產(chǎn)后出血怎么辦

■趙沛霞（會寧縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科）

產(chǎn)后出血是全球產(chǎn)婦死亡的主要原因，產(chǎn)后出血過多可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血、失血性休克以及宮腔內(nèi)感染，嚴重時可能會引起母子死亡。本文主要介紹了產(chǎn)后出血的管理以及治療指南，以幫助產(chǎn)科醫(yī)生了解相關(guān)治療方案，提高產(chǎn)后出血的治療效果。

在以往研究中，產(chǎn)婦一旦發(fā)生出血，保守措施可能無法及時控制出血。因此侵入性手術(shù)必須及時進行，以避免發(fā)生嚴重的醫(yī)療安全事故。所以產(chǎn)科醫(yī)生必須考慮所有可用的干預(yù)措施，以阻止出血的發(fā)生，才有可能挽救產(chǎn)后出血患者的生命。

球囊填塞術(shù)

子宮填塞技術(shù)用于控制產(chǎn)后出血已有多年。最初使用的是滾筒式紗布包，但由于其潛在的創(chuàng)傷隱患逐漸被替代。最近球囊填塞的使用逐漸受到青睞。該設(shè)備不僅可以快速部署，阻止大多數(shù)的出血，在插入和取出時可以減少疼痛，而且還可以保留產(chǎn)婦的生育能力。主要方法就是將導(dǎo)管插入宮腔，球囊內(nèi)注滿適溫的無菌水或生理鹽水，此時腹部觸診時子宮變硬，直至止住出血。如果通過子宮頸或?qū)Ч芮挥^察到很少或沒有出血，則認為填塞試驗呈陽性，應(yīng)避免剖腹手術(shù)。雖然子宮內(nèi)氣囊填塞術(shù)還沒有被證明優(yōu)于其他控制產(chǎn)后出血的方法，但它的創(chuàng)傷最小，速度最快，沒有嚴重并發(fā)癥，因此它是產(chǎn)后出血管理合理的第一步。

子宮壓迫縫合術(shù)

子宮壓迫縫合線的作用方式與手工壓迫相似。主要原理是通過縫扎、捆綁以及壓迫子宮，形成局部血栓，從而降低子宮血流量。它們對難治性子宮弛緩最有效，但也用于胎盤保留和凝血病治療。其優(yōu)點包括成功率高，開腹手術(shù)時易放置，可保留生育能力。其缺陷是容易出現(xiàn)切口愈合不良、壞死等問題，其并發(fā)癥包括子宮壁侵蝕，子宮壞死和子宮積膿，但是，子宮壓縮縫合線如U 型縫合線的改進可減少這些并發(fā)癥。如果雙手壓迫子宮達到體內(nèi)平衡，子宮壓迫縫合線將更有可能成功止血，但壓縮縫合線的具體位置需要操作者的精準判斷。如果發(fā)現(xiàn)胎盤附著部位大量出血，可使用胎盤床縫線結(jié)扎血管。

動脈結(jié)扎術(shù)

當其他控制產(chǎn)婦出血的方法失敗時，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮動脈結(jié)扎術(shù)被認為是有用的方式。雙側(cè)子宮動脈上行結(jié)扎術(shù)，剝離范圍一般不在輸尿管和髂靜脈附近，止血效果良好,不會導(dǎo)致子宮缺血性壞死。而髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),必須準確辨認髂外動脈和股動脈，如果判斷有誤，可能引發(fā)盆底大出血，威脅產(chǎn)婦生命安全，因此難度較大。動脈結(jié)扎技術(shù)是非常具有挑戰(zhàn)性的，且耗時長，適用于血流動力學穩(wěn)定的患者，主要風險包括下肢缺血、神經(jīng)病變、腸阻塞和周圍神經(jīng)缺血。手術(shù)成功后，產(chǎn)婦可保留生育能力。

血管造影動脈栓塞術(shù)

