心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

周 欣,李嘉惠,邢 盈,羅慧怡,蘭艷莉

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]指出,我國(guó)心臟病的發(fā)病率和死亡率隨著人口老齡化的發(fā)展而升高,2018年農(nóng)村和城市心臟病死亡率分別是162.12/10萬(wàn)和146.34/10萬(wàn)?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心臟危險(xiǎn)因素,降低心臟病發(fā)病率和病死率。國(guó)內(nèi)外指南/共識(shí)[2-3]建議將以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基石的心臟康復(fù)作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的IA級(jí)推薦項(xiàng)目,但大多數(shù)病人受傳統(tǒng)觀念影響,參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極性較低,甚或躲避日常活動(dòng)。在符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的病人中有47%±20%病人會(huì)感到與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的恐懼[4]。運(yùn)動(dòng)恐懼(fear of movement)又稱恐動(dòng)癥(kinesiophobia),是指?jìng)€(gè)體因擔(dān)心活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇心臟負(fù)擔(dān),而對(duì)活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種非理性恐懼的不良心理[5],這一心理可使病人出現(xiàn)各種不良情緒,對(duì)其康復(fù)結(jié)局無(wú)益[6]。本文就心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以達(dá)到提高病人運(yùn)動(dòng)依從性,改善其預(yù)后的目的。

1 運(yùn)動(dòng)恐懼的概念

1983年,Lethem等[7]首次提出了恐懼-回避模型,主要闡述了病人對(duì)待疼痛問(wèn)題的對(duì)抗與回避的兩種行為。1990年,K?ri等[5]首次提出了運(yùn)動(dòng)恐懼的概念。2012年,胡文[8]首次將“Kinesiophobia”引入、翻譯為“恐動(dòng)癥”,并在退行性腰腿痛病人中應(yīng)用。隨后,不少國(guó)內(nèi)學(xué)者將此概念應(yīng)用于不同病種間進(jìn)行科學(xué)研究[9-11]。2013年,瑞典學(xué)者B?ck等[12]首次將運(yùn)動(dòng)恐懼這一概念運(yùn)用在冠心病病人。

2 心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的測(cè)評(píng)工具

2.1 恐懼回避信念問(wèn)卷(Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)

1993年,英國(guó)學(xué)者Waddell等[13]基于恐懼和回避行為理論編制了該量表。FABQ共16個(gè)條目,均采用Likert 7級(jí)評(píng)分,從“完全不同意”到“完全同意”評(píng)0～6分。各條目得分之和即為總分,最低分為0分,最高分為96分,得分越高表示恐懼回避信念越強(qiáng)。該量表起初多在腰痛病人間應(yīng)用,于2003年被荷蘭學(xué)者van Ittersum等[14]調(diào)整用于心臟病病人。2010年汪敏[15]將FABQ漢化并用于腰背痛病人。迄今為止,尚未見(jiàn)我國(guó)學(xué)者在心臟病病人中使用中文版FABQ進(jìn)行研究。

2.2 心臟疾病運(yùn)動(dòng)恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)

2012年,瑞典學(xué)者B?ck等[5]基于疼痛理論編制了TSK-SV Heart。該量表涵蓋4個(gè)維度,17個(gè)條目,分別是危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)回避(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)恐懼(4個(gè)條目)和功能紊亂(4個(gè)條目),選項(xiàng)由“非常不同意”到“非常同意”評(píng)1～4分。該量表采用 Likert 4級(jí)評(píng)分,總得分范圍為17～68分,大于37分截?cái)嘀堤崾揪哂羞\(yùn)動(dòng)恐懼。該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.78,重測(cè)信度為0.83,信效度較好。TSK-SV Heart作為首個(gè)評(píng)測(cè)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平的工具,先后被土耳其[16]、波蘭[17]和荷蘭[18]等國(guó)家引入并進(jìn)行跨文化調(diào)適在心臟病病人中應(yīng)用,均獲得了較好的信效度。2019年,雷夢(mèng)杰等[19]將TSK-SV Heart漢化、跨文化調(diào)適,學(xué)者僅對(duì)量表部分條目的表述進(jìn)行了修改,其余均與原量表一致。經(jīng)驗(yàn)證,中文版TSK-SV Heart的信效度較好,可用于我國(guó)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平的評(píng)估。

2.3 心力衰竭病人情境運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure,FActS-HF)

2018年,德國(guó)學(xué)者Hoffmann等[20]基于焦慮理論編制了FActS-HF。該量表共15個(gè)條目,用于評(píng)估心力衰竭病人在不同情境下面對(duì)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)可能出現(xiàn)的情感和認(rèn)知反應(yīng)。每個(gè)條目從“根本不”到“非常強(qiáng)”評(píng)0～5分,總分0～75分,得分越高說(shuō)明心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.97,重測(cè)信度為0.82,信效度較好,可用于評(píng)測(cè)心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平。該量表的不足之處在于其得出的因子結(jié)構(gòu)為初步的,未進(jìn)一步驗(yàn)證。國(guó)外關(guān)于該量表的研究較少,國(guó)內(nèi)也未見(jiàn)漢化版本。

