家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)老年高血壓患者血壓管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)及影響因素分析

柏道梁,陳浦,胡越 （上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201399）

高血壓是常見(jiàn)、多發(fā)的慢性病，好發(fā)于老年人，以血壓升高為主要表現(xiàn)，若未及時(shí)治療，可損傷心、腦、腎等重要器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至死亡[1]。目前，高血壓尚未有特效療法，加之常與其他危險(xiǎn)因素共存，因此需終身服藥監(jiān)測(cè)治療，但臨床治療中，仍有較多患者的血壓管理質(zhì)量欠佳，常易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，故如何改善血壓管理質(zhì)量是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（FDCS）是我國(guó)近年新實(shí)施的公共衛(wèi)生服務(wù)，可為病患提供居家的醫(yī)療及健康管理服務(wù)，有利于促進(jìn)疾病的良好轉(zhuǎn)歸，但其開(kāi)展時(shí)間尚短，對(duì)老年高血壓患者血壓管理質(zhì)量的影響還有待深入探究[3]。對(duì)此，本研究對(duì)本社區(qū)老年高血壓患者給予FDCS，探討其對(duì)血壓管理質(zhì)量的改善作用及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月-2022年9月本社區(qū)老年高血壓患者142例，隨機(jī)分為簽約組（n=71）和對(duì)照組（n=71），納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室等檢查符合原發(fā)性高血壓診斷[4]；②近6個(gè)月內(nèi)無(wú)搬離本社區(qū)意愿；③年齡≥60歲且有吸煙（每周吸食≥1支香煙）、飲酒（每周攝入≥1次酒類或含有乙醇飲料）等不良生活習(xí)慣[2]；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺源性、腎源性高血壓；②有肺、肝、胃等嚴(yán)重疾??；③生活不能自理者；④有抑郁癥、精神分裂癥、認(rèn)知障礙等疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。簽約組：男41例、女30例，年齡60-83歲，平均（70.56±5.67）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.63-27.12kg/m2，平均（22.69±2.85）kg/m2，病程5-12年，平均（7.85±1.69）年；對(duì)照組：男44例、女27例，年齡60-81歲，平均（70.02±5.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.23-27.52kg/m2，平均（22.92±2.97）kg/m2，病程5-13年，平均（7.42±1.61）年；簽約組和對(duì)照組一般資料基本相同（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)社區(qū)服務(wù)，主要包括定期隨訪、血壓監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)分層、健康宣教、生活飲食指導(dǎo)等。簽約組在此基礎(chǔ)上給予FDCS：①FDCS前溝通：以一對(duì)一面談的方式向高血壓患者講解FDCS的作用、目的及意義，使患者進(jìn)一步清楚、了解FDCS的優(yōu)勢(shì)，告知FDCS的措施、流程并取得患者的同意和配合。②健康評(píng)估：收集患者年齡、血壓、合并癥、生活飲食習(xí)慣、用藥方案等信息，依此并結(jié)合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》[4]、臨床經(jīng)驗(yàn)等評(píng)估患者健康狀況，評(píng)估并總結(jié)血壓管理的影響因素，依此制定個(gè)性化的血壓管理方案。③個(gè)性化隨訪：以微信、QQ、電話、家庭訪視、移動(dòng)健康工作站等方式進(jìn)行隨訪，對(duì)患者進(jìn)行病理及治療的健康教育，幫助患者建立科學(xué)的認(rèn)知，鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出存在的疑問(wèn)，對(duì)病情較重、依從性較差者可適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。④生活飲食指導(dǎo)：訪視過(guò)程中，根據(jù)患者家庭環(huán)境、生活情況以及病情控制情況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，制定個(gè)性化飲食和體育鍛煉方案，如制定戒煙戒酒計(jì)劃、合理用藥方案，進(jìn)行散步、上下樓梯、慢跑等運(yùn)動(dòng)鍛煉（0.5-1h/次，2-3h/d，以患者耐受為宜），養(yǎng)成控制鹽、糖、脂肪攝入和食用富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的新鮮食物等飲食習(xí)慣。⑤心理支持：每次訪視過(guò)程中均需密切觀察或評(píng)估患者心理狀態(tài)，向患者表現(xiàn)出自身的善意與關(guān)愛(ài)，對(duì)焦慮、擔(dān)憂、不安者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，對(duì)獨(dú)居者可適當(dāng)增加訪視次數(shù)以給予更多的關(guān)懷，從而幫助患者保持良好的心態(tài)。⑥轉(zhuǎn)診服務(wù)：對(duì)血壓控制不理想者，建議其定期復(fù)查或通過(guò)簽約轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)入二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)出現(xiàn)超出家庭醫(yī)生干預(yù)能力的情況或并發(fā)癥者，需及時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再回到本社區(qū)繼續(xù)FDCS。

