卞嵩京運(yùn)用清熱利濕、行氣化瘀法治療膀胱癌經(jīng)驗(yàn)介紹

楊強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003

卞嵩京系原上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科主任，上海市中醫(yī)脾胃病協(xié)作中心委員，現(xiàn)任上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館特聘研究員，近代滬上名醫(yī)四川劉民叔（1897—1960年）先生嫡傳弟子。卞嵩京教授在六十余年的醫(yī)療實(shí)踐中一直致力于《傷寒論》《金匱要略》《湯液經(jīng)》的研究，治學(xué)一以古醫(yī)經(jīng)為正宗[1]，推崇唐宋以遠(yuǎn)之古醫(yī)，善用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，尤其對(duì)惡性腫瘤的治療效果卓越。卞嵩京教授對(duì)腫瘤的辨治注重整體辨證和局部辨病結(jié)合，八綱辨證之中強(qiáng)調(diào)氣血為主，分期用藥，固護(hù)胃氣，扶正與驅(qū)邪兼顧，靈活選藥。

膀胱癌是男性第7 種常見(jiàn)惡性腫瘤，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率9/10 萬(wàn)，女性2.2/10 萬(wàn)。其發(fā)病與吸煙、職業(yè)接觸芳香氫、飲用水、染發(fā)劑、飲食習(xí)慣等有關(guān)[2]。膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性和肌層浸潤(rùn)性兩大類。前者的治療主要為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和術(shù)后膀胱灌注化療或免疫治療；而后者大多采用根治性電切術(shù)。然而前者術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，膀胱灌注治療易造成化學(xué)性膀胱炎，而后者根治性手術(shù)患者5年總體死亡率高達(dá)34%[3]。膀胱癌病死率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著年齡的增加其病死率亦相應(yīng)升高[4]。卞嵩京教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膀胱癌多為下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利所致，治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)，臨床療效頗佳。現(xiàn)將卞嵩京教授治療膀胱癌的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

膀胱癌屬中醫(yī)血尿、溺血、血淋、癃閉等疾病范疇。膀胱癌發(fā)病與先天稟賦不足、年老體虛、飲食失調(diào)、外感邪毒、情志不遂等因素密切相關(guān)。卞嵩京教授指出，膀胱癌的發(fā)生發(fā)展，總體是由虛致實(shí)，因?qū)嵏摚搶?shí)夾雜的過(guò)程。本病以中老年人居多，大多脾腎兩虛，脾虛則健運(yùn)失司，腎虛則溫化無(wú)力，最終影響膀胱氣化功能，膀胱氣化不利，久則氣病及血，氣滯而血瘀?！夺t(yī)宗必讀》“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”即是明證。且臨床部分膀胱癌患者嗜好肥甘厚味，飲酒無(wú)度，如此膀胱局部積熱日久亦能生毒?！吨胁亟?jīng)》云：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?！碧岢觥芭K腑蓄毒”可能產(chǎn)生腫瘤[5]。卞嵩京教授認(rèn)為，本病初起脾腎兩虛，膀胱氣化不利，繼而濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)下焦為患，久則蓄積為“毒”而發(fā)病，病機(jī)總屬下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利?/p>

2 治療法則

膀胱癌的病因病機(jī)屬于下焦?jié)駸狃龆痉e聚，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱氣化不利，因此，卞嵩京教授提出膀胱癌總的治療法則為清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)，臨證常常選用八正散、當(dāng)歸貝母苦參丸合白術(shù)木香散加減，并命名為魚(yú)龍通淋湯，藥選魚(yú)腦石、龍須草、瞿麥、萹蓄、車前子、梔子、木香、萆薢、柴胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍等。

卞嵩京教授指出，由于本病證候錯(cuò)雜、變證百出、反復(fù)發(fā)作，治療需分別對(duì)待。如發(fā)病初期，正氣不虛，邪氣未盛，此時(shí)應(yīng)清熱利濕、化瘀解毒為主。若手術(shù)后，病人氣血虧虛，此時(shí)則以益氣養(yǎng)血為主，以清熱利濕、化瘀解毒為輔。若尿血明顯者，則以涼血止血為主，所謂“急則治其標(biāo)”也。卞嵩京教授更強(qiáng)調(diào)，無(wú)論患者病情處于何期，辨證時(shí)需處處顧護(hù)胃氣，臨證尤其喜用玉米須調(diào)中健胃，且玉米須用于膀胱癌患者更有清熱利濕而不傷正氣之妙用[5]。此亦即劉民叔先生所謂“臨床辨證，不可拘于病之名，不可惑于病之因，必靈活運(yùn)用辨證論治，始為我中醫(yī)治療之特長(zhǎng)”[6]之良證。

