全膝假體周圍感染的清創(chuàng)抗生素假體保留治療

杜文豪，孔謙，薄冉，張大海，謝士成*

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272067；3.鄒城市人民醫(yī)院，山東鄒城 273500）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方式，對(duì)于緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能效果明顯。隨著TKA 手術(shù)量增多，假體相關(guān)并發(fā)癥也在不斷出現(xiàn)。假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）作為TKA 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往會(huì)造成災(zāi)難性后果。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PJI 的發(fā)生率為0.4%～2%［1］。目前對(duì)于PJI 的治療方式主要有保留假體清創(chuàng)術(shù)（debridement,antibiotics,and implant retention,DAIR）、一期翻修、二期翻修及單純應(yīng)用抗菌藥物治療4 種方式［2］。DAIR 作為治療早期PJI 的方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，DAIR 成功率差異較大［3］。本研究通過回顧性分析本科2016 年1 月—2020 年6 月采用DAIR 治療的初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的33 例患者，探討DAIR 的療效，為臨床評(píng)價(jià)該手術(shù)方式提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2020 年6 月本科收治的診斷為PJI 的33 例患者的臨床資料，患者均為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后被診斷為PJI 的患者，診斷基于美國肌肉骨骼感染協(xié)會(huì)PJI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用DAIR 進(jìn)行治療，術(shù)中均確認(rèn)假體穩(wěn)定性良好，無松動(dòng)。其中男11 例，女22 例，年齡55～78 歲，平均（65.5±5.5）歲，初次置換術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)感染28 例，術(shù)后4～6 個(gè)月內(nèi)感染5 例。DAIR 術(shù)前7 例出現(xiàn)竇道，2 例假體外露。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者被告知治療方案后均簽字同意。

1.2 治療方法

術(shù)前行影像檢查，確認(rèn)假體無松動(dòng)（圖1a）?；颊呔⊙雠P位，全麻，原手術(shù)切口逐層切開顯露關(guān)節(jié)，取深部關(guān)節(jié)液送細(xì)菌培養(yǎng)，不同部位感染組織（至少5 處）送病理（圖1b），測(cè)試假體穩(wěn)定性（圖1c），取出聚乙烯襯墊，使用組織剪、刮匙、咬骨鉗徹底清除感染及壞死組織，至出現(xiàn)新鮮組織。有竇道的予以切除并探查內(nèi)外口。使用過氧化氫溶液及碘伏溶液反復(fù)浸泡沖洗3 次。術(shù)區(qū)再次消毒，加蓋無菌單，更換手套、手術(shù)衣。大量生理鹽水沖洗后畢更換聚乙烯襯墊，留置負(fù)壓引流管1 根，關(guān)節(jié)腔內(nèi)撒入萬古霉素粉劑，逐層縫合，加壓包扎。引流管夾閉4 h 后打開，常規(guī)放置至少72 h，最長可達(dá)1 周，引流＜50 ml/24 h 時(shí)拔除。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感性抗生素進(jìn)行治療，培養(yǎng)陰性者選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行治療。術(shù)后12 h 臥床期間進(jìn)行股四頭肌的等長等張收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，72 h 后開始進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉并早期下床活動(dòng)，預(yù)防血栓形成。

圖1 患者，男，70 歲，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 個(gè)月，刀口處腫脹，局部滲出，曾于外院行“刀口清創(chuàng)+VSD 負(fù)壓吸引及抗感染治療”，效果不佳。1a: 入院后左膝關(guān)節(jié)正位X 線片顯示假體位置良好，無松動(dòng)；1b: 術(shù)中可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量膿性液體，假體表面有膿苔覆蓋；1c: 術(shù)中檢查假體穩(wěn)定性，屈曲膝關(guān)節(jié)，取出聚乙烯墊片，徹底清除周圍感染及壞死組織；1d: 術(shù)后6 個(gè)月，無關(guān)節(jié)紅腫，無滲出，手術(shù)切口愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)度可。Figure 1. A 70-year-old male suffered from swelling and local exudation of the incision 1 month after total knee arthroplasty, had received debridement, vacuum sealing drainage and antibiotic therapy in another hospital, but the results were not satisfactory. 1a: At admission into our hospital,the anteroposterior X-ray of the left knee joint showed that the prosthesis was in good position without loosening.1b:A large amount of purulent fluid could be seen in the joint cavity,and the surface of the prosthesis was covered with purulent fur.1c: Intraoperatively, stability of prosthesis was checked. With knee flexion, polyethylene insert was removed, and surrounding infection and necrotic tissue were completely removed.1d:Six months after surgery,no redness,exudation and swelling of the joint were seen,with good healing of the surgical incision and good joint motion.

