瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注273例脊柱結(jié)核手術(shù)患者的麻醉效果及對其血流動力學(xué)的影響研究

楊發(fā)桂,魏勝泰,李玉業(yè) （青海省第四人民醫(yī)院,青海 西寧 810000）

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示，亞洲每年約有180萬人死于結(jié)核病[1]。脊柱結(jié)核為繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血循環(huán)途徑引起[2]。臨床中，脊柱結(jié)核患者以疼痛、低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等為主要表現(xiàn)，疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊柱畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。

近年來，隨著抗結(jié)核藥物耐藥性的不斷增加，脊柱結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢[4]。一般情況下，脊柱結(jié)核早期，臨床上可給予抗結(jié)核等藥物保守治療，但預(yù)后效果并不理想；隨著疾病的不斷進(jìn)展，臨床多建議以手術(shù)治療[5]。脊柱結(jié)核手術(shù)治療多采用全麻方式進(jìn)行手術(shù)，具體麻醉方式以靶控輸注、靜脈復(fù)合麻醉等為主[6]。麻醉在整個手術(shù)過程中尤為重要，恰當(dāng)有效的麻醉可以避免患者在術(shù)中出現(xiàn)較大血流波動，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而保證手術(shù)順利開展[7]。此外，手術(shù)患者機體免疫力低下，對麻醉的要求更高。選取我院于2017年7月-2023年5月收治的脊柱結(jié)核手術(shù)患者273例為研究對象，采用不同麻醉方式進(jìn)行麻醉，旨在為此類患者的臨床麻醉治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2023年5月于我院手術(shù)的273例脊柱結(jié)核患者作為觀察對象，所有患者采用隨機數(shù)字表法按1∶1比例隨機分為觀察組（n=137）與對照組（n=136）。觀察組，男86例，女51例；年齡28-81歲，平均（47.93±4.28）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級79例、Ⅱ級58例；結(jié)核類型：胸椎結(jié)核46例、腰椎結(jié)核61例、胸腰椎多段結(jié)核30例。對照組，男80例，女56例；年齡30-79歲，平均（48.05±4.33）歲；ASA分級：Ⅰ級81例、Ⅱ級55例；結(jié)核類型：胸椎結(jié)核49例、腰椎結(jié)核64例、胸腰椎多段結(jié)核23例。兩組患者性別、年齡、ASA分級和結(jié)核類型均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊柱結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)CT確診；②臨床表現(xiàn)為脊柱活動不同程度的受限，脊柱存在不同程度的壓痛或叩擊痛；③擇期行脊柱結(jié)核手術(shù)，ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他結(jié)核疾病者；②對本研究藥物過敏者；③有嚴(yán)重腦、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；④精神功能異常者；⑤妊娠期或哺乳期者。

1.3 手術(shù)麻醉方法 所有患者入院后行常規(guī)檢查，擇期手術(shù)。入室前禁食禁水6h，入室后生命體征常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通路。觀察組給予瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉：采用TCL-Ⅰ型靶控輸注泵，瑞芬太尼（規(guī)格：1mg）初始血漿靶濃度2ng/ml:2min后給予異丙酚（規(guī)格：20ml:200mg），初始血漿靶濃度2ug/ml；隨后逐漸將瑞芬太尼、異丙酚濃度分別提高至4-5ng/ml、4-6ug/ml，患者完全麻醉，給予0.15mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨注射液（規(guī)格：5ml:10mg）靜脈注射，2min后單腔氣管插管。對照組給予瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉：異丙酚2-2.4mg/kg，瑞芬太尼2-3ug/kg靜脈注射；患者完全麻醉，行氣管插管同觀察組。若患者麻醉過程中出現(xiàn)心率下降，給予0.5mg阿托品（規(guī)格：1ml:0.5mg）靜脈注射；若患者出現(xiàn)血壓下降，給予5mg鹽酸麻黃堿注射液（規(guī)格：1ml:30mg）靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者臨床麻醉效果[9]，①顯效：患者肌肉完全放松狀態(tài)，手術(shù)牽拉無任何疼痛或不適，手術(shù)順利進(jìn)行；②有效：患者肌肉放松狀態(tài)良好，手術(shù)牽拉偶有疼痛或不適，但不影響手術(shù)順利進(jìn)行；③無效：患者肌肉放松狀態(tài)欠佳，手術(shù)牽拉疼痛或不適，影響手術(shù)順利進(jìn)行?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括睫毛反射時間、睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間、指令動作恢復(fù)時間、拔管時間及術(shù)后2h視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[10]。VAS得分與疼痛程度成正相關(guān)。（3）血流動力學(xué)指標(biāo)比較：分別于術(shù)前、術(shù)畢、拔管及拔管后5min四個時間點，記錄并比較兩組患者心率（heart rate，HR）、呼吸（Respiration、R）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平變化。（4）比較兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓及心動過緩等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組顯效55例（40.15%）、有效73例（53.28%）、無效9例（6.57%），整體麻醉效果優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.835，P=0.000）。觀察組麻醉有效率為93.43%，明顯高于對照組的80.15%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.520，P=0.001）（見表1）。

表1 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組睜眼時間（4.72±0.33）min、自主呼吸恢復(fù)時間（6.11±0.48）min、指令動作恢復(fù)時間（9.05±0.84）min、睫毛反射時間（4.02±0.31）min、拔管時間（15.69±1.23）min，各項圍術(shù)期時間指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-43.931，P=0.000；t=-19.681，P=0.000；t=-23.334，P=0.000；t=-30.487，P=0.000；t=-20.166，P=0.000）；且觀察組2h VAS評分（3.05±0.28）分，低于對照組的（4.24±0.36）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-30.471，P=0.000）（見表2）。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較()

