針灸治療夜間發(fā)作性偏頭痛醫(yī)案1則

黃孝笑，鄭思懿，劉祎玥，沈瓊穎，范新政指導(dǎo)：梁宜，2

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

偏頭痛是一種常見于中青年女性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性、發(fā)作性的頭痛，同時(shí)可伴有惡心嘔吐、畏聲畏光等癥狀。夜間發(fā)作性偏頭痛屬于偏頭痛的一種特殊類型，在臨床上較為少見，常見于50 歲以上的人群，除了偏頭痛的普遍癥狀外，其特殊表現(xiàn)為頭痛多于睡眠中發(fā)生，且具有規(guī)律性，多于入睡后3 h，凌晨1～3 點(diǎn)左右發(fā)作[1]。梁宜主任醫(yī)師門診時(shí)接診一位夜間發(fā)作性偏頭痛患者，采用溫針灸、電針、拔罐、耳穴壓貼等方法治療后，療效確切，結(jié)果報(bào)道如下。

1 病案

患者，女，63 歲，2022年3月20日初診。主訴：頭痛10年余，加重2年余?，F(xiàn)病史：自訴10 余年前出現(xiàn)右側(cè)頭部脹痛，伴右側(cè)頸肩酸痛，遇寒、低頭時(shí)加重，頸部組織肥厚，近2年來頭痛加重，常于凌晨1～3 時(shí)頭痛發(fā)作并痛醒，全頭疼痛伴嗡嗡聲，嚴(yán)重時(shí)近10 天發(fā)作1 次，疼痛可持續(xù)至日間，情緒不佳、低頭、勞累后明顯加重，數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）評(píng)分5～6 分，時(shí)有跳痛、抽痛，晝夜不息，伴有左側(cè)復(fù)視，偶有惡心，無明顯肢體麻木。曾于外院行頭顱核磁共振成像（MRI）未見明顯異常，頸椎MRI 提示頸椎間盤突出，具體不詳。曾服用天麻膠囊，服藥后頭痛無明顯緩解，半年前行穴位注射治療，頭痛未改善，頸肩酸痛癥狀稍有減輕，頸部活動(dòng)度有所改善。癥見：神志清，精神一般，面色晦暗，全頭疼痛，伴右側(cè)肩頸酸痛，頭項(xiàng)部怕冷，手腳冰涼，胃納可，夜寐欠佳、夢(mèng)中痛醒，二便可，舌暗、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：夜間發(fā)作性偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭風(fēng)，陽虛血瘀證；治則：溫陽化瘀。予以針灸治療。取穴：百會(huì)、四神聰、頭維、太陽、角孫、風(fēng)池、供血（風(fēng)池穴下1.5 寸）、頸百勞、天柱、肩井、肩中俞、頸夾脊、合谷。操作：患者取坐位，充分暴露頭項(xiàng)及肩部，以碘伏棉簽消毒后，選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，百會(huì)穴以0.30 mm×50 mm 雙針并進(jìn)針刺后，施以溫針灸，頭維、四神聰、角孫等穴位平刺15～20 mm，風(fēng)池、供血均向鼻尖方向斜刺25～30 mm，并行捻轉(zhuǎn)提插法至出現(xiàn)得氣感后，于兩對(duì)穴位處連接SDZ-ⅡB 型電子針療儀，選用波形為連續(xù)波，頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，電針時(shí)間為25～30 min；太陽向顳側(cè)斜刺15～20 mm，肩井、肩中俞等穴位斜刺15～20 mm，其余穴位均直刺25～30 mm。治療時(shí)以特定電磁波（TDP）理療燈照射患者頸部。電針時(shí)間結(jié)束即針刺治療結(jié)束。針灸結(jié)束后，于患者肩頸部進(jìn)行拔充血罐治療5 min，松緊度以患者舒適為宜。上述治療結(jié)束后，患者取坐位，雙耳以碘伏棉簽消毒，干燥后，予耳穴貼壓治療，具體耳穴穴位為：神門、心、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴位，囑患者每天自行按壓2～3 次，每次30 s，至耳部微微充血為度。每隔2 天治療1 次，每周治療3 次，連續(xù)治療1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