1.3 指標(biāo)觀察 比較兩組血壓管理行為、血壓、并發(fā)癥等情況：①血壓管理行為。記錄和評(píng)估服務(wù)隨訪6個(gè)月期間服藥、戒煙、戒酒、低鹽低脂飲食等生活飲食依從及情緒控制情況[5]。②血壓。服務(wù)前、服務(wù)6個(gè)月后行常規(guī)血壓檢測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），測(cè)3次取均值。③并發(fā)癥。記錄隨訪6個(gè)月期間高血壓所致心、腦血管疾病及腎病發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血壓管理行為 簽約組服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食依從率及情緒控制率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 SBP、DBP 在SBP、DBP方面，簽約組和對(duì)照組服務(wù)前基本相同（P＞0.05），兩組服務(wù)后SBP、DBP低于服務(wù)前，且簽約組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組SBP、DBP比較(,mmHg)

表2 兩組SBP、DBP比較(,mmHg)

組別n指標(biāo)服務(wù)前服務(wù)后tP對(duì)照組71SBP148.42±12.67139.34±10.684.703＜0.001簽約組71SBP149.52±12.93132.42±10.118.779＜0.001 t 0.5203.965 P 0.604＜0.001對(duì)照組71DBP95.76±5.6788.46±4.938.187＜0.001簽約組71DBP95.02±5.2384.13±4.6513.112＜0.001 t 0.8085.384 P 0.420＜0.001

2.3 并發(fā)癥 簽約組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

高血壓是老年社區(qū)人群最常見(jiàn)的慢性病之一，也是引起心、腦血管疾病及腎病的危險(xiǎn)因素，若血壓管理質(zhì)量欠佳，會(huì)進(jìn)一步增加上述疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6-7]。而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可為高血壓患者及時(shí)提供基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于提高血壓管理質(zhì)量，但傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為廣泛性服務(wù)，缺乏針對(duì)性，仍難以滿足部分患者的個(gè)性化需求，從而影響血壓管理質(zhì)量[8-9]。相關(guān)研究顯示，F(xiàn)DCS為社區(qū)衛(wèi)生改革的新服務(wù)，且隨著近年來(lái)的發(fā)展與普及，已逐漸被用于社區(qū)公共衛(wèi)生管理中，對(duì)改善居民健康狀態(tài)具有積極的作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，簽約組服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食依從率及情緒控制率高于對(duì)照組，在SBP、DBP方面，兩組服務(wù)后低于服務(wù)前，且簽約組低于對(duì)照組，表明FDCS可提高老年高血壓患者服藥依從性，幫助患者建立良好的生活飲食及情緒管理方式，有利于管控血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)因素，改善了血壓管理質(zhì)量。這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，F(xiàn)DCS可為老年高血壓患者提供適合其自身的個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可個(gè)性化地評(píng)估患者的健康狀況，針對(duì)性地制定適合患者個(gè)體的血壓管理方案，幫助患者更好地認(rèn)識(shí)和了解高血壓及其疾病管理的作用和意義，使患者更容易接受因高血壓所帶來(lái)的生活改變[12-13]，如更積極主動(dòng)地進(jìn)行服藥、戒煙、戒酒、體育鍛煉、低鹽低脂飲食等生活飲食及情緒控制的行為改變；同時(shí)，F(xiàn)DCS還增加了醫(yī)療人員與患者的相處機(jī)會(huì)，使醫(yī)患間的關(guān)系更緊密，有利于醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，因此，F(xiàn)DCS可更有效地促進(jìn)患者血壓管理行為的良好改變，有利于管控血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而更有效地維持患者血壓處于良好的水平。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)盡管實(shí)施了FDCS，但簽約組戒煙、戒酒依從性仍欠佳（依從率均低于60%），這可能與本研究納入的觀察對(duì)象有關(guān)，患者均為長(zhǎng)期吸煙、飲酒人群，為長(zhǎng)期養(yǎng)成的習(xí)慣，且本研究隨訪時(shí)間尚短（6個(gè)月），患者的行為改變需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，今后還需進(jìn)一步研究。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)簽約組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明FDCS可減少老年高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生。這可能與高血壓為心、腦血管疾病及腎病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)會(huì)引起心、腦血管及腎周圍血管的微血管病變，從而引起心、腦、腎等器官損傷，最終導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14-15]。而本研究的FDCS中，可能通過(guò)提高老年高血壓患者血壓管理效果，有效地控制了血壓水平，有利于減輕血壓過(guò)高所導(dǎo)致的心、腦、腎等器官損傷，從而降低了心、腦血管疾病及腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，F(xiàn)DCS可提高老年高血壓患者服藥依從性，幫助患者建立良好的生活飲食及情緒管理方式，有利于管控血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)因素，改善了血壓管理質(zhì)量，值得臨床推廣。