3 用藥特色

3.1 選用達(dá)藥，守方不變卞嵩京教授嘗謂：“臨證處方，不管何病何證，均有其關(guān)鍵病因病機(jī)，識(shí)得根本所在，選用達(dá)藥，則效如桴鼓，雖病程中變證叢生，我儕不可受其迷惑，謹(jǐn)守病機(jī)，守方不變，處方稍作變動(dòng)以應(yīng)變證，如此方可標(biāo)本兼治。”

對(duì)膀胱癌患者而言，發(fā)病初期，正氣不虛，邪氣未盛，當(dāng)驅(qū)邪為主、扶正為輔，治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)為主，魚(yú)龍通淋湯主之。然而，隨著疾病發(fā)展，往往變證叢生，此時(shí)需謹(jǐn)守病機(jī)，守方不變，同時(shí)針對(duì)變證而加減用藥。如小便淋漓難盡、疼痛者，需加強(qiáng)通淋止痛之品，藥如通草、金錢(qián)草、延胡索等；如尿血者，需加用涼血止血之品，藥如小薊、生地榆、生蒲黃等；如小腹脹滿者，需加強(qiáng)行氣消脹之品，藥如烏藥、厚樸、檳榔等；如腰膝酸軟者，則加強(qiáng)補(bǔ)腎壯腰之品，藥如淫羊藿、桑寄生、川牛膝等。

3.2 善用經(jīng)方，古方新用卞嵩京教授嘗嘆，自金元四大家以降，更有朱丹溪所謂“古方不治今病”之謬論出，迨至明清，中醫(yī)理論層出不窮，使得學(xué)者往往如墜霧里，茫茫然不知所云，于臨床實(shí)踐可謂鮮有佳論。因此，卞嵩京教授常教導(dǎo)，“勤臨證，善讀書(shū)，既要讀些理論，更需讀些臨床醫(yī)案，學(xué)習(xí)前人用藥經(jīng)驗(yàn)，如此方可少走彎路”。卞嵩京教授強(qiáng)調(diào)，事物有其永恒性，古方不僅可以治古病，更可治今病，然臨床時(shí)需要具體問(wèn)題具體分析，古方新用，如此才是中醫(yī)辨證施治之體現(xiàn)。

魚(yú)龍通淋湯由八正散、當(dāng)歸貝母苦參丸合白術(shù)木香散加減而來(lái)。其中，八正散出自《太平惠民和劑局方》，方有車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃，有清熱瀉火、利水通淋之功。當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱要略》，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有：“妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》貝母主“淋瀝邪氣，疝瘕”，苦參主“癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水”，《日華子本草》當(dāng)歸主“破惡血，養(yǎng)新血及主癥瘕”，三藥共奏化痰祛瘀利水之功。白術(shù)木香散出自《宣明論方》，方中白術(shù)、木香、豬苓、澤瀉、檳榔、陳皮等，治療“喘嗽腫滿，欲變成水病者，不能臥，不能食，小便閉”。卞嵩京教授稱此三方均為古方，合而化之，有清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)之功，于膀胱癌治療效果頗佳，孰謂“古方不治今病”！

3.3 善用時(shí)方、地方草藥卞嵩京教授尊古而不排新，善用經(jīng)方，亦喜用時(shí)方、地方草藥，臨證主張采用魯迅先生的“拿來(lái)主義”，認(rèn)為凡是治療有效的療法、方藥均宜采取兼容并蓄的態(tài)度，有用則用之。

