構(gòu)建重瞼生理結(jié)構(gòu)和動(dòng)力系統(tǒng)的重瞼成形術(shù)

韓 娜，李 渺，王懷谷，蔣邦紅，王 碩，賈夢(mèng)娜

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，安徽 蚌埠，233004）

切開法重瞼成形術(shù)，因其效果確切，術(shù)型適用于大多的單瞼者而成為目前最常選用的手術(shù)方式[1]。但其傳統(tǒng)的解剖學(xué)原理是依靠上瞼皮膚與瞼板前筋膜的粘連從而形成重瞼，術(shù)后存在著一些不可避免的并發(fā)癥，如外觀不自然、疤痕過重、形成臺(tái)階感、兩側(cè)不對(duì)稱等[2]。為建立更生動(dòng)的重瞼，從2021年起，我們對(duì)30例年輕女性求美者采用仿建先天重瞼生理性結(jié)構(gòu)的方法行重瞼成形術(shù)，探討此種改良切開法重瞼成形術(shù)的臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2022年12月期間在我院行切開法重瞼成形術(shù)的30例求美者，全部為女性，年齡在18歲～29歲之間，其中單純單瞼者18例，單瞼伴上瞼松弛或軟組織臃腫者12例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

（1）切口設(shè)計(jì)：根據(jù)求美者要求，與其溝通后確定重瞼的長(zhǎng)度、高度和弧度。在上瞼出設(shè)計(jì)6-8mm不等的重瞼線，根據(jù)求美者上瞼皮膚松弛程度，同時(shí)在重瞼線上方設(shè)計(jì)寬為1-3mm不等的皮膚切除區(qū)域。（2）手術(shù)過程：用含1:20萬腎上腺素的1%利多卡因麻藥做局部浸潤(rùn)麻醉（最好使用鈍針），將麻藥注入皮下層，隨后沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，切除預(yù)先設(shè)計(jì)的弧形皮膚條，沿切口下緣于眼輪匝肌上方游離皮膚至瞼緣水平，同時(shí)切除一條眼輪匝肌，寬度略寬于切除皮膚條的寬度，皮膚切口上唇與其下眼輪匝肌切口平齊。適量去除眶隔內(nèi)的脂肪后，在瞼板前筋膜淺面向上分離眶隔和上瞼提肌腱膜融合部至瞼板上緣水平，此時(shí)囑求美者睜眼運(yùn)動(dòng)，可見此處有一凹陷，此為上瞼提肌收縮時(shí)通過上瞼提肌腱膜牽拉上瞼板向內(nèi)向上向后運(yùn)動(dòng)的痕跡。在此處，用7-0絲線將上瞼提肌腱膜與切口上緣下的眼輪匝肌縫合固定，可縫合3-4針，兩側(cè)不超過瞼板的內(nèi)外緣，最后按皮膚-眼輪匝肌-眼輪匝肌-皮膚順序間斷縫合皮膚層，形成從上瞼提肌腱膜到眼輪匝肌再到皮膚的連接，（見圖1）。

圖1 縫合層次和方法

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口冰敷24h，一周后拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口出現(xiàn)的淤血水腫均于2周內(nèi)完全恢復(fù)。隨訪6個(gè)月，所有求美者的重瞼線流暢、形態(tài)自然。閉眼時(shí)疤痕不顯，無明顯重瞼線痕跡，無傳統(tǒng)重瞼術(shù)后的并發(fā)癥。典型病例見圖2、圖3。

圖2：典型病例1：求美者女，28 歲，術(shù)前診斷為單瞼、上瞼臃腫，如圖（A）；行改良切開法重瞼成形術(shù)，術(shù)中去除適當(dāng)眶隔脂肪，術(shù)后即刻傷口無明顯出血，傷口輕度水腫，重瞼線對(duì)稱，如圖B；術(shù)后一周拆線，傷口水腫明顯消退，如圖（C）；術(shù)后六個(gè)月重瞼線形態(tài)自然流暢，如圖（D）。

