重組人表皮細(xì)胞生長因子凝膠聯(lián)合磺胺嘧啶銀在兒童燙傷創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

魏 松，黃志見，殷 煒，馬周瑞，劉 威

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 蘇州，215000）

燙傷（scald）是指熱液、蒸汽等所導(dǎo)致的組織損害，在臨床上一般與熱力造成的傷害統(tǒng)稱為燒傷[1]。燙傷是我國臨床中常見的燒傷類型，在日常生活中很常見。臨床在對燙傷患者進(jìn)行治療的過程中按照患者損傷深度的不同，將患者劃分為不同的燙傷等級[2-3]。一度燙傷表示為傷及表皮顆粒層；淺二度和深二度燙傷分別表示為傷及真皮淺層，保留部分生發(fā)層以及殘留部分網(wǎng)狀層[4]。三度燙傷是損傷深度最嚴(yán)重的類型，是指傷及皮膚全層，甚至深部骨骼、肌肉等[5]。燙傷后血管滲出的液體進(jìn)入組織會引起局部的腫脹，嚴(yán)重燙傷時，血管滲出的液體過多以及人體兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平增高，患者容易出現(xiàn)休克等癥狀[6]。同時受損的皮膚以創(chuàng)面使機(jī)體失去防止細(xì)菌入侵的屏障，燙傷處的皮膚更容易發(fā)生感染，嚴(yán)重則直接威脅患者的安全，為患者帶來不可挽回的損失[7-8]。燙傷藥物治療的目的在于抗感染以及糾正休克、減輕水腫[9]。rh-EGF凝膠與磺胺嘧啶銀時臨床燙傷藥物治療中一種新型的治療方式，在對患者治療的過程中具有預(yù)防感染、修復(fù)損傷皮膚組織等功效，其中 rh-EGF具有刺激多種細(xì)胞增生，促進(jìn)肉芽組織生長的作用，在對燙傷創(chuàng)面的修復(fù)中具有較高的應(yīng)用價值。rh-EGF與磺胺嘧啶銀單一用藥均具有較高的應(yīng)用價值，我科為進(jìn)一步提高兒童燙傷創(chuàng)面修復(fù)效果，對Ⅱ度燙傷患兒聯(lián)合予以rh-EGF與磺胺嘧啶銀治療，獲得了良好的療效，具體過程和結(jié)果如下。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2019年5月-2022年5月在本院門診治療的100例燙傷患兒的臨床資料，符合《整形燒傷外科手冊》診治標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡少于14歲。根據(jù)其治療方案不同分為觀察組和對照組，兩組患兒一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用rh-EGF凝膠進(jìn)行治療，其中rh-EGF凝膠（生產(chǎn)廠家：桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：S20 020112；規(guī)格：20g/支），在對患者用藥前，使用生理氯化鈉溶液對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，每次2g左右劑量均勻涂抹在患者燙傷處，并使用無菌紗布覆蓋于創(chuàng)面，進(jìn)行常規(guī)包扎，每日1次。

觀察組患者在rh-EGF凝膠治療的基礎(chǔ)上，加用磺胺嘧啶銀乳膏（生產(chǎn)廠家：重慶科瑞制藥(集團(tuán))有限公司；國藥準(zhǔn)字H50 021476；規(guī)格500g:5g），直接涂于創(chuàng)面，約1.5mm厚度，一日1次。所有患者連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時間

記錄兩組患兒的換藥次數(shù)、創(chuàng)面無明顯滲液滲出時間、創(chuàng)面完全愈合時間，進(jìn)行組間比較。

1.3.2 創(chuàng)面瘢痕評分

隨訪3個月，應(yīng)用溫哥華評分表[11]對患兒創(chuàng)面皮膚修復(fù)效果進(jìn)行評價，該評分表包含血管狀況、皮膚組織柔軟性、皮膚色澤、瘢痕增生高度。血管狀況：正常0分，創(chuàng)面皮膚呈粉紅1分，呈紅色記2分，呈紫紅色記3分。皮膚組織柔軟度：正常0分，較柔軟1分，皮膚較硬呈條索狀2分，皮膚攣縮3分。皮膚色澤與鄰近組織顏色：無異常0分，創(chuàng)面皮膚與鄰近皮膚而言色澤減退1分，創(chuàng)面皮膚與鄰近皮膚混合2分，創(chuàng)面皮膚色素沉著3分。創(chuàng)面組織與鄰近組織過渡：平坦0分，創(chuàng)面瘢痕組織增生高于鄰近組織＜2mm記1分，創(chuàng)面瘢痕組織增生高于鄰近組織2mm～5mm記2分，創(chuàng)面瘢痕組織增生高于鄰近組織5mm以上記3分。總分值為血管、皮膚組織柔軟性、皮膚色澤、瘢痕增生高度得分之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面恢復(fù)效果