魚(yú)龍通淋湯即是明證。魚(yú)腦石，又名魚(yú)首石、魚(yú)枕骨，乃大黃魚(yú)或小黃魚(yú)的頭蓋骨中的耳石，有利尿通淋、清熱解毒、化石之功?！肚Ы鸱健酚小笆佐~(yú)頭石末，水服方寸匕，日三”，治療小便不通；《日華子本草》謂“取腦中枕燒為末，飲下治石淋”。而龍須草又名水通草、燈心草，盛產(chǎn)于江淮地區(qū)，善于利尿通淋、瀉熱安神，民間亦常單用此藥以治療小便不利、腎炎水腫、心煩失眠等癥；《上海常用中草藥》明言其可“治小便不利，尿道發(fā)熱刺痛”；《安徽藥材》亦謂其“利濕熱，散風(fēng)火，治小便頻數(shù)短赤”。因此，卞嵩京教授于膀胱癌患者臨證處方時(shí)，常以魚(yú)腦石、龍須草開(kāi)頭，此亦中醫(yī)“用藥如用兵”之例證。

4 病案舉例

任某，男，61 歲，2018年4月8日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤1月余。2018年3月27日病理檢查示（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，病理號(hào)H18-02586）：膀胱腫瘤，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，局灶高級(jí)別?；颊呔芙^手術(shù)、放療、化療等治療，堅(jiān)持純中藥治療。癥見(jiàn)：精神尚可，略感乏力，尿血已止，胃納尚可，大便溏薄，舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。辨證為下焦?jié)駸狃龆?、膀胱氣化不利；治宜清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)；方選魚(yú)龍通淋湯加減。處方：魚(yú)腦石30 g，龍須草、熟地黃、茯苓、玉米須各15 g，山慈菇、穿山甲、澤瀉、瞿麥、炒梔子、苦參、浙貝母、木香、柴胡各9 g，蜈蚣、黃連各3 g，川牛膝12 g。10 劑，每天1 劑，水煎，早、晚飯后半小時(shí)服用。

2018年4月19日二診：服藥后，自覺(jué)神清氣爽，喝完藥后自覺(jué)頭發(fā)緊，能自行緩解，尿微黃，胃納大增，大便轉(zhuǎn)實(shí)，舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。處方：魚(yú)腦石30 g，龍須草、茯苓、玉米須、熟地黃各15 g，山慈菇、穿山甲、菊花、萹蓄、澤瀉、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡各9 g，蜈蚣、黃連各3 g。10 劑，煎服方法同前。

2018年4月28日三診：服藥后，精神、體力都好，頭緊已松，小便暢利，大便偶有干結(jié)，睪丸腫脹時(shí)作，口苦，舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。處方：魚(yú)腦石30 g，龍須草、熟地黃、玉米須各15 g，山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡、烏藥各9 g，蜈蚣、黃連各3 g。15 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

2018年5月13日四診：服藥以來(lái)，精神、體力都好，頭松未再緊，小便暢利，大便順暢，睪丸腫脹時(shí)作，口苦減輕，舌邊紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。處方：魚(yú)腦石、白花蛇舌草各30 g，龍須草、熟地黃、玉米須各15 g，山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、苦參、浙貝母、木香、柴胡、烏藥各9 g，蜈蚣、黃連各3 g。15 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

四診之后，患者每2 周定期復(fù)診，期間病情穩(wěn)定，精神、體力一直都好，大便由原來(lái)的干結(jié)逐漸變得順暢，小便暢利無(wú)阻，睪丸腫脹漸消。因此，效不更方，四診之后治療原則不變，處方只是微作調(diào)整。

2018年7月27日十診：訴近3 天來(lái)尿血頻多，時(shí)有條索狀物溺出。精神、體力尚可，胃納較減，夜寐夢(mèng)多，大便溏薄，口苦，苔黃膩，脈細(xì)滑。分析患者尿中條索狀物乃腫瘤物排出也。處方：魚(yú)腦石、白花蛇舌草各30 g，龍須草、熟地黃、玉米須各15 g，山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、人中黃、人中白、浙貝母、柴胡、烏藥各9 g，蜈蚣、黃連各3 g。15 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