2022年4月21日二診：經(jīng)上述治療1 個(gè)月后，患者精神及面色較前好轉(zhuǎn)，自訴全頭抽痛、跳動(dòng)感較前減輕，近1 個(gè)月來夜間頭痛發(fā)作1 次，凌晨發(fā)作，疼痛持續(xù)約2 h，頭痛程度減輕，NRS 評(píng)分3 分，未發(fā)作時(shí)睡眠尚可，精神可。頸肩酸痛較前稍好轉(zhuǎn)，頸項(xiàng)部受寒或吹風(fēng)后酸痛偶有加重，囑患者平時(shí)做好頸部保暖，避免受寒及吹風(fēng)，外出時(shí)可于頸部穿戴絲巾以防風(fēng)防寒。上述針灸治療方案不變，每周治療1～2 次，繼續(xù)治療1 個(gè)月。

2022年5月20日三診：繼續(xù)上述治療1 個(gè)月后，患者訴1 個(gè)月內(nèi)夜間頭痛未再發(fā)作，跳痛、抽痛感未出現(xiàn)，頸肩部酸痛感消失，夜間睡眠質(zhì)量可。

隨訪：治療結(jié)束后3 個(gè)月，通過電話隨訪，患者訴夜間睡眠較差或壓力較大時(shí)，偶有夜間頭痛發(fā)作，平素頭痛未再發(fā)作，囑患者多休息，避風(fēng)寒，不適時(shí)針灸門診隨診。

2 討論

偏頭痛作為世界衛(wèi)生組織列出的人類第三常見的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)，且與睡眠顯著相關(guān)[2]。夜間發(fā)作性偏頭痛可認(rèn)為與快速眼動(dòng)睡眠相關(guān)[1]，其特征為常于患者入睡后發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)疼痛可持續(xù)至日間。其誘發(fā)因素多與遺傳、情緒及生活習(xí)慣等有關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前存在血管源學(xué)說、神經(jīng)源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管等學(xué)說。研究表明，神經(jīng)血管系統(tǒng)與偏頭痛的發(fā)生有關(guān)[3]，且與腦灌注不足密切相關(guān)[4]。偏頭痛發(fā)作期間，腦血管可出現(xiàn)短暫的痙攣，局部腦膜血流量的減少，從而會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足[5]。夜間發(fā)作性偏頭痛屬中醫(yī)頭痛、頭風(fēng)、腦風(fēng)等范疇。頭為諸陽之會(huì)、清陽之府，無論是外感六淫還是內(nèi)傷雜病，如風(fēng)寒、暑濕、瘀血等因素皆可致病。

本案患者罹患夜間發(fā)作性偏頭痛十余年，常于夜間痛醒，舌質(zhì)暗，提示血瘀內(nèi)阻，致使臟腑氣血失調(diào)，脈絡(luò)不通，不通則痛。病情纏綿難愈，病程遷延，瘀血日久不散，阻滯體內(nèi)影響氣血運(yùn)行，生機(jī)受阻，損傷及陽，患者陽氣虛衰故而出現(xiàn)畏寒怕冷、肩頸部感受風(fēng)寒后疼痛加重、四肢發(fā)涼等癥狀。梁宜主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)以溫陽化瘀為治療原則。在治療中，重用百會(huì)施溫針灸并輔以項(xiàng)部紅外線照射，共奏溫陽化瘀之功，溫調(diào)頭頸氣血、活血化瘀以止痛。研究表明，艾灸除了通過熱輻射和近紅外輻射效應(yīng)發(fā)揮溫通經(jīng)脈作用，還可刺激人體內(nèi)啡肽的釋放發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。百會(huì)又名三陽五會(huì)穴，為人體陽氣最盛之處，梁宜主任醫(yī)師認(rèn)為刺激百會(huì)可總督諸陽，益氣溫陽。百會(huì)作為“一身之宗，百神之會(huì)”，與腦聯(lián)系密切，其深部即為腦之所在，刺激百會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)有良好調(diào)節(jié)作用，還具有改善腦部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織等一系列益于腦的功效[7]。于百會(huì)穴行艾灸治療能明顯改善腦部供血，加快腦部血液循環(huán)[8]。本案患者頭痛纏綿難愈，瘀血日久而傷陽，故梁宜主任醫(yī)師在百會(huì)穴進(jìn)行溫針灸，活血化瘀的同時(shí)，還可達(dá)到溫補(bǔ)陽氣的功效。四神聰是臨床常用的經(jīng)外奇穴，針刺此穴有調(diào)和陰陽、寧心安神的作用。從解剖上看，四神聰穴其下有額神經(jīng)、枕動(dòng)、靜脈等豐富的神經(jīng)血管分布，刺激此處可激發(fā)神經(jīng)功能，緩解血管痙攣，起到活血通絡(luò)止痛的功效，不僅可以用于治療偏頭痛，同時(shí)還能改善睡眠狀態(tài)。配以太陽、頭維、角孫等穴更能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神、清利頭目，調(diào)和陰陽氣血之功效?！懊婵诤瞎仁铡保瞎茸鳛樵?，隸屬手陽明大腸經(jīng)，陽明經(jīng)多氣多血，故刺激合谷穴可調(diào)和氣血，有效緩解頭痛。