觀察組患者的換藥次數(shù)少于對照組患者；且觀察組無明顯滲液滲出時間、創(chuàng)面完全愈合時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況比較（±s）

2.2 創(chuàng)面修復(fù)美學(xué)效果

隨訪3個月觀察組患兒燙傷創(chuàng)面血管、組織柔軟性、色澤、瘢痕增生高度及總分顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)面修復(fù)美學(xué)效果比較（±s，分）

表3 兩組創(chuàng)面修復(fù)美學(xué)效果比較（±s，分）

3 討論

目前在全球范圍內(nèi)，燒傷是較重要的公共衛(wèi)生問題，患病率相對較高。其中在燒傷患兒中，燙傷是兒童燒傷就診最常見的病因，占所有燒傷就診患兒60%以上。有調(diào)查顯示[12]，兒童燙傷最常見的誘因是熱液體溢出、洗澡水過熱等。

燙傷創(chuàng)面的深度與燙傷物質(zhì)溫度、燙傷物質(zhì)與創(chuàng)面接觸時長、皮膚組織厚度、燙傷即刻是否進(jìn)行急救降溫處理等密切相關(guān)。兒童皮膚相對較薄，皮膚附件也少，相同溫度的熱液體所致燙傷創(chuàng)面深度要明顯大于成年人，常以Ⅱ度燙傷較為多見，Ⅲ度創(chuàng)傷相對較少。其中，Ⅱ度燙傷又可分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度。淺Ⅱ度指燙傷累及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層；深Ⅱ度指燙傷范圍累及真皮深層、乳頭層以下。但無論是淺Ⅱ度還是深Ⅱ度均殘留部分網(wǎng)狀層，患者創(chuàng)面恢復(fù)狀況較好。

但需注意，兒童各項(xiàng)組織臟器功能尚未發(fā)育成熟，對創(chuàng)面滲出的耐受力相對較低，機(jī)體抗感染能力差，故如果兒童燙傷創(chuàng)面處理不恰當(dāng)，易誘發(fā)創(chuàng)面感染，加深創(chuàng)面深度，病情加重，而且創(chuàng)面愈合后也易遺漏瘢痕，影響美觀，甚至引起肢體功能障礙，與此同時兒童自主意識較差，配合治療度不高，換藥依從性差，故燙傷會對患兒造成不同程度的生理、心理創(chuàng)傷，因此探索能夠促進(jìn)燙傷創(chuàng)面早日愈合，并可減少換藥次數(shù)提高患兒治療依從性的治療方案為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。

Ⅱ度燙傷的治療重點(diǎn)在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，積極恢復(fù)皮膚結(jié)構(gòu)完整，減少全身性感染及并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時間，防治功能畸形，預(yù)防瘢痕增生。相關(guān)研究證實(shí)[13]，Ⅱ度燙傷創(chuàng)面治療可通過生發(fā)層細(xì)胞、皮膚殘留附件自身修復(fù)以促進(jìn)間生態(tài)組織良性轉(zhuǎn)歸，避免創(chuàng)面加深。但有學(xué)者認(rèn)為[14]，創(chuàng)面愈合受多種因素影響，其中創(chuàng)面感染為最重要的因素。燙傷可破壞皮膚屏障，致使創(chuàng)面有大量富含蛋白質(zhì)體液、壞死組織滲出，極易引起感染。創(chuàng)面出現(xiàn)感染后會誘使中性粒細(xì)胞積聚于創(chuàng)面吞噬細(xì)菌，不斷分泌氧自由基和蛋白酶，破壞創(chuàng)面處殘留的正常組織、上皮細(xì)胞，不利于創(chuàng)面愈合。另有研究指出[15]，兒童皮膚薄嫩，生長愈合能力較強(qiáng)，控制創(chuàng)面感染后創(chuàng)面能夠快速愈合。因此促進(jìn)創(chuàng)面組織再生修復(fù)和預(yù)防控制創(chuàng)面感染是小兒燙傷后治療的關(guān)鍵。當(dāng)前在臨床上，燙傷創(chuàng)面的處理手段較多，暴露治療、半暴露治療、包扎治療等。除抗感染外，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)業(yè)已是Ⅱ度燙傷的主要手段。

