研究組患者髖關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋、外旋角度明顯大于對(duì)照組。提示預(yù)測(cè)性護(hù)理可有效改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。研究表明，血液透析的過(guò)濾系數(shù)較好。在去除大中分子毒素的同時(shí)，對(duì)體內(nèi)微量元素水平有一定的影響，增加了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率。骨代謝的變化直接影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

在本研究中，研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)程度在術(shù)后不同時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。這與主動(dòng)前瞻性護(hù)理可影響血液透析患者術(shù)后的骨代謝有關(guān)。本研究認(rèn)為，主動(dòng)前瞻性護(hù)理可以通過(guò)為患者補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)和注入營(yíng)養(yǎng)液，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能恢復(fù)提供最大限度的條件[9]。因此，研究組的患者術(shù)后恢復(fù)得更快，功能也更好。研究組患者的是否拄拐行走時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。如前文所述，由于疾病的遷延不愈和治療的困難，維持性血液透析患者往往有更多的不良情緒，由于對(duì)照組患者沒(méi)有特殊干預(yù)，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的SAS評(píng)分沒(méi)有顯著改善。通過(guò)文獻(xiàn)回顧、會(huì)議討論等方式[10]，確定了研究組患者的心理干預(yù)方法，該方式顯著改善了患者的不良情緒，也在一定程度上影響了預(yù)后。最后，本研究還比較了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提示預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)有顯著的效果，并進(jìn)一步降低了患者術(shù)后發(fā)生精神障礙、出血、感染等疾病的幾率。根據(jù)筆者的分析，與單純髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者并發(fā)癥危害較大，如透析患者術(shù)中應(yīng)激和電解質(zhì)紊亂，則可顯著增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的預(yù)測(cè)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)提前做好良好的保護(hù)工作，密切觀察患者的思維動(dòng)態(tài)、認(rèn)知、行為等情況。防止意外拔管、摔下床等情況發(fā)生。

綜上所述，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者應(yīng)用預(yù)測(cè)性護(hù)理，有助于改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能，加快術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛癥狀，并降低患者各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于：①本研究納入的樣本量太少，導(dǎo)致所得結(jié)果不夠全面；②對(duì)研究對(duì)象隨訪時(shí)間短?？紤]到上述不足，筆者下一步將進(jìn)行大樣本量、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的研究，以便為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者的預(yù)后提供更詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)支持。