關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)問題及改進(jìn)措施的思考

李玉騫 程洪瑜 辛潔 王丹 張倩

【摘要】臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中極為重要的教學(xué)活動，是由基礎(chǔ)理論知識向臨床實踐技能過渡的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我們幾年對見習(xí)教學(xué)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題，統(tǒng)一組織教員制定教學(xué)大綱、教學(xué)計劃，規(guī)范了教學(xué)內(nèi)容，采取理論授課與臨床見習(xí)同時并舉的方式，上午理論授課，下午到醫(yī)院科室臨床見習(xí)相關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格監(jiān)督管理學(xué)員，及時溝通協(xié)調(diào)解決學(xué)員反映的問題，使用多種教學(xué)方式豐富了教學(xué)形式，并應(yīng)用以問題為導(dǎo)向及基于案例的新教學(xué)理念，最后帶領(lǐng)學(xué)生在臨床見習(xí)課后進(jìn)行階段性總結(jié)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該措施明顯提高了教學(xué)質(zhì)量，希望此文可以為同行分享經(jīng)驗教訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)院見習(xí)教學(xué)管理工作提供一定幫助。

【關(guān)鍵詞】臨床見習(xí)；醫(yī)學(xué)生；教學(xué)理念

Reflections on Clinical Internship Issues and Improvement Measures for Medical Students

LI Yuqian1， CHENG Hongyu2， XIN Jie3， WANG Dan4， ZHANG Qian4

1.The Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， neurosurgery， Xian， Shaanxi 710038， China； 2.The Ultrasonic Diagnosis Department of the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xian， Shaanxi 710038， China； 3.The Medical College of Northwest University， Xian， Shaanxi 710069， China； 4.The Academic Affairs Department of the Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University， Xian， Shaanxi 710038， China

【Abstract】Clinical clerkship is an important teaching activity in clinical medicine teaching process， as well as an important link of the transition from basic theory knowledge to clinical practice skills. According to the problems found in the investigation of probation teaching in the past years， we unified the teaching syllabus， teaching plan， standardized the teaching content， and generally adopted a method of combining theory teaching and clinical probation. In the morning， students will receive theoretical lessons in class， and in the afternoon， they will go to the hospital for clinical practice. The teachers strictly supervise and manage the students and timely communicate and coordinate to solve the problems reported by the students. Using a variety of teaching methods to enrich the teaching form， and the application of problem-oriented and case-based new teaching concept， and finally the teachers lead the students in the clinical probation class to make phased summary. The investigation shows that the teaching quality is obviously improved， and hope that this article can share the experience and lessons for peers， and provide some help for the teaching management of medical college.

【Key Words】Clinical Clerkship； Medical Students； Teaching Concept

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院中高年級臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)的必要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識向臨床實踐技能過渡的重要教學(xué)安排。通過見習(xí)，學(xué)員們理論聯(lián)系實際，不僅可以進(jìn)一步加深對前期系統(tǒng)及局部解剖學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、內(nèi)外科等基礎(chǔ)理論知識的理解，達(dá)到復(fù)習(xí)鞏固和加深理解的目的，而且能使學(xué)員初步了解學(xué)習(xí)并掌握基本臨床操作和技能，熟悉醫(yī)院工作程序，培養(yǎng)良好的臨床思維，為今后的臨床實習(xí)工作打下堅實基礎(chǔ)。然而我們長期通過對大量教員和學(xué)員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，見習(xí)過程中仍存在著以下三個方面的問題。在學(xué)員方面，大四學(xué)員課業(yè)負(fù)擔(dān)重，復(fù)習(xí)考試與見習(xí)時間上存在沖突，因此大部分學(xué)生思想上不重視見習(xí)，課前不熟悉課程安排和教學(xué)內(nèi)容，沒能及時復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識和積極分析準(zhǔn)備病案，依然習(xí)慣于課上教師講授[1-3]。在老師方面，醫(yī)院醫(yī)療與教學(xué)安排存在著矛盾，醫(yī)院病人多，帶教老師臨床工作繁重，臨床科室及帶教老師對教學(xué)活動缺少系統(tǒng)安排和準(zhǔn)備；部分學(xué)生反映教學(xué)形式單一，一些帶教老師仍在使用滿堂灌的“填鴨式”教學(xué)，效果較差。在學(xué)校方面，一些科室理論授課與見習(xí)教學(xué)結(jié)合不緊密，不能起到銜接橋梁的過渡作用[4-5]。針對存在的問題，我們教務(wù)科與科室?guī)Ы汤蠋熂安糠謱W(xué)員進(jìn)行座談討論，經(jīng)過調(diào)查分析，我們發(fā)現(xiàn)，這些問題來源于組織模式和見習(xí)理念的創(chuàng)新不夠。

