房角鏡下房角分離術(shù)治療PACG操作規(guī)范專家推薦意見(jiàn)

張秀蘭 林鳳彬 唐廣賢 原慧萍 謝琳 盧嵐 范肅潔 唐莉 聶昕 周民穩(wěn)

1中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省眼部疾病臨床研究中心,廣州 510060;2石家莊第一眼科醫(yī)院眼科,石家莊 050000;3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科,哈爾濱 150086;4重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科,重慶 401120;5福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院眼科,福州 350001;6邯鄲市眼科醫(yī)院,邯鄲 056001;7四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科,成都 610041;8重慶市人民醫(yī)院眼科,重慶 400014;9上海市第一人民醫(yī)院眼科,上海 200080

微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)是近年來(lái)發(fā)展的青光眼治療的主要方法,因其療效好、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、學(xué)習(xí)曲線短及患者恢復(fù)快等特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注,近年來(lái)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。MIGS不僅在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)中取得較好的療效[1-2],而且近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)的治療中也有較好療效和安全性[3-6]。房角分離術(shù)(goniosynechialysis,GSL)是MIGS治療PACG的重要步驟,其目的是分離粘連在房角上的虹膜組織,重新開(kāi)放房角,以增加房水外流,降低眼壓[7]。既往手術(shù)者多采用黏彈劑在顯微鏡下盲目行GSL[8-9],但術(shù)中醫(yī)師無(wú)法觀察房角結(jié)構(gòu),房角分離效果難以確定和量化。也有研究者在內(nèi)窺鏡直視下行GSL[10-11];然而,內(nèi)窺鏡本身操作相對(duì)復(fù)雜且普及率不高,限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。因此,《中國(guó)青光眼指南(2020年)》建議在房角鏡下行GSL[12],本專家組仍然推薦房角鏡下行GSL。

目前在房角鏡下行GSL仍缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范,有研究報(bào)道采用黏彈劑、虹膜恢復(fù)器及其他器械行GSL[5,13-15]。黏彈劑很難定量且作用力不足;用虹膜恢復(fù)器分離過(guò)于粗獷,操作的精確性較差。其他一些用于GSL的器械包括顯微鑷及一些專利產(chǎn)品等,但臨床效果不一[14-15]。不同房角分離方法導(dǎo)致手術(shù)效果的差異給GSL療效和安全性的客觀評(píng)價(jià)帶來(lái)了困難。因此,制定一個(gè)完整詳細(xì)的GSL手術(shù)操作規(guī)范是非常必要的,可為臨床醫(yī)生的相關(guān)實(shí)踐提供專家指導(dǎo)意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)部分青光眼治療專家廣泛收集和復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)踐就GSL的操作規(guī)范進(jìn)行討論,對(duì)目前治療方法中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,由于參加討論的專家一致認(rèn)為超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(phacoemulsification with intraocular lens implantation,PEI)中所用的大劈核鉤或類似自主研發(fā)產(chǎn)品[16]大小適中,可利用其較寬的底部輕觸虹膜附著的最高部位,進(jìn)而分離粘連在小梁網(wǎng)及Schwable線上的虹膜組織,操作簡(jiǎn)單快捷、效果確切、組織損傷小[17-18],故專家組以大劈核鉤操作為例提出房角鏡下GSL操作的專家推薦意見(jiàn)。

1 適應(yīng)證

GSL適用于各種需要進(jìn)行房角分離的青光眼手術(shù)。

2 手術(shù)麻醉方法

GSL手術(shù)可采用表面麻醉、局部麻醉和全身麻醉法。表面麻醉和局部麻醉(球后或球周麻醉)主要適用于在術(shù)中能夠配合轉(zhuǎn)頭和固視的患者,術(shù)中無(wú)法配合的患者建議選用全身麻醉。術(shù)前應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行合理評(píng)估以選擇適合的麻醉方式。

3 手術(shù)部位

可根據(jù)患眼房角粘連部位和術(shù)中醫(yī)生習(xí)慣的體位選擇術(shù)眼的手術(shù)操作方位。由于眼球鼻側(cè)和下方集液管系統(tǒng)分布更為充沛,為保障有效的房水濾過(guò)效率,充分降低眼壓[19-21],因此專家組推薦首選眼球顳側(cè)或上方做切口,即患者顳側(cè)做切口進(jìn)行鼻側(cè)GSL,鼻上方做切口進(jìn)行顳下方GSL,顳上方做切口進(jìn)行鼻下方GSL。