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄臨床結(jié)果，包括膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（knee society score,KSS）、采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及DAIR 情況。記錄檢驗(yàn)結(jié)果，包括細(xì)菌培養(yǎng)、WBC、ESR、CRP，觀察術(shù)后傷口愈合、術(shù)后是否感染復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況，雙下肢動(dòng)靜脈彩超判斷有無血栓形成。

DAIR 治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷口愈合良好，無膝關(guān)節(jié)靜息痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常；（2）停用抗生素后，持續(xù)2 年無復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)［4］；（3）X 線片示假體無松動(dòng)。DAIR 失敗標(biāo)準(zhǔn)：（1）DAIR 后感染癥狀仍存在；（2）需再次清創(chuàng)或行二期翻修術(shù)；（3）因感染原因?qū)е滤劳龌蚪刂?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)均以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或ANOVA 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均（113.5±12.4）min，術(shù)中失血量平均（43.5±7.4）ml，引流管拔除時(shí)間平均（5.6±1.3）d，初次下地行走時(shí)間平均（8.9±2.5）d。

患者均獲隨訪22～76 個(gè)月，平均（44.1±11.7）個(gè)月。28 例手術(shù)成功，其中初次置換術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)感染26 例，術(shù)后4～6 個(gè)月內(nèi)感染2 例，成功率84.8%（28/33）；5 例手術(shù)失敗，其中初次置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)感染2 例，術(shù)后4～6 個(gè)月內(nèi)感染3 例，失敗率15.2%（5/33）；1 例術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓。33 例患者術(shù)后隨訪結(jié)果見表1，術(shù)后隨時(shí)間推移，患者疼痛VAS 評(píng)分顯著降低（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)KSS 功能評(píng)分、KSS 臨床評(píng)分均顯著增加（P＜0.05），膝外觀見圖1d。

表1 33 例患者臨床資料（±s）比較Table 1 Comparison of clinical documents(±s)in the 33 patients

表1 33 例患者臨床資料（±s）比較Table 1 Comparison of clinical documents(±s)in the 33 patients

指標(biāo)術(shù)前出院時(shí)末次隨訪P 值疼痛VAS 評(píng)分(分)KSS 功能評(píng)分(分)KSS 臨床評(píng)分(分)WBC(109/L)ESR(mm/h)CRP(g/L)5.1±1.4 43.0±9.9 37.8±14.9 9.1±3.7 59.0±27.4 68.1±53.1 2.8±1.0 66.2±10.5 61.9±10.6 8.7±1.9 57.9±21.0 59.6±17.0 1.4±0.9 81.8±11.3 84.0±7.0 7.2±1.1 11.8±7.0 5.4±3.0＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 檢驗(yàn)結(jié)果

33 例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性15 例（45.5%），細(xì)菌培養(yǎng)陽性18 例（54.5%），其中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性11 例（61.1%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性5 例（27.8%），表皮葡萄球菌培養(yǎng)陽性2 例（11.1%）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1，隨時(shí)間推移，WBC、CRP、ESR 較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05）。

3 討 論

DAIR 作為治療急性PJI 的經(jīng)典手術(shù)方式，因治療成功率的波動(dòng)較大，許多人對(duì)其治療效果仍然存在疑問。波動(dòng)的原因尚無明確定論。如何提高DAIR 的成功率仍值得探索。

細(xì)菌附著在假體表面，3 周時(shí)間可形成成熟的生物膜［5］，生物膜的存在為細(xì)菌提供良好的生存環(huán)境，相關(guān)研究報(bào)告對(duì)比了生物膜內(nèi)的細(xì)菌和分散狀態(tài)的細(xì)菌，細(xì)菌的耐藥性增強(qiáng)了10～1 000 倍［6］。近些年，生物膜的形成也被認(rèn)為能導(dǎo)致病原體檢出率不佳［7，8］。在Ottesen 等［9］的一項(xiàng)研究中表明，患者在癥狀出現(xiàn)后42 d 內(nèi)行DAIR 的成功率達(dá)88%，該研究還報(bào)道了10 例癥狀持續(xù)超過90 d 的患者，DAIR 成功率為60%。。本研究中初次TKA 后3 個(gè)月內(nèi)感染行DAIR 成功率達(dá)92.9%。DAIR 對(duì)于晚期感染或慢性感染的效果還有待探究。

本研究所納入33 例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性18 例（54.5%），近年來新興技術(shù)如二代測(cè)序分子診斷技術(shù)（metagenomic next generation sequencing, mNGS）的應(yīng)用對(duì)明確感染病原體也有幫助。Street［10］通過mNGS和超聲處理液培養(yǎng)的對(duì)比表明在物種水平上，mNGS組診斷敏感性88%，特異性88%；屬級(jí)敏感性達(dá)93%，證明了此技術(shù)能在PJI 中提供較高的診斷準(zhǔn)確性，另有研究表明此項(xiàng)技術(shù)可提高病原微生物檢出率［11～13］，mNGS 因其檢測(cè)速度快，特異性和敏感性較高［14］，有望成為PJI 快速診斷工具的潛力。

術(shù)后抗生素的使用，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果針對(duì)性使用敏感抗生素，采用個(gè)體化抗生素治療方案。根據(jù)美國傳染病學(xué)會(huì)在2013 年提出的針對(duì)急性PJI 的治療指南，建議靜脈使用抗生素2～6 周，膝關(guān)節(jié)感染口服抗生素6 個(gè)月。針對(duì)提高抗生素局部濃度及持續(xù)時(shí)間，近年來所采取的載抗生素硫酸鈣技術(shù)，有利于延長抗生素釋放周期［15］。對(duì)于病原菌培養(yǎng)陰性或藥敏結(jié)果未得出的患者，建議靜脈滴注萬古霉素及喹諾酮類，隨后繼續(xù)口服利福平及喹諾酮類治療［16］。

初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的感染，采用保留假體清創(chuàng)可取得較好的早期療效，初次置換術(shù)后4～6 個(gè)月內(nèi)的感染，保留假體清創(chuàng)失敗率較高。術(shù)前明確診斷、術(shù)中清創(chuàng)徹底、術(shù)后針對(duì)性敏感抗生素的足量使用均對(duì)感染的控制起著關(guān)鍵作用。