椎管內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期的加速康復(fù)外科護(hù)理△

劉洋，孫曉燕

（濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊 261041）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是由丹麥學(xué)者Kehlet 等［1］在1997 年首次提出，目前已在臨床科室廣泛應(yīng)用，需要多科室多專業(yè)共同參與，其中加速康復(fù)外科護(hù)理是其重要組成部分［2］。近年來隨著脊髓脊柱專業(yè)的發(fā)展，該護(hù)理模式在脊髓脊柱專業(yè)得到了大力推廣，特別是對(duì)椎管內(nèi)腫瘤切除患者圍手術(shù)期的護(hù)理效果顯著。本研究主要通過臨床資料對(duì)比分析椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年3 月—2022 年10 月收治的48 例椎管內(nèi)腫瘤切除患者，其中男20 例，女28 例；年齡19～68 歲，平均（43.4±4.8）歲。首發(fā)臨床癥狀：肢體疼痛32 例；感覺異常24 例；運(yùn)動(dòng)障礙28 例；二便失禁3 例。病理類型：神經(jīng)鞘瘤23 例，脊膜瘤14 例，神經(jīng)纖維瘤6例，室管膜瘤5 例。隨機(jī)將患者分兩組，24 例采用圍手術(shù)期ERAS 護(hù)理，另外24 例采用常規(guī)護(hù)理。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均行手術(shù)椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。分別給予以下圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

ERAS 組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予加速康復(fù)外科護(hù)理。術(shù)前處理：（1）心理疏導(dǎo)，向患者及家屬交代病情，使其了解手術(shù)目的、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，消除患者焦慮及緊張情緒；（2）腸道護(hù)理，術(shù)前2 h 可靜脈滴注0.5%葡萄糖溶液1 000 ml，或飲用碳水化合物飲料以緩解患者饑餓，降低胰島素抵抗；（3）康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)前指導(dǎo)并教會(huì)患者主被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)；（4）靜脈血栓評(píng)估，根據(jù)患者術(shù)前凝血常規(guī)等指標(biāo)，對(duì)血栓高危人群盡早行下肢氣壓泵治療。術(shù)中：（1）仔細(xì)核對(duì)患者；（2）避免手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)姿勢(shì)原因出現(xiàn)褥瘡；（3）做好術(shù)前及術(shù)后交接工作。術(shù)后：（1）飲食指導(dǎo)，全麻患者術(shù)后8 h 流質(zhì)飲食，注意腸道蠕動(dòng)情況；（2）疼痛管理，術(shù)后均采用VAS法［3］進(jìn)行疼痛評(píng)估，按需超前鎮(zhèn)痛；（3）運(yùn)動(dòng)管理，術(shù)后6 h 即可采用低半坐位，避免手術(shù)切口長時(shí)間受壓影響愈合，病情穩(wěn)定后盡早床上運(yùn)動(dòng)。下床運(yùn)動(dòng)時(shí)，使用腰托、頸托或胸圍做好防護(hù)，適度鍛煉，并有家屬或護(hù)士陪同；（4）術(shù)后夾閉導(dǎo)尿管，早期拔除導(dǎo)尿管；（5）出院指導(dǎo)：根據(jù)患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況，制訂切實(shí)可行的出院指導(dǎo)，包括肢體功能鍛煉、飲食及用藥注意事項(xiàng)、告知復(fù)查時(shí)間等。

常規(guī)組：遵醫(yī)囑和護(hù)理工作要求對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，包括告知術(shù)前禁飲食，術(shù)后腸道排氣后進(jìn)食；術(shù)后引流管及尿管護(hù)理；術(shù)后指導(dǎo)肢體鍛煉；術(shù)后遵醫(yī)囑給予常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogues scale,VAS）評(píng)估疼痛程度［3］，記錄患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間情況。記錄兩組患者腦脊液漏、肌無力、切口感染、墜積性肺炎、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無死亡、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1，隨時(shí)間推移兩組患者切口疼痛VAS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)后12～72 h，ERAS 組的切口疼痛VAS 評(píng)分均顯著小于常規(guī)組（P＜0.05）。ERAS 組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間顯著早于常規(guī)組（P＜0.05）；ERAS 組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者資料比較Table 1 Comparison of patient data between the two groups

術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，ERAS 組為8.3%，常規(guī)組為29.2%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

椎管內(nèi)腫瘤是指位于硬脊膜與脊髓之間的腫瘤［4］，典型癥狀為脊髓或馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)的疼痛、肢體麻木或肢體偏癱［5］，手術(shù)切除是最有效的治療手段［6］。但由于脊髓的神經(jīng)纖維束非常集中，輕微損傷就可能導(dǎo)致四肢感覺異常、運(yùn)動(dòng)及二便功能障礙，若護(hù)理不當(dāng)則會(huì)加重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理是十分必要的。

術(shù)后疼痛限制肢體活動(dòng)及腸蠕動(dòng)，增加深靜脈血栓形成［7］及腹脹情況，同時(shí)影響患者情緒，加重患者心理負(fù)擔(dān)［8］，對(duì)康復(fù)產(chǎn)生不利影響［9］。加速康復(fù)外科護(hù)理是指為圍手術(shù)期患者提供針對(duì)性優(yōu)化護(hù)理措施，有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，緩解生理應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率［10］。加速康復(fù)外科護(hù)理實(shí)施的先決條件就是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛［11］，這是常規(guī)護(hù)理難以滿足的。本研究通過VAS 法將疼痛分為4 個(gè)等級(jí)，根據(jù)疼痛劃分給予相應(yīng)止痛藥物治療，作者發(fā)現(xiàn)ERAS 組術(shù)后4 個(gè)時(shí)間段患者疼痛VAS 評(píng)分均較常規(guī)組低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加速康復(fù)外科護(hù)理可緩解椎管內(nèi)腫瘤切除患者的術(shù)后疼痛，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［12］。

針對(duì)患者建立加速康復(fù)外科護(hù)理流程，進(jìn)而降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［13］：早期二便指導(dǎo)，盡早拔除導(dǎo)尿管，減少泌尿系感染的發(fā)生；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，術(shù)前給予靜脈補(bǔ)液或口服碳水化合物飲料，不僅能補(bǔ)充機(jī)體能量避免發(fā)生低血糖，而且保護(hù)胃腸黏膜屏障，避免胃潴留引起術(shù)后嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎；長時(shí)間臥床因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)根粘連，常規(guī)組2 例（8.3%）患者，術(shù)后臥床肢體活動(dòng)欠合作，術(shù)后2 周出現(xiàn)腰腿疼、大小便功能障礙，診斷為神經(jīng)根粘連，采用加速康復(fù)外科護(hù)理，制定一系列肢體運(yùn)動(dòng)措施后癥狀緩解；常規(guī)組另1 例（4.2%）患者術(shù)后因手術(shù)切口受壓糜爛，導(dǎo)致手術(shù)切口感染并腦脊液漏，及時(shí)行腰大池置管引流后手術(shù)切口愈合。由表可見，常規(guī)組總并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%較ERAS 組（8.3%）有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用加速康復(fù)外科護(hù)理患者術(shù)后首次下床及平均住院時(shí)間均較常規(guī)組明顯降低，加速患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)圍手術(shù)期椎管內(nèi)腫瘤患者是安全有效的，能有效緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。