4 手術(shù)步驟

以在患者顳側(cè)做切口行鼻側(cè)GSL為例,具體手術(shù)步驟為:麻醉后常規(guī)消毒鋪巾,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼;選擇顳側(cè)做透明角膜切口(可根據(jù)具體聯(lián)合術(shù)式選擇3.0 mm或2.2 mm切口),前房?jī)?nèi)注入0.01%卡巴膽堿注射液以縮小瞳孔(未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可選擇),注入黏彈劑加深前房,并維持穩(wěn)定的前房和一定的眼球硬度;調(diào)整患者頭位向鼻側(cè)傾斜30～40°,調(diào)整手術(shù)顯微鏡向顳側(cè)傾斜30～40°,以便在房角鏡下直視房角結(jié)構(gòu);在角膜表面涂布黏彈劑,房角鏡下應(yīng)用大劈核鉤從角膜緣切口進(jìn)入對(duì)側(cè)房角,并開(kāi)始輕壓房角上虹膜附著的最高部位,分離粘連的虹膜,以能看到下2/3功能小梁網(wǎng)及鞏膜嵴為準(zhǔn);灌注/抽吸法清除前房?jī)?nèi)黏彈劑及可能的前房出血,注入平衡鹽溶液形成前房,水密角膜切口;妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果蕓香堿眼膏(可選擇)涂眼,眼墊包扎術(shù)眼。

5 房角分離范圍

GSL的分離范圍可以是部分或全周,目前尚無(wú)定論,可根據(jù)患眼病情確定房角分離范圍。一般來(lái)說(shuō),在普通手術(shù)房角鏡(包括Volk型TVG或SG手術(shù)房角鏡、Ocular手術(shù)房角鏡、Glaukos的iPrism型房角鏡)下一個(gè)切口可分離大約120°房角范圍,兩個(gè)切口可分離大約240°房角范圍。若行360°房角分離,可參照文獻(xiàn)[7]描述的方法,借助全視野房角鏡(Ocular Ahmed DVX型手術(shù)房角鏡)觀察,并使用大劈核鉤和黏彈劑共同完成房角分離。由于黏彈劑、虹膜恢復(fù)器及其他器械進(jìn)行房角分離過(guò)程中各自有不足,因此本專家組建議使用大劈核鉤和黏彈劑共同完成房角分離。

6 聯(lián)合術(shù)式

GSL常與PEI、虹膜周邊切除術(shù)(surgical peripheral iridectomy,SPI)及其他微創(chuàng)手術(shù)等術(shù)式聯(lián)合開(kāi)展。如聯(lián)合PEI,可在常規(guī)完成PEI術(shù)后再行GSL[22-23],并進(jìn)一步進(jìn)行各類微創(chuàng)手術(shù),如內(nèi)路小梁切開(kāi)術(shù)或房角切開(kāi)術(shù)(goniotomy,GT)[18,24]、小梁消融術(shù)[25]、iStent植入術(shù)[26]、XEN引流管植入術(shù)[27]等。聯(lián)合SPI時(shí)應(yīng)在常規(guī)完成SPI術(shù)后再行GSL,并進(jìn)一步進(jìn)行各類微創(chuàng)手術(shù)如GT[18,28]。

7 圍手術(shù)期用藥

建議患者圍手術(shù)期接受規(guī)范用藥方案。(1)術(shù)前用藥 術(shù)前3 d常規(guī)用抗生素滴眼液點(diǎn)眼以預(yù)防感染;術(shù)前30 min用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼以縮瞳(未聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可選擇)。(2)術(shù)后用藥 ①抗炎藥物 術(shù)眼用1%醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼,每日4次,睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,建議連續(xù)用藥3 d[24,28]或2周[29]后換用非甾體類抗炎滴眼液點(diǎn)眼,每日4次,連續(xù)使用24 d。②縮瞳藥物 術(shù)眼用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)眼,每天4次,連續(xù)28 d。如果術(shù)后出現(xiàn)淺前房,則立即停用1%～2%毛果蕓香堿滴眼液。③止血藥物 術(shù)后根據(jù)前房出血情況酌情口服止血藥物。

利益沖突聲明本推薦意見(jiàn)內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無(wú)任何經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系

聲明本文僅為專家依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新證據(jù)和臨床實(shí)踐提出的推薦意見(jiàn),為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo),不作為在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施