1.組織模式方面

在以前的見習(xí)中，學(xué)員、老師、學(xué)校是三個獨立的部分，沒有構(gòu)成緊密聯(lián)系的有機(jī)體，所以存在“學(xué)員沒心思學(xué)、老師沒時間教”的現(xiàn)象[6]。針對這個問題，我們著力優(yōu)化組織模式，對見習(xí)流程做出了三個方面的更改。

1.1 醫(yī)院教務(wù)科統(tǒng)籌規(guī)劃

我們創(chuàng)新性地采取理論授課與臨床見習(xí)同時并舉的方式，上午理論授課，下午學(xué)員即到臨床見習(xí)相應(yīng)在大課（大班理論授課）上學(xué)習(xí)的相關(guān)疾病或臨床技能，使課堂上學(xué)到的知識得到及時的消化吸收和補(bǔ)充，從而加深了對知識的直觀認(rèn)識，學(xué)習(xí)了必要的臨床技能操作[7]。按照學(xué)校教學(xué)安排制定各科室見習(xí)輪轉(zhuǎn)表并選定帶教教員，對學(xué)員進(jìn)行分組，選任組長統(tǒng)一負(fù)責(zé)，循環(huán)輪轉(zhuǎn)科室。之后將科室見習(xí)輪轉(zhuǎn)表及學(xué)員分組表均下發(fā)給科室?guī)Ы汤蠋熂皩W(xué)員隊。并要求相關(guān)科室一周內(nèi)上交見習(xí)教學(xué)大綱、教學(xué)實施計劃書、帶教教員資格審核表、帶教教員一覽表等材料。

1.2 科室制定教學(xué)大綱及實施計劃

教務(wù)科對各臨床科室做好組織監(jiān)督工作，組織集體備課。教員制定見習(xí)大綱，內(nèi)容應(yīng)包括：見習(xí)目標(biāo)、見習(xí)內(nèi)容與要求、見習(xí)具體安排?？剖以诮虅?wù)科下發(fā)輪轉(zhuǎn)計劃一周內(nèi)根據(jù)見習(xí)大綱，制定詳細(xì)的見習(xí)教學(xué)實施計劃，具體安排時要定時間、定次數(shù)、定內(nèi)容、定方式、定人員。如集體備課時間，參加人員，小講課時間，教學(xué)查房時間等。注意時間節(jié)點和時間安排要與輪轉(zhuǎn)計劃相符，人員安排要與其他材料出現(xiàn)的人員相一致。經(jīng)科室主任審核簽字后，報醫(yī)教部教務(wù)科審核備案。科室在開展見習(xí)教學(xué)工作中，帶教教員需每日根據(jù)見習(xí)帶教情況做好相關(guān)教學(xué)活動記錄。

1.3 帶教老師強(qiáng)化見習(xí)階段性總結(jié)

帶教老師應(yīng)在每輪見習(xí)后統(tǒng)一安排進(jìn)行階段性小結(jié)，見習(xí)結(jié)束前進(jìn)行學(xué)年總結(jié)，并調(diào)查學(xué)員學(xué)習(xí)效果，結(jié)合學(xué)員的日常見習(xí)情況及出科考試成績，簡要進(jìn)行分析并寫出見習(xí)小結(jié)，所有輪次的學(xué)員見習(xí)結(jié)束后，科室要召開全體帶教教員參加的見習(xí)總結(jié)會，對各輪次見習(xí)學(xué)員表現(xiàn)及所涉及知識理解掌握情況進(jìn)行對比分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定改進(jìn)措施，并寫出見習(xí)總結(jié)報告，報醫(yī)教部教務(wù)科備案和存檔。

2 見習(xí)理念方面

我們發(fā)現(xiàn)部分老師的教學(xué)方式仍然停留在“滿堂灌”；一部分老師自己也沒有弄明白見習(xí)該教什么、怎么教，教學(xué)內(nèi)容過偏、過難、過多，沒有達(dá)到見習(xí)的目的。針對這些問題，我們學(xué)習(xí)了國際上主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念[8]，對見習(xí)進(jìn)行了三點改革。