自主呼吸恢復(fù)時間(min)組別n睜眼時間(min)指令動作恢復(fù)時間(min)睫毛反射時間(min)拔管時間(min)2h VAS(分)觀察組1374.72±0.336.11±0.489.05±0.844.02±0.3115.69±1.233.05±0.28對照組1366.85±0.467.34±0.5511.69±1.025.28±0.3718.83±1.344.24±0.36 t-43.931-19.681-23.334-30.487-20.166-30.471 P 0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者HR、R及MAP水平比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)畢，兩組患者各項血流動力學(xué)指標(biāo)水平顯著下降（P＜0.05）。且術(shù)畢、拔管及拔管后5min三個時間點，兩組患者HR、R及MAP水平逐漸增高，兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組各項血流動力學(xué)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較()

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較()

注：經(jīng)獨立樣本t檢驗，與術(shù)前比較aP＜0.05；與術(shù)畢比較bP＜0.05；與拔管比較cP＜0.05；與對照組比較dP＜0.05。

觀察指標(biāo)組別n術(shù)前術(shù)畢拔管拔管后5min HR（次/min）觀察組13723.14±2.3514.15±1.72ad18.63±1.94abd22.63±2.17abcd對照組13623.46±2.3613.26±1.67a15.82±1.85ab18.29±2.04abc MAP（mmHg）觀察組13779.45±6.3868.93±6.42ad73.12±6.69abd77.18±7.23abcd對照組13678.59±6.2463.88±6.15a68.15±6.36ab73.34±7.05abc R（次/min）觀察組13794.18±8.2585.11±7.93ad88.90±8.05abd93.62±8.14abcd對照組13694.69±8.3479.03±7.26a83.89±7.82ab88.47±7.96abc

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率為9.49%，對照組發(fā)生率為11.03%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.176，P=0.675）（見表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis）是臨床骨科常見疾病，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，比例高達(dá)50%-70%[11]。脊柱結(jié)核常累及多個節(jié)段，且呈跳躍式分布，患者脊柱穩(wěn)定性下降，臨床中應(yīng)給予及時干預(yù)治療，以減少病灶瘺及感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[12]。脊柱結(jié)核患者手術(shù)復(fù)雜，且多數(shù)患者免疫力較低、心肺功能較弱，而手術(shù)操作對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性影響較大，且患者機體會出現(xiàn)較大應(yīng)激反應(yīng)。因此，這對手術(shù)麻醉提出了更高要求，要求在保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提之下，最大限度地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，減少機體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究采用的麻醉藥物為瑞芬太尼復(fù)合異丙酚。異丙酚是臨床常用短效的靜脈全麻藥物，具有鎮(zhèn)靜作用好、起效快、蓄積少等優(yōu)點，一般5-10min即可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)靜效果，多用于全麻患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動等不良反應(yīng)時[13]。異丙酚可通過氨基丁酸使氯離子通道增加，細(xì)胞維持超激化狀態(tài)，進(jìn)而抑制神經(jīng)系統(tǒng)，但異丙酚單獨使用的鎮(zhèn)痛效果較差[14]。瑞芬太尼為臨床中人工合成的短效阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物及u受體激動劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、見效快，且半衰期短，可被一種非特異性酯酶代謝水解，在體內(nèi)被快速清除，主要以肝外代謝為主[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼可對機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生有效抑制，維持機體血-腦平衡及血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)[16]。兩種藥物協(xié)同作用，藥代動力學(xué)模式互補，可以更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，提高患者蘇醒質(zhì)量。

就麻醉方式而言，不同的麻醉方式可能會影響患者手術(shù)期炎癥因子等的表達(dá)，進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)靜吸復(fù)合麻醉方式，需要對麻醉程度進(jìn)行精準(zhǔn)控制；若麻醉過淺，患者機體血流動力學(xué)指標(biāo)波動可能會增大；若麻醉過量，藥物積累所導(dǎo)致的呼吸抑制也會進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險[17]。本研究采用靶控輸注模式給藥，以血漿藥物濃度作為指標(biāo)，并對藥物輸注速率等進(jìn)行控制，精確度高、可控性好，且操作簡單。靶控輸注模式是近年來被廣泛關(guān)注與應(yīng)用的一種新型靜脈麻醉方式，通過計算機來控制臨床給藥速度[18]。根據(jù)瑞芬太尼的藥理學(xué)特點，該藥物適合進(jìn)行靶控持續(xù)輸注給藥。本研究觀察組麻醉有效率高于對照組，各項圍術(shù)期時間指標(biāo)及術(shù)后2h VAS均優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實了靶控輸注的有效性，它能靈活調(diào)節(jié)藥物濃度，給藥精準(zhǔn)可控，減少機體藥物殘留，促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

研究數(shù)據(jù)顯示，本研究兩種麻醉方式均會使手術(shù)患者血流波動，但觀察組各項血流動力學(xué)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組；靶控輸注麻醉的理論基礎(chǔ)為藥代-藥物動力學(xué)，使麻醉與藥物代謝的結(jié)合更為客觀、合理，進(jìn)而使患者血漿濃度維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，以達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[19]。兩組麻醉不良反應(yīng)未見差異，提示該麻醉方式安全可靠。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注脊柱結(jié)核手術(shù)患者的麻醉效果顯著，可有效縮短患者睫毛反射及自主呼吸恢復(fù)時間等蘇醒指標(biāo)，提高蘇醒質(zhì)量，維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，安全性高，值得應(yīng)用推廣。