圖3：典型病例2: 求美者女，26 歲，術(shù)前診斷為單瞼、輕度上瞼松弛，如圖（A）;行改良切開法重瞼成形術(shù)，術(shù)中去除適量上瞼皮膚，術(shù)后即刻傷口無明顯出血及水腫，重瞼線對(duì)稱，如圖（B）；術(shù)后一周拆線，傷口恢復(fù)良好，如圖（C）；術(shù)后六個(gè)月無明顯瘢痕形成，重瞼線形態(tài)自然流暢，如圖（D）。

3 討論

重瞼動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：有研究表明，先天重瞼的東方人有從上瞼提肌腱膜處穿過眼輪匝肌到達(dá)皮膚的纖維束[3-4]。其運(yùn)動(dòng)模式為：睜眼時(shí)，müller肌收縮，提拉瞼板，上瞼提肌收縮，提拉上瞼提肌腱膜，通過穿過眼輪匝肌到達(dá)皮膚纖維層的纖維束牽拉，使瞼板、瞼部眼輪匝肌及其上方的皮膚向內(nèi)上方運(yùn)動(dòng)，從而形成重瞼[5]。（見圖4）。

圖4 先天重瞼動(dòng)力系統(tǒng)

單瞼和重瞼在上瞼的解剖中有三個(gè)最主要的不同：第一、眶隔位置不同：先天重瞼者的眶隔位于瞼板上緣的上方，而單瞼者的眶隔及其內(nèi)的脂肪下界過低，均低于瞼板上緣[6]；第二、上瞼提肌和眶隔的融合點(diǎn)位置不同：先天重瞼者的融合點(diǎn)也是在瞼板上緣，而單瞼者的融合點(diǎn)過低，也是低于瞼板上緣[7]；第三、上瞼提肌腱膜發(fā)出的纖維束不同：先天重瞼者的上瞼提肌腱膜纖維有穿過眼輪匝肌到達(dá)皮膚纖維層的纖維束，上瞼提肌腱膜伸入眼輪匝肌的多寡和位置的不同，導(dǎo)致了重瞼的形態(tài)的多樣性[8]。而單瞼者恰恰就是眶隔以及其和上瞼提肌腱膜的融合點(diǎn)位置都低于瞼板上緣，導(dǎo)致了上瞼提肌腱膜的纖維無法正常伸入眼輪匝肌內(nèi)，無法形成重瞼或僅僅只能在一個(gè)較低的位置延伸穿過眼輪匝肌到達(dá)皮膚，形成所謂的“內(nèi)雙”[9]。所以，單瞼者眶隔低垂既是癥狀（上瞼臃腫），又是原因（無法形成正常大小雙眼皮）（見圖5)。

圖5 單瞼的解剖原因

根據(jù)單瞼和先天重瞼的解剖結(jié)構(gòu)不同，要想形成一個(gè)自然流暢的重瞼，就是要在上瞼提肌腱膜和皮膚之間建立連接，構(gòu)建先天重瞼的生理結(jié)構(gòu)和動(dòng)力系統(tǒng)[10]。采用的方法就是“打破壁壘，建立連接”?！按蚱票趬尽保合蛏戏蛛x上瞼提肌和眶隔的融合點(diǎn)；減少眶隔內(nèi)容物并使眶隔位置上移；“建立連接”：構(gòu)建上瞼提肌腱膜和眼輪匝肌以及皮膚之間的連接。

術(shù)中，在瞼板前筋膜淺面分離上瞼提肌和眶隔的融合點(diǎn)至瞼板上緣處，囑求美者睜眼和閉眼，可以看到在瞼板上緣處有一個(gè)明顯的凹陷，此凹陷的弧線與瞼板上緣平行一致，考慮是上瞼提肌和müller 肌收縮時(shí)，牽拉瞼板向上后方移動(dòng)形成的眼瞼折痕，故在此處重建眼輪匝肌和上瞼提肌腱膜之間的連接[11]，此收縮運(yùn)動(dòng)就可以牽拉眼輪匝肌和皮膚，形成重瞼。此時(shí)要注意縫合點(diǎn)的位置：過低，導(dǎo)致重瞼線窄，效果不明顯；縫合過高或過深可造成上瞼提肌腱膜的損傷和疲乏，導(dǎo)致醫(yī)源性上瞼下垂，癥狀輕微的可以慢慢恢復(fù)，癥狀嚴(yán)重的需要二次手術(shù)徹底松解[12-13]。

