冠延長術(shù)保存前牙齦下殘冠的美學(xué)修復(fù)效果觀察

陳文珍，陳錦文

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室口腔科，福建 福州，350003；2.福州市第一總醫(yī)院道山院區(qū)口腔科，福建 福州，350005）

牙體缺損是臨床常見口腔健康問題，在我國的發(fā)生率可達到24%～53%。牙體缺損以牙體結(jié)構(gòu)損害、牙體外形異常等為主要特征，不僅損害患者牙髓、牙周組織健康，也影響患者咀嚼功能、言語功能、面容形態(tài)、營養(yǎng)吸收等，長此以往可對患者身心健康帶來嚴重損害[1]。因為前牙在口腔前端分布，容易受外力因素發(fā)生缺損問題。與此同時，前牙在食物咀嚼、吐字發(fā)聲、面容支撐等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，其大面積缺損帶來的健康損害較大[2]。因此，有必要重視前牙牙體缺損修復(fù)，積極探尋科學(xué)、有效美學(xué)修復(fù)方案。以往樁核冠修復(fù)、全冠修復(fù)、嵌體修復(fù)等方法雖然能夠修復(fù)牙體缺損，改善口腔健康狀況，但實踐操作過程中容易損害牙周組織，且修復(fù)穩(wěn)定性、美觀性較差。研究發(fā)現(xiàn)，在牙體缺損修復(fù)前應(yīng)用冠延長術(shù)可在一定程度上提高修復(fù)成功率，增強牙齦美觀度[3]。鑒于此，本研究以28例前牙齦下殘冠患者為觀察對象，就冠延長術(shù)應(yīng)用效果進行了探究，旨在明確冠延長術(shù)對美學(xué)修復(fù)效果的影響，為前牙齦下殘冠臨床治療研究提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以前牙齦下殘冠患者為觀察對象，自2021年1月至2022年12月在醫(yī)院行冠延長術(shù)治療的病人中選取，共納入28例，34顆患牙。其中男性16例（18顆患牙），女性12例（16顆患牙）；年齡22～64例，平均（36.65±8.74）歲；體重指數(shù)17～29kg/m2，平均（23.38±2.62）kg/m2；中切牙10顆，側(cè)切牙18顆，尖牙6顆。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)視診、探診等確診為前牙齦下殘冠；（2）知曉研究并愿意配合；（3）無精神病史、心理狀態(tài)良好。

排除標準：（1）對冠延長術(shù)禁忌；（2）合并其他口腔疾?。唬?）伴有臟腑功能障礙、免疫缺陷、血液傳染疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；（4）牙齒松動度較大。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備

患者行冠延長術(shù)治療前需要做好準備工作，具體包括：（1）通過常規(guī)口腔檢查掌握患者口腔健康情況，包括患牙位置、患牙數(shù)量、患牙缺損程度、牙根長度、牙周組織健康狀況等，并在此基礎(chǔ)上制定與實施一般治療方案，包括根管治療、牙齒清潔、抗菌消炎治療等，以消除牙齦炎癥，減少牙齦菌斑。（2）通過常規(guī)術(shù)前檢查，篩查冠延長術(shù)禁忌患者，本組28例患者均可行冠延長術(shù)治療。（3）通過常規(guī)健康宣教，使患者對疾病知識、口腔衛(wèi)生知識、口腔健康保護技巧、冠延長術(shù)治療作用、冠延長術(shù)應(yīng)用注意事項等具有一定了解與掌握，提高患者治療依從性。

1.3.2 術(shù)中處理

冠延長術(shù)具體操作：（1）根據(jù)患者牙槽骨嵴頂（bond crest，BC）到釉牙骨質(zhì)界（cement-to-enamel junction，CEJ）的距離（CEJ-BC）、角化牙齦寬度（width of keratinized gingiva，WKG）情況，科學(xué)選擇術(shù)式，確定患者去骨量與最終齦緣位置。例如CEJ-BC≥2mm，WKG≥2mm時以牙齦切除術(shù)為主，WKG＜2mm時以根向復(fù)位瓣術(shù)為主，WKG≥2mm，CEJ-BC＜2mm時或WKG＜2mm，CEJ-BC＜2mm時需要增加骨切除術(shù)。（2）常規(guī)消毒與鋪巾。（3）局部浸潤麻醉。（4）綜合考慮WKG、前牙美觀度、牙齒協(xié)調(diào)度、牙齒缺損程度等合理選擇手術(shù)缺口，通常在最終齦緣位置做內(nèi)斜切口。（5）翻瓣到位，全面清除殘留牙齦組織，將牙齒斷面、牙槽骨等充分暴露。（6）根據(jù)CEJ-BC情況針對性整修患者牙槽骨，通常情況下，CEJ-BC≥2mm時需要進行修正，且保證牙齒斷端與BC之間的距離不低于3mm，修正后牙齦形態(tài)較好。（7）利用專用工具將牙齒根面殘留牙周組織徹底清除；修正齦瓣使其位置、形態(tài)等達到治療設(shè)計需求，并完成沖洗、復(fù)位、縫合等操作。（8）無菌棉壓迫止血，觀察手術(shù)效果，滿意后利用牙周塞治劑處理創(chuàng)面，實現(xiàn)對創(chuàng)面的有效保護。

