基于主動前瞻護理理念護理干預(yù)維持血液透析患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響研究

薛楊柳,黃菲菲,湯華英 （南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001）

血液透析是將血液從體內(nèi)移到體外，經(jīng)過由無數(shù)中空纖維組成的透析器，以分散、超濾、吸附、對流等原理，去除代謝廢物，維持體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡，去除體內(nèi)多余的水，然后將純化的血液返回體內(nèi)[1]。維持性血液透析在臨床被廣泛應(yīng)用，被醫(yī)學(xué)界認為是一種延長終末期腎?。‥SRD）患者生存時間的治療方法。但在實踐中，由于骨代謝和內(nèi)分泌異常，以及長期的激素治療，ESRD患者骨淀粉樣變病和腎性骨病的發(fā)生率明顯增加。髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病的流行明顯高于普通人。這些患者中的大多數(shù)需要以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)維持正常的生活[2]。有研究指出，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析的患者往往伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。其原因與患者的代謝失衡和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)[9]。主動前瞻護理理念是一種預(yù)測性護理，又稱高級護理，即在護理實施前，護理人員要預(yù)測患者在護理過程中可能出現(xiàn)的問題，明確護理的重點，采取相應(yīng)的預(yù)測預(yù)防措施，盡量減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)護理從被動向主動的轉(zhuǎn)變。目前，關(guān)于預(yù)測性護理的臨床研究較多。這種護理方法不僅可以培養(yǎng)護理人員積極的護理行為，使他們發(fā)展獨立的思維和學(xué)習(xí)能力，而且可以為患者提供安全、有序、高質(zhì)量的個性化護理服務(wù)，提高患者的滿意度。本研究旨在分析對進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者實施預(yù)測性護理的可行性，為改善這些患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、加速術(shù)后康復(fù)提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年2月-2022年2月100例維持性血液透析患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為研究對象，根據(jù)不同干預(yù)方法的回顧性分析分為研究組和對照組，研究組與對照組各50例，納入標準：①影像學(xué)診斷為髖關(guān)節(jié)骨折、外傷性關(guān)節(jié)炎，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[10]；②單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③意識清晰，能配合研究；④臨床記錄完整；⑤根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的麻醉分級標準為Ⅰ-Ⅲ級；⑥血液透析治療＞1年。由患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病者；②對研究藥物過敏者；③合并活動性感染者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并自身免疫性疾病者；⑦影響下肢活動的脊柱疾病者；⑧腹膜透析患者；⑨自愿要求退出者。

1.2 護理對策 兩組患者術(shù)前評估相同，包括詳細的病史、實驗室檢測、心肺功能和心功能評估、基礎(chǔ)疾病的識別、肝腎功能評估、術(shù)中危險因素評估等。然后進行術(shù)前準備工作，包括空腹飲水、麻醉風險評估等。兩組患者由同一組醫(yī)生進行手術(shù)，術(shù)中均給予硬膜外全身麻醉，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)有切口，并按照標準關(guān)節(jié)置換術(shù)植入假體。術(shù)后，指導(dǎo)患者進行常規(guī)的康復(fù)運動訓(xùn)練。對照組患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)護理，包括使用矯正鞋、保持患肢中立、觀察患肢、切口護理、轉(zhuǎn)向護理等。

