不同感染程度糖尿病足的病原菌及藥物敏感性的回顧性分析

郭 超，譚建湘，李錦州，溫添華，石倫剛

（梅州市人民醫(yī)院整形外科，廣東 梅州，514031)

近30年來，目前我國糖尿病發(fā)病率明顯增高，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]，隨著糖尿病患者數(shù)量的增多，糖尿病足的發(fā)生率也逐年上升，我國目前超過50歲患者糖尿病足患病率為8.1%，是糖尿病患者截肢/趾的重要原因之一[2]。此外，糖尿病足發(fā)生感染的截肢率是未發(fā)生感染的155倍[3]，因此通過合理應(yīng)用敏感抗生素能夠有效控制傷口感染。而伴隨抗生素的泛用，糖尿病足傷口處種植病原菌及藥敏性均已發(fā)生改變，這增加了糖尿病足的治療修復(fù)難度。不同地區(qū)糖尿病足種植病原菌分布及耐藥性不同[4,5]。因此本研究通過檢測梅州市人民醫(yī)院115例糖尿病足患者傷口分泌物進行病原菌的分離培養(yǎng)及藥敏性分析，為本地區(qū)糖尿病足感染患者經(jīng)驗性治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2020 年 7 月至 2023 線 7 月梅州市人民醫(yī)院整形外科住院收住的糖尿病患者 115例，其中男性 81例 女性 34 例；平均年齡（63.23±11.27）歲。納入標準：符合 2011 年國際糖尿病足工作組發(fā)布的《糖尿病足國際臨床指南》關(guān)于糖尿病足的診斷標準。排除標準：①合并相關(guān)急性冠脈綜合征、腦卒中、酮癥酸中毒等。②腫瘤及慢性消耗性疾病患者。③肝腎功能衰竭患者。

1.2 病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗

對糖尿病足淺表創(chuàng)面用 0.9%氯化鈉溶液清洗后予無菌拭子擦拭取樣，深部的膿腫可用注射器抽吸取樣，并于30分鐘內(nèi)送至微生物實驗室，接種于血瓊脂平板，于35℃溫箱持續(xù)培養(yǎng)24小時。采用法國生物梅里埃 VITEK2－Compact 全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定。藥敏試驗采用 MIC 法，試驗操作及結(jié)果判斷均嚴格按照美國 CLSI M100－S20（2013）標準報告MIC 結(jié)果。

1.3 Wanger 等級分類標準

糖尿病足潰瘍分級按照 Wanger 等級標準[6]，糖尿病足的感染情況則根據(jù) 2016 年國際糖尿病足工作組對于糖尿病足創(chuàng)面的嚴重程度進行分類[7]，主要分為感染與未感染，感染程度分為輕度感染：無全身癥狀，感染僅累計皮膚或皮下組織、創(chuàng)口邊緣紅斑延伸＜2mm;中度感染：感染累及組織深于皮下組織（例如骨、肌腱、肌肉）、創(chuàng)口邊緣紅斑＞2mm 但無全身感染癥狀；重度感染：任何足部感染與 SIRS 癥狀，下列癥狀存在2項及以上：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸頻率＞20 次/分或二氧化碳分壓＜32mmHg;白細胞計數(shù)小于 4×109/L 或＞12×109/L。

1.4 觀察指標

不同感染程度糖尿病足患者病原菌的分布特點及多重耐藥菌的分布特點以及其藥敏試驗結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 23.0 對不同感染嚴重程度的糖尿病足種植病原菌中革蘭氏陽性菌和陰性菌分布情況進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的則應(yīng)用X2檢驗進行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布特點

在我科住院的糖尿病足 115 例患者傷口分泌物標本中檢測出病原菌 65 株，其中革蘭氏陽性菌（Gram-positive bacteria，GPB）31 株，占比 47.69%（31/65），革蘭氏陰性菌（Gram-negative bacteria，GNB）33 株，占比 50.76%（33/65），真菌 1 株，占比 1.53%（1/65）。其中 GPB 占比前三的為金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌金黃亞種、糞腸球菌；而GNB 占比前三的為肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；真菌 1 株為白色念珠菌，如表1。相關(guān)分析顯示，不同感染程度患者 GPB 和 GNB 占比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024，＜0.05）,感染程度越高，GNB 占比越高，如表2。

表1 糖尿病足傷口分泌物致病菌分布情況

表2 兩類細菌在不同感染程度患者中檢出情況 [例（%）]

2.2 糖尿病足多重耐藥菌的分布特點

檢測 65 株病原菌中，檢測出多重耐藥菌 30 株，檢出率為 46.15%（30/65），其中 GPB有 10 株，主要病原菌為金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌金黃亞種、糞腸球菌，GNP 有 20株，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌，可見表3，通過分析不同感染程度患者 GPB 和GNB 占比比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.12，＞0.05）。

表3 多重耐藥性的致病菌分布情況

2.3 GPB、GNB 藥敏試驗結(jié)果

GPB 藥物敏感性較強的抗菌藥物為：萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素。GNB 藥物敏感性較強的抗菌藥物為：亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星，見表4。

表4 致病菌藥物敏感性分析

3 討論

糖尿病足作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是非創(chuàng)傷性下肢截肢/趾的重要原因，而糖尿病足合并感染的截肢率明顯增高[8]。因此，抗感染治療依然是糖尿病足非手術(shù)治療中的重要手段[9]。有研究認為，糖尿病足感染病原菌以革蘭氏陽性菌為主，且隨著糖尿病足病情的加重，感染程度的加重，病原菌譜將由革蘭氏陽性球菌為主轉(zhuǎn)變向革蘭氏陰性桿菌為主[10]。何紅梅[11]報道 96 例糖尿足合并感染患者，本地區(qū) Wanger等級越高，革蘭氏陰性菌占比越高。本研究中糖尿病足病原菌中革蘭氏陽性菌（31 株）與革蘭氏陰性菌（33 株）比例接近，而通過統(tǒng)計分析，重度感染較中度感染糖尿病足患者中革蘭氏陰性菌的占比明顯增高，這同文獻報道是一致的[10,12,13]。

在臨床工作中，分泌物病原菌培養(yǎng)和藥敏性結(jié)果有一定滯后性，因此了解糖尿病足的感染嚴重情況，經(jīng)驗性的初步判斷病原菌菌屬和選擇應(yīng)用抗生素能夠有助于控制感染[14]。本研究中對于革蘭氏陽性菌主要敏感的抗生素為萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素，對青霉素普遍耐藥。對于革蘭氏陰性菌的主要敏感抗生素為亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星。其敏感性抗菌藥物可作為本地區(qū)糖尿病足患者抗菌藥物選擇的參考。本研究中病原菌檢出率偏低，檢測無效標本多為雜菌生長，需重視分泌物標本的采集，可多處取標本復(fù)檢來提高細菌的檢出率，根據(jù)歐美發(fā)達國家有關(guān)專家和學(xué)會推薦，建議標本應(yīng)在糖尿病足清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進行取樣，最好能在潰瘍基底部獲取樣本送檢，排除污染細菌[15]。

綜上所述，糖尿病足患者傷口分泌物病原菌主要以革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌為主，而感染程度越高，革蘭氏陰性菌占比越高。我們治療前應(yīng)該規(guī)范的獲取傷口分泌物培養(yǎng)，多次培養(yǎng)獲得病原菌，對其分離、培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果更為有針對性的應(yīng)用敏感抗生素。