1.3.3 術(shù)后修復(fù)

術(shù)畢后利用自備好的臨時冠（設(shè)計模型→牙體預(yù)備→自凝丙烯酸樹脂臨時冠修復(fù)材料處理→臨時修復(fù)體修整、拋光）進行牙齦誘導(dǎo)，每14d復(fù)診1次，做好相關(guān)記錄，并根據(jù)個體臨時修復(fù)體情況進行調(diào)整。術(shù)后56d試戴樁核，3M速調(diào)靈玻璃離子水門汀粘固，全冠牙體預(yù)備，規(guī)范制取印模，制備全冠，試戴并調(diào)整修復(fù)冠，保證準確就位，密合、匹配、咬合良好后進行粘結(jié)。加強口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.3.4 隨訪操作

治療后通過電話隨訪、微信隨訪、到院復(fù)診（要求治療后30d、180d必須到院檢查）等方式等隨訪6個月，全面了解與記錄患者前牙齦下殘冠的美學(xué)修復(fù)信息。

1.4 觀察指標

1.4.1 牙周指數(shù)

觀察治療前、治療后30d、治療后180d患者牙周探診深度（probing depth，PD）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、牙齒松動度（tooth mobility，TM）、齦溝出血指數(shù)（Sulcus Bleeding Index，SBI）。PD使用牙周探針測定，正常情況下PD＜3mm。GI牙周探針與視診結(jié)合判斷，0分=牙齦無病變，1分=輕度水腫，探診不出血；2分=中度水腫，探診出血；3分=嚴重紅腫或潰瘍，有出血傾向。TM專用工具測量。SBI根據(jù)齦溝健康狀況與出血程度按照從輕到重計0～5分[4]。

1.4.2 牙齒功能

觀察治療前與治療后（30d、180d）患者咀嚼效率（采用花生米過篩稱重法評估，（花生米總重量-咀嚼后剩余重量）÷花生米總重量×100%）、咀嚼功能（利用自制問卷評估，0～30分，分值越高說明咀嚼功能越好）、咬合能力（利用咬合能力測量設(shè)備測量）、言語功能（采用數(shù)字評分法評估，0～10分，分值越高說明功能越高）[5]。

1.4.3 美觀度

采用紅色-白色美學(xué)標準（Pink Esthetic Score-White Esthetic Score，PES-WES）評估，PES涉及7個指標，得分區(qū)間0～14分，WES涉及5個指標，得分區(qū)間0～10分，均分值越高說明美觀度越高[6]。

1.4.4 修復(fù)效果

牙根、牙冠穩(wěn)定，修復(fù)體邊緣密合、顏色匹配，牙齦無出血，咬合關(guān)系正常，牙齒功能正常，美觀度高，判斷為優(yōu)秀；牙根、牙冠輕微松動，修復(fù)體顏色匹配，邊緣密合性較好，牙齦無出血，咬合力較好，美觀度較高，判斷為良好；牙根松動或，牙冠松動，或牙齦紅腫、出血，或美觀度差，判斷為較差；優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)÷總例數(shù)×100%[7]。

1.4.5 不良事件與生活質(zhì)量

統(tǒng)計隨訪期間觀察對象牙周疼痛、牙根吸收、食物嵌塞、牙周炎癥等不良事件發(fā)生率；利用版口腔健康影響程度量表（Oral Health Impact Profile-14，OHIP-14）評估治療前與治療后180d生活質(zhì)量，總分0～54分，分值越高代表對口腔健康影響較大，生活質(zhì)量越低[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用數(shù)（n）、率（%）表示，用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后牙周指標比較

治療后觀察對象PD、GI、SBI、TM均改善，34顆患牙治療后30d、180d上述指標水平與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后牙周指標比較（±s）

表1 治療前后牙周指標比較（±s）

2.2 治療前后牙齒功能比較

28例患者治療后30d、180d牙齒功能強于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后牙齒功能比較[（±s）]

表2 治療前后牙齒功能比較[（±s）]

2.3 治療前后美觀度比較

34顆患牙在治療后WES評分、PES評分明顯高于治療前（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后美觀度比較[（±s）,分]

表3 治療前后美觀度比較[（±s）,分]