研究組患者接受主動前瞻護理措施，措施如下：①通過制定預(yù)測性護理方案，建立預(yù)測性護理組，通過會議討論、頭腦風暴、文獻回顧、既往病例分析等方式列出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，分析可能影響術(shù)后康復(fù)的因素，并有針對性地制定預(yù)測性護理計劃。②給予患者心理護理。由于長期的疾病和血液透析，這些患者往往有更明顯的不良情緒，包括焦慮、抑郁、沉默、悲觀，甚至絕望，影響了治療的進展和患者的預(yù)后。護理人員通過有針對性的溝通訪談、心理咨詢，并鼓勵家屬積極與患者互動，緩解患者的不良情緒，提高治療信心。③通過分發(fā)資料、微信推送、視頻廣播等方式，對患者進行健康教育，提高患者對病情的認識，減輕患者的負面情緒。④以維持性血液透析中免疫力低、耐受性差的患者為目標，術(shù)前咨詢腎臟、出血、心臟病、營養(yǎng)專家，制定術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)方案，提高患者的手術(shù)耐受性。⑤給予患者血液透析相關(guān)護理。手術(shù)中嚴格觀察血液透析患者生命體征；靜脈穿刺、采血等按照規(guī)范進行操作，防止肢體出現(xiàn)內(nèi)瘺，必要時邀請血液透析室的醫(yī)務(wù)人員參與。⑥對患者進行術(shù)后營養(yǎng)管理。讓患者完全了解營養(yǎng)不良對術(shù)后恢復(fù)的影響。術(shù)后積極監(jiān)測患者的白蛋白，必要時靜脈輸注白蛋白，術(shù)后加強蛋白攝入量（每日攝入量＞12g/kg，主要為高質(zhì)量動物蛋白）。⑦對患者的并發(fā)癥進行預(yù)測性護理。術(shù)后患者出現(xiàn)感染、出血、血栓、精神障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，患者術(shù)后接受預(yù)測性護理，如使用抗菌沐浴露、練習(xí)術(shù)后咳嗽、穿彈性短襪、積極進行關(guān)節(jié)功能運動等。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 干預(yù)后不同時間組間髖關(guān)節(jié)功能評分的差異 兩組患者分別于術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月進行髖關(guān)節(jié)Harris評分。Harris量表是一種常用的髖關(guān)節(jié)保留和關(guān)節(jié)置換術(shù)評價量表，包括疼痛、功能、畸形和活動四項，得分為100分。評分越高，說明受試者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

1.3.2 比較兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)活動情況 評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)活動情況。采用通用量角器或方板量角器。在測量髖關(guān)節(jié)的活動范圍時，評估伸展、外展、內(nèi)旋、外旋四個指標。每個指標測量兩次，并取平均值。

1.3.3 比較兩組行走功能恢復(fù)情況 記錄兩組患者使用拐杖和不拄拐杖行走時間，比較組間差異。

1.3.4 比較兩組患者術(shù)后焦慮、疼痛及并發(fā)癥的情況 采用SAS量表進行焦慮評價；采用VAS評分對術(shù)后疼痛進行評價，VAS視覺模擬評分法是一種常用的疼痛評估方法，由一條10cm的直線組成，上面刻有10個刻度，受試者根據(jù)自己的情況選擇1個刻度來表示自己的疼痛程度。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：采用隨訪的方法，記錄兩組患者發(fā)生深靜脈血栓、出血、感染、3個月內(nèi)精神障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，并比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計分析 將收集到的數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗進行比較。計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，各組間的差異采用卡方檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對比 兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、維持透析時間、疾病類型、共病、術(shù)前Harris評分、術(shù)前髖關(guān)節(jié)運動、術(shù)前VAS評分、術(shù)前SAS評分上均無明顯差異（P＞0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 兩組患者恢復(fù)情況對比 手術(shù)后6個月，研究組患者Harris評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；手術(shù)3個月后，觀察組髖關(guān)節(jié)伸展、外展、旋轉(zhuǎn)角度明顯高于對照組（P＜0.05）；研究組拐杖行走時間、無拐杖行走時間明顯短于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后48小時VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），并且術(shù)后SAS評分也明顯低于對照組（P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對照組為20%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），具體結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