近年越來越多研究證實(shí)[16]，重組人表皮生長因子、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子、重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等外源性細(xì)胞因子在促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞增殖、縮短創(chuàng)面愈合時間方面有顯著的優(yōu)勢。其中，在諸多外源性細(xì)胞因子中，重組人表皮生長因子的生物活性最為廣泛，可使細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)的DNA、羥脯氨酸含量顯著增多，促使上皮細(xì)胞再生，加速創(chuàng)面愈合。與此同時，在創(chuàng)面愈合過程中，重組人表皮生長因子可以促進(jìn)創(chuàng)面的表皮細(xì)胞增殖，尤其是在毛細(xì)血管新生過程中其能夠誘使內(nèi)皮細(xì)胞分解生成一種有促內(nèi)皮細(xì)胞生芽作用的蛋白酶，進(jìn)而促使新生血管形成、肉芽組織生成、創(chuàng)面再上皮化，使得其在皮膚組織再生、修復(fù)中發(fā)揮重要的作用。張友飛等[17]研究表明，重組人表皮生長因子可以顯著增加創(chuàng)面膠原、成纖維細(xì)胞的含量，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。然而，重組人表皮生長因子在控制感染方面存有一定缺陷，而Ⅱ度燙傷創(chuàng)面含有較多滲出物、壞死組織，這些可影響重組人表皮生長因子生物活性。李林[18]的臨床研究指出，重組人表皮生長因子雖然可以促進(jìn)燙傷創(chuàng)面上皮細(xì)胞增生，但經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其對感染性創(chuàng)面無抑菌作用。因此在實(shí)際臨床中大部分學(xué)者將外源性細(xì)胞因子結(jié)合具有抗感染能力的銀離子制劑（如：磺胺嘧啶銀）應(yīng)用，以期能夠達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗感染的協(xié)同效果。

磺胺嘧啶銀是燙傷創(chuàng)面治療的經(jīng)典外用藥，當(dāng)前在國內(nèi)外仍廣泛應(yīng)用。磺胺嘧啶銀的磺胺成分、銀成分有雙重抗菌效果，能夠有效控制燙傷創(chuàng)面細(xì)菌感染，但其中主要還是依靠銀的抗菌作用，磺胺嘧啶銀釋放大量銀離子可以干擾細(xì)胞色素電子傳遞，使細(xì)胞呼吸鏈中斷進(jìn)而發(fā)揮抑菌作用，此外銀離子還可與細(xì)菌DNA結(jié)合而抑制DNA復(fù)制?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[19]，磺胺嘧啶銀抗菌譜廣，對厭氧菌、需氧菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌等致病菌均有較強(qiáng)的抗菌活性。本研究聯(lián)合應(yīng)用重組人表皮生長因子凝膠和磺胺嘧啶銀利用其不同作用機(jī)制使其在促進(jìn)創(chuàng)面愈合同時還可以有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，促使患兒燙傷創(chuàng)面早日愈合，減少換藥頻次和換藥痛苦。也有研究報道，磺胺嘧啶銀可加速血管再生，與重組人表皮生長因子凝膠協(xié)同強(qiáng)化創(chuàng)面修復(fù)，加速表層細(xì)胞遷移，加強(qiáng)后期創(chuàng)面瘢痕增生攣縮。

重組人表皮細(xì)胞生長因子凝膠聯(lián)合磺胺嘧啶銀在修復(fù)燙傷創(chuàng)面的治療中，能進(jìn)一步加快患者的愈合，綜合治療的價值高于單一重組人表皮細(xì)胞生長因子凝膠用藥，建議臨床在對燙傷創(chuàng)面修復(fù)患者的治療中使用該聯(lián)合用藥方式。但本研究為小樣本研究，該結(jié)論仍需大樣本臨床資料進(jìn)一步證實(shí)。