縫合固定眼輪匝肌和上瞼提肌腱膜在此法重瞼成形術(shù)中還有其他優(yōu)點(diǎn)：其一，將眶隔及其內(nèi)的脂肪組織上移，束縛在一個(gè)更高的位置，這就是平時(shí)上瞼容易凹陷的位置，通過填充，可以改善和防止上瞼凹陷；其二，此法可以使眼輪匝肌有一個(gè)向下的拉力，導(dǎo)致其處于一個(gè)較為緊張的狀態(tài)，可以使原有的凹陷表現(xiàn)的不明顯；其三，此法僅僅只在上瞼提肌腱膜和眼輪匝肌之間形成在同一弧度上的唯一連接，完全避免了術(shù)后三眼皮的發(fā)生[14]。

此法縫合時(shí)是先將切口上緣下的眼輪匝肌與其下上瞼提肌腱膜建立連接，再通過眼輪匝肌與皮膚建立連接，間接形成了上瞼提肌腱膜與皮膚的連接，符合重瞼的生理結(jié)構(gòu)和動(dòng)力系統(tǒng)特點(diǎn)，最終形成的重瞼自然、美觀[15-16]。

單瞼者眶隔下瞼板前的眼輪匝肌質(zhì)軟、色紅、條索狀且連接疏松，眶隔前眼輪匝肌質(zhì)韌、色白、呈條索狀且連接致密[17]。本法去除了眶隔前的眼輪匝肌而保留了其下方的眼輪匝肌。這樣可以減少術(shù)后血液的回流障礙，減輕術(shù)后的腫脹，避免重瞼外形不流暢情況的發(fā)生。同時(shí)，去除部分眼輪匝肌，從而形成相對(duì)薄的上瞼，也是重瞼的必要條件。但如果發(fā)現(xiàn)求美者是屬于肥厚性眼輪匝肌，必須盡量去除。

本法去除了一條上瞼皮膚，使切口上緣位置高于瞼板上緣，其下的眼輪匝肌相應(yīng)就高于瞼板上緣，彼此固定后，可以牽拉瞼板前筋膜，使其向上稍移位，使睫毛上翹一些。又由于切除了部分皮膚，在縫合皮膚的時(shí)候，切口下緣的皮膚亦會(huì)向上移動(dòng)，加強(qiáng)了重瞼術(shù)后翹睫的效果。

與傳統(tǒng)Park法重瞼手術(shù)相比，本法有著更先進(jìn)的理念和優(yōu)點(diǎn)。其一，Park法僅僅在眼輪匝肌和上瞼提肌腱膜之間建立了連接，皮膚的皺褶是依靠原本皮膚和肌肉的聯(lián)系[18]。本法是通過眼輪匝肌的紐帶作用，在上瞼提肌腱膜和皮膚之間建立的連接，使上瞼提肌的收縮力可以直達(dá)皮膚，形成重瞼。其二，切口下唇下的眼輪匝肌較切口上唇下方的眼輪匝肌相比，明顯薄弱和松軟，可縫合的組織量少，容易滑脫，造成術(shù)后重瞼線的消失或重瞼線不夠明顯。而切口上唇下方的眼輪匝肌組織量較多，與上瞼提肌腱膜縫合后牢靠持久[19-20]。其三，本法恢復(fù)了眶部和瞼部眼輪匝肌的連續(xù)性，更符合正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后不易出現(xiàn)“臺(tái)階”等并發(fā)癥[21]。其四，本法雖然皮膚的縫合方式與Park法不同，但都沒有將皮膚直接與上瞼提肌腱膜縫合，均不會(huì)造成術(shù)后重瞼線凹陷等傳統(tǒng)并發(fā)癥，外形當(dāng)然更加流暢自然[22]。