2018年8月11日十一診：患者訴十診以來(lái)尿血偶作，時(shí)有條索狀物溺出。精神、體力尚可，胃納仍不馨，夜寐夢(mèng)多，大便溏薄，口苦，苔黃膩，脈細(xì)滑。尿中仍有條索狀物排出，此乃邪有出路，而患者精神、體力都可，正氣尚足，治療原則不變。處方：魚(yú)腦石30 g，龍須草、玉米須、熟地黃各15 g，人參葉、山慈菇、穿山甲、萹蓄、生白芍、瞿麥、人中黃、浙貝母、柴胡、烏藥各9 g，蜈蚣、黃連各3 g。15 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

2018年8月26日十二診：患者訴8月18日以來(lái)尿血漸少，溺出順暢，今尿血已止，精神、體力再有好轉(zhuǎn)，腸鳴屁多，大便溏薄，胃納較減，苔黃膩，脈細(xì)滑。久用清熱利濕解毒之品，脾胃受戕，今加強(qiáng)健脾和胃之品。處方：魚(yú)腦石、茯苓各30 g，生白術(shù)90 g，龍須草、玉米須、熟地黃各15 g，人參葉、瞿麥、蟋蟀、益母草、川牛膝、木香、萆薢、炒神曲、炒麥芽、炒山楂各9 g，蠐螬、蜈蚣各3 g。15 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

2018年9月10日十三診：上方服用2 劑，尿出大血塊1 枚，之后尿血未再出現(xiàn)，精神、體力好轉(zhuǎn)，腸鳴已止，大便轉(zhuǎn)實(shí)，苔薄黃、膩苔較前減淡，脈細(xì)滑?；颊吣虺龃笱獕K1 枚而無(wú)所苦，此乃腫瘤物排出的表現(xiàn)；腸鳴已止，大便轉(zhuǎn)實(shí)，黃膩苔較前減淡，提示患者的脾胃功能得到恢復(fù)。處方：魚(yú)腦石、茯苓各30 g，龍須草、熟地黃、玉米須各15 g，生白術(shù)90 g，生人參葉、瞿麥、蟋蟀、人中白、木香、白芍、萆薢、炒神曲、炒麥芽、炒山楂各9 g，蠐螬、鼠婦各3 g。30 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

患者堅(jiān)持服用中藥3年余，隨訪至2021年10月12日，生活質(zhì)量明顯提高，精神、體力一直尚可，大便通順，小便暢利，胃納可，夜寐尚可，病情穩(wěn)定，仍在服用中藥治療中。

按：膀胱癌多見(jiàn)于中老年人，其發(fā)生發(fā)展總體是由虛致實(shí)，因?qū)嵏摚搶?shí)夾雜的過(guò)程。由于證候復(fù)雜多變，治療也需分期分階段。本患者發(fā)病初期，正氣未傷，邪氣方盛，故治宜大劑量清熱利濕、化瘀解毒、宣暢氣機(jī)之品，以期驅(qū)邪外出。待得條索狀物、血塊排出，此乃腫瘤隨溺而出，溺出而小便暢利，佳兆也，邪有出路則正氣方可得以保護(hù)。然大劑清熱利濕、化瘀解毒之品用久，加之年老病加，難免傷及脾胃，故患者十一診之后胃納較減、大便溏薄，此時(shí)需加強(qiáng)健脾和胃之藥，卞嵩京教授喜用生白術(shù)，緣白術(shù)除健脾實(shí)脾之外，更可利小便，此則常被人忽視?！秱摗芬痍愝餃ㄔ疲骸靶”惝?dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也?！笨芍↑S疸者當(dāng)利小便，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)“主痙疸”，《新修本草》更是明言白術(shù)“利小便”。重用生白術(shù)90 g，健脾之力倍增，其利小便之功亦增，于膀胱癌患者脾虛濕盛之證頗為允妥。

卞嵩京教授亦喜用白芍，后世本草咸謂白芍酸收斂陰、養(yǎng)血柔肝，不知張仲景用芍藥之秘，《傷寒雜病論》用芍藥者64 方，或合桂枝，或合附子，或合利小便藥，或合破瘀血藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便”，《名醫(yī)別錄》載芍藥“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱”，可知芍藥有破瘀、止痛、利小便之功。用之于膀胱癌患者可謂專病專藥也。由此益知，卞嵩京教授用藥一以古醫(yī)經(jīng)為正宗也。