2.4 冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表(Fear of Activity in Patients with Coronary Artery Disease,Fact-CAD)

2019年,土耳其學(xué)者Ozyemisci-taskiran等[21]開(kāi)發(fā)了Fact-CAD。該量表以日常活動(dòng)能力為主題,共21個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,選項(xiàng)由“從不”到“總是”評(píng)0～4分,得分越高表示運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表的信效度較好,Cronbach′s α 系數(shù)為0.92,個(gè)體分離指數(shù)(PSI)為0.89。Fact-CAD是專門(mén)評(píng)估冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平的工具,其最大的優(yōu)勢(shì)是采用了精確的量表開(kāi)發(fā)程序和Rasch模型進(jìn)行信效度評(píng)估,缺點(diǎn)是沒(méi)有確定的臨界分?jǐn)?shù)來(lái)判斷人群是否存在運(yùn)動(dòng)恐懼,只能表明得分越高運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高。截至目前,該量表尚未被其他學(xué)者應(yīng)用研究,未見(jiàn)中文版本。

3 心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼研究現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼研究現(xiàn)狀

2012年,瑞典學(xué)者B?ck等[5]編制TSK-SV Heart。2013年,B?ck等[12]使用該量表首次調(diào)查了心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平,結(jié)果顯示20%的冠心病病人出現(xiàn)了高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。2018年,B?ck等[22]發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率為25.4%,2周后為19%,4個(gè)月后為21.1%。提示冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率并不低,且隨時(shí)間的變化而變化,但短時(shí)間內(nèi)不易消失。

2017年,意大利學(xué)者Brunetti等[23]使用意大利語(yǔ)版本的TSK-SV Heart對(duì)急性心血管疾病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行了評(píng)估,急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率(86%)高于急性心力衰竭病人(79%)。2020年,波蘭學(xué)者Knapik等[17]將TSK-SV Heart進(jìn)行了跨文化翻譯,對(duì)287例穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn),62.36%的病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼。這提示急性期心血管病病人與穩(wěn)定期病人的運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率均較高。

2017年,葡萄牙學(xué)者De Melo Ghisi等[24]使用葡萄牙版本的TSK-SV Heart對(duì)300例參與心臟康復(fù)的病人進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)恐懼的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)有89.6%病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼,參與心臟康復(fù)超過(guò)6個(gè)月的病人比參與心臟康復(fù)低于6個(gè)月的病人有著更高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。2020年,荷蘭學(xué)者Keessen等[18]將TSK-SV Heart進(jìn)行了跨文化調(diào)適并在152例參與心臟康復(fù)的病人中應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)有45.4%的病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼。2021年,土耳其學(xué)者ahin等[25]使用土耳其版本TSK-SV Heart應(yīng)用在98例冠心病病人中,發(fā)現(xiàn)有74.5%的病人發(fā)生了運(yùn)動(dòng)恐懼,這些病人在完成為期6個(gè)月共30節(jié)心臟康復(fù)課程后,運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率降至34.6%。表明參與心臟康復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平不低。因此,臨床工作者應(yīng)在心臟病病人參加心臟康復(fù)期間,尤其關(guān)注其出勤率及運(yùn)動(dòng)恐懼水平,及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。

3.2 國(guó)內(nèi)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)對(duì)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的研究仍處于起步探索階段。目前,國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用雷夢(mèng)杰等[19]漢化的心臟疾病運(yùn)動(dòng)恐懼量表進(jìn)行研究。

2019年,崔貴璞等[26]調(diào)查了350例冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平,發(fā)現(xiàn)其條目均分為(2.72±0.58)分,高于土耳其學(xué)者Acar等[16]的研究。這可能與兩者研究對(duì)象的年齡不同有關(guān),崔貴璞等[26]的研究對(duì)象年齡為(67.2±12.2)歲,而Acar等[16]的研究對(duì)象為(55.0±14.9)歲。提示冠心病病人的年齡與其運(yùn)動(dòng)恐懼水平相關(guān)。

2020年,劉婷陽(yáng)等[27]調(diào)查了275例冠心病支架植入術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)恐懼情況,顯示得分為(46.67±19.96)分,其中有47%的病人為支架植入術(shù)后15天內(nèi)。其得分高于宋曉梅等[28]于2022年對(duì)299例冠心病病人的調(diào)查結(jié)果[(44.07±10.13)分],其中有60%的病人未做相關(guān)手術(shù)。提示手術(shù)與否影響著病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。對(duì)病人而言,支架植入術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù),但仍具有一定的創(chuàng)傷性。病人可能會(huì)擔(dān)心過(guò)早運(yùn)動(dòng)對(duì)康復(fù)不利,從而較易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼。