2.1 見習(xí)教學(xué)理念

見習(xí)是在校醫(yī)學(xué)生運(yùn)用課堂所學(xué)理論知識與臨床實際綜合運(yùn)用的重要階段。迄今為止，國際上主流的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式主要有3種——以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式、以器官為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式以及以問題為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。在我國，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校多采用以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，該教學(xué)模式更加側(cè)重于醫(yī)學(xué)生對課堂理論知識的系統(tǒng)掌握。相比而然，后兩種教學(xué)模式更注重對所學(xué)知識的理解及應(yīng)用，增強(qiáng)學(xué)生的分析解決問題能力[9-10]。

我們更新了教學(xué)理念，采取上午上課，下午見習(xí)，臨床見習(xí)課前帶教老師發(fā)給每個學(xué)員一份病例，以便于學(xué)員提前了解第二天課上將要講授的內(nèi)容，做好相關(guān)基礎(chǔ)知識的復(fù)習(xí)和資料查閱。課后帶教老師布置一些課上和見習(xí)過程中遇到的有共性有特點的問題，并帶領(lǐng)學(xué)生在臨床見習(xí)課后進(jìn)行階段性總結(jié)。此法有利于對傳統(tǒng)授課的消化吸收，理解和掌握，兩者相結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)。這種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法教學(xué)改變了傳統(tǒng)講授式教學(xué)那種老師“填鴨式”的教，學(xué)生被動的學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為引導(dǎo)[11-12]。這樣可培養(yǎng)學(xué)員獨立分析和解決問題的能力、實際臨床工作能力以及創(chuàng)新和批判性思維的能力。

2.2 見習(xí)教學(xué)內(nèi)容

見習(xí)前期主要給學(xué)員普及醫(yī)療常識，使學(xué)員學(xué)會患者的接診程序、診療處理和管理知識；熟悉醫(yī)生工作站進(jìn)行醫(yī)囑下達(dá)、病程記錄、出入院、病史采集、體格檢查、診斷治療、病程記錄等診療全過程。之后見習(xí)課由帶教老師組織，先進(jìn)行簡單的知識回顧和必要的理論授課，隨后由帶教老師帶領(lǐng)小組學(xué)生進(jìn)病房看患者，主要完成病史采集，各科室常見癥狀體征的問診等任務(wù)。然后，再進(jìn)行體格檢查，學(xué)會視觸扣聽等全身系統(tǒng)查體及專科查體方法。帶教老師組織學(xué)員閱片、觀看錄像并示范科室基本操作，使學(xué)員了解疾病的處理原則。從中逐漸讓學(xué)生了解臨床醫(yī)生對相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷的思維邏輯過程與方法，進(jìn)而培養(yǎng)清晰的臨床思維能力。與此同時，結(jié)合相關(guān)病例或臨床實踐中遇到的具體問題，每周由科室安排一次針對相關(guān)問題的病例討論，以提高見習(xí)生對常見重要疾病的認(rèn)識。

2.3 見習(xí)教學(xué)形式

手術(shù)科室應(yīng)采用多種方式，帶教老師先講解見習(xí)病種的重要知識點，使用幻燈、視頻或錄像資料等多媒體教學(xué)來達(dá)到學(xué)生了解手術(shù)過程及必備的知識[13-15]。再到床旁由學(xué)員進(jìn)行問診、查體、制定診療計劃，學(xué)員書寫病歷后，教員進(jìn)行綜合點評?；蛑苯釉诖才赃M(jìn)行教學(xué)，就重要知識點和查體操作等集中教授，挑選重點病例進(jìn)行討論。對于病種較少的科室應(yīng)組織病案討論、專題講座等方法，彌補(bǔ)其不足。學(xué)員匯報見習(xí)所見，帶教老師對學(xué)員在見習(xí)過程中遇到的問題進(jìn)行集中解答。對臨床技能的操作訓(xùn)練，教學(xué)查房、病例討論和小班講課，學(xué)生反映良好。

臨床見習(xí)教學(xué)工作是醫(yī)學(xué)院最重要的教學(xué)安排之一，是學(xué)員從課堂理論課程向具體臨床實踐的過渡階段，是培養(yǎng)邏輯思維能力、臨床思維能力、知識運(yùn)用能力的重要階段，對理解和認(rèn)識疾病有較大的幫助。通過與患者接觸，增強(qiáng)了學(xué)生的責(zé)任感和使命感，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情。我們在對教員和學(xué)生調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，及時協(xié)調(diào)解決問題，更新教學(xué)理念，提高教學(xué)質(zhì)量，在教員和學(xué)員中得到了一致好評，為學(xué)員下一步實習(xí)和工作打下了一個良好的基礎(chǔ)。

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