腦部缺血缺氧與偏頭痛的發(fā)作密切相關(guān)，改善頭部供血供氧對(duì)緩解偏頭痛大有裨益，故在穴位的選用上選取風(fēng)池、供血、頸百勞、天柱、肩井、肩中俞、頸夾脊等穴位。膽經(jīng)與陽維脈之交會(huì)的風(fēng)池穴，具有清肝膽、利頭目、升發(fā)陽經(jīng)氣血的功效，且其解剖結(jié)構(gòu)顯示此穴有多個(gè)神經(jīng)血管分布，針刺風(fēng)池不僅具有緩解血管痙攣的功效，還有擴(kuò)張血管和收縮血管雙重作用[9]。供血穴位于風(fēng)池穴直下1.5 寸，平下口唇處，是改善椎-基底動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)用穴，其解剖結(jié)構(gòu)深層有椎動(dòng)靜脈通過，針刺此穴具有改善大腦與項(xiàng)部血液供應(yīng)和循環(huán)的作用[10]。風(fēng)池與供血的功效主治相類似，同時(shí)刺激二穴以相互協(xié)同，其效更佳。于風(fēng)池、供血處加用電針，不僅可以通過電針的規(guī)律性刺激帶動(dòng)肌肉節(jié)律性收縮，擠壓頸內(nèi)血管，改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)，緩解血管痙攣，增加腦部供血[11]，除此之外，低頻（2 Hz）電針還可刺激體內(nèi)腦啡肽和內(nèi)啡肽等內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)的持續(xù)釋放，從而產(chǎn)生更為持續(xù)長(zhǎng)久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。

頸項(xiàng)部有豐富的肌肉、神經(jīng)、血管分布，是聯(lián)結(jié)頭部與軀干的重要樞紐，氣血由此處從五臟六腑、四肢百骸運(yùn)行輸送至腦竅，故此處的氣血通暢尤為關(guān)鍵。取頸百勞、天柱、肩井、肩中俞、頸夾脊等頸部穴位，不僅能加快血液運(yùn)行，緩解肌肉疲勞，減輕患者肩頸部酸痛不適感，還能改善毛細(xì)血管通透性，增加腦部供血，從而減輕偏頭痛[13]?；颊咂剿仡^項(xiàng)部不耐受寒、怕風(fēng)，故于針刺治療結(jié)束后于項(xiàng)部行充血罐治療。充血罐是火罐吸拔力度較輕、留罐時(shí)間較短的拔罐手法，具有溫陽益氣、溫經(jīng)散寒的功效。

此外，患者偏頭痛常于凌晨1～3 時(shí)發(fā)作，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重影響睡眠，故治療時(shí)輔以耳穴貼壓以安神助眠。耳部解剖研究顯示，三叉神經(jīng)、枕小神經(jīng)、迷走神經(jīng)等均在耳郭上有分布，刺激耳部迷走神經(jīng)對(duì)疼痛矩陣有明顯調(diào)節(jié)作用，可對(duì)腦疼痛網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]，對(duì)偏頭痛的緩解具有良好療效。

二診患者精神面貌較前好轉(zhuǎn)，訴頭痛持續(xù)時(shí)間較治療前明顯縮短，疼痛評(píng)分降低，夜間睡眠質(zhì)量顯著改善，提示辨證施治療效確切，繼續(xù)維持治療1 個(gè)月后，患者瘀阻基本消除，陽氣逐漸恢復(fù)，故而癥狀較前繼續(xù)減輕。

綜上，梁宜主任醫(yī)師認(rèn)為氣血為維持人體活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，人體產(chǎn)生疾病，歸根結(jié)底都與氣血失常有關(guān)，分析此案患者偏頭痛病程長(zhǎng)達(dá)十余年，體內(nèi)氣血郁滯日久，損傷及陽，導(dǎo)致陽氣虛衰，在治療時(shí)應(yīng)以溫陽化瘀為主，扶正與祛邪并行。治療時(shí)重用百會(huì)溫針灸溫補(bǔ)陽氣兼以活血化瘀；項(xiàng)部拔充血罐及風(fēng)池、供血電針治療以活血通絡(luò)止痛。針刺頭頸部穴位可改善頭部供血供氧，減輕偏頭痛；輔以耳穴貼壓療法安神助眠，針灸療法多措并舉，終獲療效。