我國(guó)學(xué)者早期對(duì)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的研究多集中在冠心病病人,隨后也有學(xué)者對(duì)心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)恐懼進(jìn)行研究。2020年,張秀婷[29]對(duì)305例成年慢性心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)恐懼調(diào)查,結(jié)果顯示平均得分為(39.45土6.91)分,其中有58.4%的慢性心力衰竭病人伴有運(yùn)動(dòng)恐懼。2022年,秦靜雯等[30]對(duì)260例老年慢性心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率為65%,運(yùn)動(dòng)恐懼量表總分為41(37,49)分。表明心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率和得分均較高,并與年齡密切相關(guān)。

以上研究表明運(yùn)動(dòng)恐懼在心臟病病人中較常見(jiàn),并且國(guó)內(nèi)外研究趨勢(shì)相似,學(xué)者們對(duì)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的研究主要集中在冠心病人群。但有學(xué)者指出合并心力衰竭的冠心病病人具有更高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼[5]。建議未來(lái)可對(duì)我國(guó)不同地區(qū)不同類型心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生情況進(jìn)行大規(guī)模研究,對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)研究進(jìn)行探索。

4 心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及文獻(xiàn)整理分析,本文將從人口學(xué)因素、疾病因素、心理因素、運(yùn)動(dòng)自我效能等對(duì)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素進(jìn)行綜述。

4.1 人口學(xué)因素

4.1.1 年齡

我國(guó)人口已日益趨于老齡化,心力衰竭病人患病率隨年齡增大而明顯增加[31]。研究表明,老年病人運(yùn)動(dòng)恐懼得分高于年紀(jì)輕者[26],這與劉婷陽(yáng)等[27]的研究結(jié)論一致。Brunetti等[23]的研究也表明運(yùn)動(dòng)恐懼與年齡呈正相關(guān),即年齡越大病人運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高。這可能與老年人大多為非單病種,且隨著年齡的增長(zhǎng),器官功能逐漸下降有關(guān),老年人為了避免意外事件的發(fā)生,會(huì)盡可能地避免遠(yuǎn)行和減少不必要的活動(dòng)。

4.1.2 性別

張秀婷[29]認(rèn)為,女性運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率高于男性,這與B?ck等[22]的想法一致,B?ck認(rèn)為性別影響運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率。這可能是與男女生理結(jié)構(gòu)存在差異有關(guān),女性情緒穩(wěn)定性低,對(duì)于恐懼、焦慮等情緒的記憶持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。而土耳其學(xué)者Acar等[16]的研究結(jié)果與上述研究相反,Acar認(rèn)為男性運(yùn)動(dòng)恐懼的發(fā)生率高于女性。這可能是因?yàn)槟行栽诂F(xiàn)代社會(huì)中是家庭的主要建設(shè)者和體力的承擔(dān)者,在日常生活中感受到的經(jīng)濟(jì)壓力較大,易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒。雖然以上研究結(jié)論不一致,但均表明性別和運(yùn)動(dòng)恐懼相關(guān)。

4.1.3 學(xué)歷

王亞欣等[32]研究表明病人的運(yùn)動(dòng)恐懼得分與其文化程度相關(guān),即學(xué)歷高者比學(xué)歷低者運(yùn)動(dòng)恐懼得分低,這與Brunetti等[23]的研究結(jié)果一致。這可能與受教育程度較高的病人往往知識(shí)素養(yǎng)也較高有關(guān),學(xué)歷高的人對(duì)于疾病的理解能力和接受能力較強(qiáng),經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的講解,更能理解疾病發(fā)生機(jī)制和運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的益處,而學(xué)歷低的人常較難做到這一點(diǎn)。

4.1.4 職業(yè)狀態(tài)

Brunetti等[23,26]研究均認(rèn)為無(wú)業(yè)人員的運(yùn)動(dòng)恐懼均值高于在崗人員,這可能是與無(wú)業(yè)人員的可自由支配時(shí)間多于在崗人員有關(guān),在崗人員工作時(shí)常會(huì)忽略自身處于疾病狀況,而無(wú)業(yè)人員在空閑時(shí)間更易關(guān)注到自身的身體狀況,對(duì)于日常的活動(dòng)會(huì)格外注意,會(huì)盡可能規(guī)避活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.5 婚姻狀況

鄭棟蓮等[33]認(rèn)為有配偶人員的運(yùn)動(dòng)恐懼水平低于無(wú)配偶人員,這可能與有配偶人員可獲得的社會(huì)支持更多有關(guān),此類人員因疾病帶來(lái)的心理壓力可以通過(guò)家庭支持得到一定的緩解,配偶也可以幫助病人更加理性地對(duì)待疾病。