3 討論

終末期腎病（ESRD）是一種以接受腎臟替代治療為特征的慢性腎臟疾病。它是各種慢性腎臟疾病中最嚴重的一個階段，需要維持生命的腎臟替代治療。早期患者的臨床癥狀并不明顯，但后期，隨著各類毒素在體內(nèi)積聚，患者出現(xiàn)典型的尿毒癥臨床癥狀，如嘔吐、皮膚瘙癢、水腫、貧血等。數(shù)據(jù)顯示，目前我國的ESRD患者高達200萬，隨著人口老齡化的進程加快，ESRD患者將超過300萬，給社會發(fā)展帶來巨大的負擔[3]。血液透析是ESRD患者常見的治療方法。根據(jù)腎臟學(xué)不平衡和其他疾病經(jīng)常發(fā)生，臨床研究[4]指出，由于代謝失衡和長期應(yīng)用激素藥物，維持性血液透析患者發(fā)生股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的概率較高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者的臨床癥狀，并在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量[5]。然而，在實踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高是限制手術(shù)推廣的因素之一。因此，醫(yī)務(wù)工作者現(xiàn)在致力于尋找一種更安全、更有效的護理干預(yù)措施，以加速患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。主動前瞻護理理念作為近年來護理干預(yù)的一種新概念，也被稱為高級護理。護理人員可以通過預(yù)測來確定護理工作的重點，并提前實施相應(yīng)的干預(yù)措施以規(guī)避患者在治療過程中可能存在的問題，從而提高護理質(zhì)量和患者預(yù)后。

根據(jù)文獻[6]報道，前瞻性護理將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從22.45%降低到6.12%，患者術(shù)后下床活動時間從（7.18±1.20）天縮短到（5±1.22）天。一些研究結(jié)果也表明，預(yù)測性護理可以通過心理干預(yù)緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的焦慮和抑郁情緒，對加速術(shù)后康復(fù)具有一定的積極意義，提示主動前瞻性護理在臨床實踐中具有良好的實踐經(jīng)驗[7]。本研究通過設(shè)置不同的組，分析主動前瞻性護理對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護理的對照組相比，研究組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)健康評分明顯較高；研究組患者髖關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋、外旋角度明顯大于對照組。提示預(yù)測性護理可有效改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)進程。研究表明，血液透析的過濾系數(shù)較好。在去除大中分子毒素的同時，對體內(nèi)微量元素水平有一定的影響，增加了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率。骨代謝的變化直接影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

在本研究中，研究組患者的髖關(guān)節(jié)功能和活動程度在術(shù)后不同時間均明顯優(yōu)于對照組。這與主動前瞻性護理可影響血液透析患者術(shù)后的骨代謝有關(guān)。本研究認為，主動前瞻性護理可以通過為患者補充足夠的蛋白質(zhì)和注入營養(yǎng)液，為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的功能恢復(fù)提供最大限度的條件[9]。因此，研究組的患者術(shù)后恢復(fù)得更快，功能也更好。研究組患者的是否拄拐行走時間均明顯短于對照組。如前文所述，由于疾病的遷延不愈和治療的困難，維持性血液透析患者往往有更多的不良情緒，由于對照組患者沒有特殊干預(yù)，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的SAS評分沒有顯著改善。通過文獻回顧、會議討論等方式[10]，確定了研究組患者的心理干預(yù)方法，該方式顯著改善了患者的不良情緒，也在一定程度上影響了預(yù)后。最后，本研究還比較了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提示預(yù)測性護理干預(yù)有顯著的效果，并進一步降低了患者術(shù)后發(fā)生精神障礙、出血、感染等疾病的幾率。根據(jù)筆者的分析，與單純髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者并發(fā)癥危害較大，如透析患者術(shù)中應(yīng)激和電解質(zhì)紊亂，則可顯著增加術(shù)后精神障礙的發(fā)生率，應(yīng)進一步加強對患者的預(yù)測護理。護理人員應(yīng)提前做好良好的保護工作，密切觀察患者的思維動態(tài)、認知、行為等情況。防止意外拔管、摔下床等情況發(fā)生。

綜上所述，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者應(yīng)用預(yù)測性護理，有助于改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動和關(guān)節(jié)功能，加快術(shù)后恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛癥狀，并降低患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于：①本研究納入的樣本量太少，導(dǎo)致所得結(jié)果不夠全面；②對研究對象隨訪時間短?？紤]到上述不足，筆者下一步將進行大樣本量、隨訪時間長的研究，以便為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和維持性血液透析患者的預(yù)后提供更詳細的臨床數(shù)據(jù)支持。