2.4 不同時期修復(fù)效果觀察

34顆患牙治療后30d修復(fù)優(yōu)良率為100.00%，治療后180d修復(fù)優(yōu)良率94.12%，治療后30d與180d差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 不良事件與生活質(zhì)量

28例患者隨訪期間見2例不良事件，1例牙齦退縮、食物嵌塞，1例牙根吸收，總發(fā)生率7.14%；治療后180d OHIP-14評分（7.99±2.17）低于治療前（18.54±3.63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

前牙齦下殘冠是前牙牙體缺損常見類型，缺損面積較大，需給予有效修復(fù)，提高患者口腔健康水平，降低對患者生活質(zhì)量的影響[9]。高海等[10]研究發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)前牙修復(fù)治療而言，接受冠延長術(shù)修復(fù)治療的患者牙周指數(shù)、咀嚼效率、咬合能力、美觀程度以及對修復(fù)效果的滿意度更好，認為冠延長術(shù)適用于前牙牙體缺損修復(fù)治療，對修復(fù)質(zhì)量與美觀度提高存在積極影響[11]。本研究中隨訪結(jié)果顯示94.12%患牙修復(fù)優(yōu)良，PD、GI、SBI、TM等牙周指標與咀嚼、言語、咬合等牙齒功能大幅度改善，WES評分、PES評分、OHIP-14評分較治療前顯著提高?？梢?，冠延長術(shù)的合理與有效應(yīng)用利于患者美學(xué)修復(fù)質(zhì)量提高，對患者牙周狀況、牙齒功能等改善，前牙齦下殘冠影響程度降低存在促進作用[12]。分析原因：冠延長術(shù)能夠根據(jù)患者前牙齦下殘冠具體情況針對性設(shè)計手術(shù)方案，保證治療方法應(yīng)用科學(xué)、合理、到位；在生物學(xué)寬度指導(dǎo)下，合理期初牙槽骨，讓健康牙體結(jié)構(gòu)得到有效暴露，可為牙冠修復(fù)、修復(fù)體固定等提供良好條件，利于美學(xué)修復(fù)效果提升[13]。本研究見2例不良事件，提示在冠延長術(shù)治療過程中，應(yīng)準確把握適應(yīng)證，合理選擇術(shù)式，做好長期隨訪工作，以減少不良事件，保證修復(fù)效果。如圖1所示。

圖1 治療前后對比圖

根據(jù)臨床經(jīng)驗可知，冠延長術(shù)可使患牙齦下斷端在術(shù)后充分暴露出來，術(shù)后1周術(shù)區(qū)牙齦邊緣有輕度水腫，2周明顯好轉(zhuǎn)，6周齦緣外形良好，6個月后基本恢復(fù)正常且斷端平齊齦緣或位于齦緣冠方，術(shù)后各時間點牙周狀況與術(shù)后相比明顯改善[14]。以往多使用牙齦增生切除術(shù)，6周—6月部分患牙齦下斷端被牙齦覆蓋，術(shù)后2—6周牙周狀況有所好轉(zhuǎn)，但術(shù)后6月齦溝出血指數(shù)仍然較高。可見，冠延長術(shù)與傳統(tǒng)牙齦切除術(shù)相比，更有助于殘根殘冠的保存和修復(fù)。但值得強調(diào)的是，冠延長術(shù)的應(yīng)用需要正確把握適應(yīng)癥的選擇，針對缺損較為嚴重的殘根殘冠，在冠延長術(shù)使用時，先要對患牙是否具有保留價值進行評估，如若具備保留價值，才可進行修復(fù)，還要考慮到冠根比例、是否存在限制手術(shù)的解剖條件、后期修復(fù)體的功能使用情況等等[15]。通常情況下，牙折至齦下4—5mm時，不具備手術(shù)適應(yīng)證，主要因牙齦外形和去骨范圍較大，預(yù)后效果不顯著，此類病例在選擇手術(shù)時需要謹慎認真。冠延長術(shù)是在生物學(xué)寬度2mm的基礎(chǔ)上，將牙齦切開，翻瓣去骨，再使用牙齦整形術(shù)等一系列手術(shù)操作，使原本牙冠長度較短的基牙得以延長[16]。通常情況下，在冠延長術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥，如牙齦萎縮，造成牙根暴露。對此，可通過結(jié)合口腔美容修復(fù)的方式，使牙齒間隙得以彌補，恢復(fù)牙齦黑三角，還要患者做好口腔術(shù)后的衛(wèi)生護理，達到最佳牙齦牙周狀態(tài)。

綜上所述，前牙齦下殘冠治療中冠延長術(shù)療效確切，不僅能夠有效保留殘冠，改善患者牙周健康狀況，提高患者口腔咀嚼、言語功能，也能夠獲取滿意美學(xué)修復(fù)效果。