4.1.6 家庭月收入

宋曉梅等[28]的研究顯示,家庭經(jīng)濟(jì)狀況與運(yùn)動(dòng)恐懼水平相關(guān)。這與De Melo Ghisi等[24]的觀點(diǎn)一致。這可能是因?yàn)榧彝ピ率杖氲偷牟∪藫?dān)心因自身疾病情況需要使用的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較多有關(guān),因此此類病人為了減少家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),會(huì)盡可能減少不必要的活動(dòng)以免誘發(fā)心血管意外事件的發(fā)生。

4.2 疾病因素

病程、合并癥和心功能等與運(yùn)動(dòng)恐懼密切相關(guān)[34]。崔貴璞等[26]指出病程是冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素,冠心病并發(fā)高血壓者運(yùn)動(dòng)恐懼均值更高。B?ck等[5]指出冠心病合并心力衰竭者具有更高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。這與崔貴璞等[26-28]觀點(diǎn)一致。劉婷陽(yáng)[27]認(rèn)為合并心力衰竭和心功能較差的冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高。宋曉梅等[28]認(rèn)為合并腦卒中的冠心病病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高。針對(duì)此類病人,在進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)要多方面考慮,根據(jù)病人的實(shí)際情況制訂特定的方案,以期幫助病人改善心功能。

4.3 心理因素

軀體疾病多與情緒障礙共存[35],運(yùn)動(dòng)恐懼與心理因素密不可分[36]。Knapik等[17]的研究表明,運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高,不良情緒越嚴(yán)重。此處探討的焦慮抑郁癥狀屬于情緒范疇,不同于精神科疾病范疇的焦慮癥和抑郁癥。焦慮是指一種煩躁情緒,抑郁是指一種沮喪情緒。持久的焦慮抑郁是心血管疾病預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子之一[37]。有學(xué)者認(rèn)為焦慮、抑郁癥狀是運(yùn)動(dòng)恐懼的不良因素,對(duì)康復(fù)治療無(wú)益[6]。國(guó)內(nèi)有Meta分析表明,我國(guó)心力衰竭病人焦慮、抑郁發(fā)病率均超過(guò)40%[38]。因此,臨床工作者要及時(shí)關(guān)注心血管疾病病人的心理狀況,引導(dǎo)病人說(shuō)出內(nèi)心最真實(shí)的感受,同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)合作,邀請(qǐng)心理咨詢師、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師等共同參與病人的治療,調(diào)動(dòng)院內(nèi)一切可調(diào)動(dòng)資源來(lái)改善病人的不良情緒。

4.4 運(yùn)動(dòng)自我效能

運(yùn)動(dòng)自我效能也是影響病人運(yùn)動(dòng)恐懼的重要因素[30]。運(yùn)動(dòng)自我效能是指人在遇到困難時(shí)堅(jiān)持鍛煉的信念[39]。運(yùn)動(dòng)自我效能高者更能夠克服運(yùn)動(dòng)中遇到的困難,參與心臟康復(fù)的積極性也更高,而心血管病病人運(yùn)動(dòng)自我效能得分較低[40]。提示醫(yī)護(hù)人員在病人在院期間要通過(guò)健康宣教,如手冊(cè)宣發(fā)、視頻講解等,保證病人知曉運(yùn)動(dòng)的重要性以及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的正確性,幫助病人樹(shù)立運(yùn)動(dòng)的信心,以便病人出院后也知曉運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)。

5 小結(jié)與建議

病人的運(yùn)動(dòng)積極性受運(yùn)動(dòng)恐懼的消極影響。運(yùn)動(dòng)恐懼這一現(xiàn)象在心臟病病人中常見(jiàn),且得分不低。相比于國(guó)外,國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼這一領(lǐng)域的研究起步較晚?，F(xiàn)存在的問(wèn)題:1)國(guó)外已有成熟可靠的運(yùn)動(dòng)恐懼量表,而國(guó)內(nèi)僅僅是漢化了該量表,并無(wú)本土化評(píng)測(cè)工具。建議未來(lái)可開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的心臟病病人的運(yùn)動(dòng)恐懼量表。2)國(guó)外對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼領(lǐng)域的研究更深入、廣泛,建議國(guó)內(nèi)學(xué)者未來(lái)可從多角度進(jìn)行研究,進(jìn)一步分析我國(guó)不同地區(qū)不同類型心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的情況。3)目前國(guó)內(nèi)關(guān)于心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼的干預(yù)研究較少,臨床醫(yī)院也大多未對(duì)心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼啟動(dòng)早期篩查,建議未來(lái)可對(duì)心臟病病人開(kāi)展運(yùn)動(dòng)恐懼護(hù)理管理和干預(yù)研究,將理論轉(zhuǎn)化,把研究成果應(yīng)用至臨床,為臨床提供信息支持。