栓塞治療產(chǎn)后出血是一種非常有效的治療方法，子宮動脈栓塞術(shù)成功率高達85%～95%。子宮動脈是髂內(nèi)動脈前干的分支，為子宮提供主要的血液供應(yīng)。因此子宮動脈栓塞可以提供準確的出血控制，降低并發(fā)癥和保留生育能力?？晌招悦髂z海綿是子宮動脈栓塞劑的選擇，因為它可以充分止血，且允許在2～4 周內(nèi)形成側(cè)支循環(huán)，因此可以防止缺血。經(jīng)股動脈造影是子宮動脈栓塞的常規(guī)途徑。但是采用經(jīng)橈動脈手術(shù)路線越來越多，經(jīng)橈骨入路的優(yōu)點包括在凝血功能障礙的情況下更能保證進入部位的止血，具有良好的置管角度，并且能夠消除術(shù)后臥床。缺點主要是手術(shù)時間較長，更難以進入容易發(fā)生血管痙攣的小動脈，主要并發(fā)癥包括發(fā)熱、血管穿孔、下肢缺血等。

輸血療法

對于健康的年輕婦女，可以在低血紅蛋白水平的情況下維持充足的供氧。然而，在血流動力學不穩(wěn)定，同時存在心肺疾病或凝血功能障礙的情況下，產(chǎn)婦通常需要使用血液制品。一般通過血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)和凝血功能的測定能實現(xiàn)最佳治療。然而，在危及生命的情況下，可能需要輸注大量紅細胞、血小板、新鮮冷凍血漿或冷沉淀進行經(jīng)驗性治療。

有研究表明，使用術(shù)中血液回流來挽救產(chǎn)婦重大出血，有相當大的意義。使用細胞挽救術(shù)的一個難點是重新輸注可能會導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。盡管研究表明在剖宮產(chǎn)手術(shù)中接受細胞挽救和再灌注的婦女，可以在產(chǎn)婦狀態(tài)較好時使用，但這種技術(shù)無法全面保證其安全性。如果要使用細胞挽救術(shù)，建議在手術(shù)野沖洗和消除羊水嚴重污染后再開始收集細胞，這樣可能會提高安全性。

重組活化因子VII

重組活化因子VII (rFVIIa)是一種合成的維生素K 依賴糖蛋白。rFVIIa 是通過激活凝血級聯(lián)的外部途徑，從而增強凝血酶的生成，并在損傷部位形成穩(wěn)定的纖維蛋白栓。rFVIIa 最初是為了使用因子Ⅷ或IX 抑制劑治療血友病 患者的出血而研發(fā)的。rFVIIa 也已成功用于預(yù)防或控制其他幾種情況下的出血，包括血小板減少癥、血小板功能障礙、肝功能受損、廣泛的手術(shù)和大量出血的嚴重創(chuàng)傷。盡管關(guān)于產(chǎn)后出血時使用rFVIIa 的隨機對照研究尚未發(fā)表，但病例報告表明其在幫助控制產(chǎn)后出血方面有很好的效果。在產(chǎn)后出血中使用rFVIIa 必須考慮到療效、副作用（包括增加血栓栓塞風險）以及治療的成本。美國麻醉學家協(xié)會建議，當傳統(tǒng)的治療微血管出血的方法已經(jīng)用盡時，在所有的內(nèi)科和外科治療失敗后，以及多次輸注紅細胞和新鮮冰凍血漿后，在子宮切除術(shù)之前，應(yīng)考慮使用rFVIIa 方式治療。

子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)通常是產(chǎn)后出血的最終治療方案，最常見的適應(yīng)證是子宮張力減退和胎盤增生。如果其他干預(yù)措施止血失敗，繼續(xù)出血的患者應(yīng)該進行子宮切除術(shù)。及時控制子宮出血對于降低發(fā)病率和防止死亡至關(guān)重要，因為持續(xù)失血可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血。子宮切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)和準備取決于手術(shù)的時機和適應(yīng)癥。圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)是一項具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的手術(shù)，其并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、膀胱和輸尿管損傷、進一步的腹內(nèi)出血和其他器官損傷。

總的來說，產(chǎn)后出血處理不當將會引發(fā)嚴重后果，因此在臨床中必須引起重視。針對產(chǎn)后出血，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)出血原因充分評估，采取積極有效的治療方案，并對孕產(chǎn)婦的分娩過程予以全過程實時監(jiān)測，快速止血，同時補充血容量，糾正失血性休克，避免感染發(fā)生，最大限度地消除可能誘發(fā)產(chǎn)后出血的一系列因素，以確保患者能夠得到及時有效的治療。