局部組織瓣雙重覆蓋法在內(nèi)置物外露創(chuàng)面中的應(yīng)用

李亞玲，王 雷，李 晴，張舒曼，周粵閩

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院整形修復(fù)外科，河南 開(kāi)封，475000）

內(nèi)置物廣泛應(yīng)用于骨折固定、顱骨缺損、畸形修復(fù)等，常見(jiàn)的內(nèi)置物術(shù)后并發(fā)癥為創(chuàng)面感染、外露等，當(dāng)內(nèi)置物感染或外露時(shí)，傳統(tǒng)的做法為局部創(chuàng)面清創(chuàng)換藥處理，部分患者的外露創(chuàng)面可逐漸愈合[1]，對(duì)于經(jīng)傳統(tǒng)換藥處理創(chuàng)面未愈者需待創(chuàng)面新鮮后進(jìn)行軟組織修復(fù)重建；軟組織修復(fù)重建主要采用局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣修復(fù)治療，部分內(nèi)置物外露創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，需將內(nèi)置物移除后再進(jìn)行手術(shù)治療[2]，內(nèi)置物取出不僅影響患者原有病情的治療，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，臨床需采用合理的治療方法在保留內(nèi)置物的同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[3]，內(nèi)置物外露創(chuàng)面的修復(fù)，前提是良好的覆蓋[4]；當(dāng)創(chuàng)面周?chē)M織菲薄或瘢痕樣組織導(dǎo)致創(chuàng)面缺乏良好的組織覆蓋時(shí)，可分離局部肌肉組織瓣或去表皮真皮瓣轉(zhuǎn)移雙層覆蓋于內(nèi)置物上方，可減少遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮瓣所造成的機(jī)體創(chuàng)傷，肌肉瓣聯(lián)合皮瓣的雙重覆蓋可提供良好的創(chuàng)面覆蓋，本文回顧性分析我科采用該方法修復(fù)內(nèi)置物外露創(chuàng)面的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組9例患者8例男性，1例女性，共11處創(chuàng)面，年齡8～56歲，平均27歲；其中4例為NUSS術(shù)后鋼板外露，2例為雙側(cè)鋼板外露，2例為單側(cè)鋼板外露，4例患者均體形消瘦、BMI＜16.0；1例為腦室腹腔分流術(shù)后頂枕部?jī)?chǔ)液囊外露，1例為腦室腹腔分流管外露，3例為顱骨修補(bǔ)術(shù)后鈦網(wǎng)外露，5例創(chuàng)面周?chē)M織菲薄呈瘢痕樣改變；創(chuàng)面外露面積：最小為1.5cm×1.2cm，最大為5.0cm×4.0cm（見(jiàn)表1）。

表1 患者資料統(tǒng)計(jì)表

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 全身準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查及檢驗(yàn)，控制血糖、血壓，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 創(chuàng)面準(zhǔn)備

所有內(nèi)置物外露創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢驗(yàn)，創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥處理，采用0.9%氯化鈉溶液、過(guò)氧化氫溶液、絡(luò)合碘溶液清洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)分泌物及壞死組織，2例雙側(cè)鋼板外露創(chuàng)面進(jìn)行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，余創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥處理，5例患者經(jīng)直接縫合后創(chuàng)面未愈合后采用組織瓣雙重覆蓋修復(fù)創(chuàng)面；余病例直接采用組織瓣雙重覆蓋法修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 手術(shù)方法

全麻成功后，充分清洗創(chuàng)面，修剪創(chuàng)緣及創(chuàng)腔內(nèi)瘢痕樣組織，去除原手術(shù)縫線，采用慶大生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液及絡(luò)合碘溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面[5]，充分分離創(chuàng)面周?chē)M織瓣，分離范圍大于創(chuàng)面范圍；2例鋼板外露患者分離創(chuàng)周雙側(cè)前鋸肌，將前鋸肌旋轉(zhuǎn)交叉覆蓋于外露鋼板上方，皮膚組織瓣覆蓋創(chuàng)面后減張縫合；2例雙側(cè)鋼板外露患者周?chē)饴朵摪宸秶^大，采用前鋸肌聯(lián)合去表皮組織瓣雙重覆蓋法；余外露創(chuàng)面采用對(duì)側(cè)去表皮組織瓣與皮膚組織瓣雙重覆蓋法修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后采用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引、抗感染等治療，創(chuàng)面定期換藥，適時(shí)拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄入院時(shí)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、創(chuàng)面愈合情況和隨訪情況；

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

9例患者入院時(shí)均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，3例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，分別為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌。

2.2 創(chuàng)面愈合情況

2例鋼板外露患者因術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)積液存在，給予放置負(fù)壓吸引裝置促進(jìn)創(chuàng)面愈合，負(fù)壓吸引3天后拆除裝置，術(shù)口愈合良好，1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予對(duì)癥處理后體溫正常，所有患者創(chuàng)面愈合良好，適時(shí)拆線。

2.3 隨訪情況

隨訪1-4年，1例患者2年后因腹部感染移除腦室腹腔引流管，余患者創(chuàng)面愈合良好，創(chuàng)面內(nèi)置物無(wú)再次外露。

2.4 典型案例

患者，男，14歲，因“漏斗胸”行“胸腔鏡輔助漏斗胸矯正術(shù)”，術(shù)口未見(jiàn)感染、積液形成，20余天術(shù)口出現(xiàn)紅腫、破潰伴膿性分泌物溢出，門(mén)診規(guī)律換藥，創(chuàng)面未愈合，入住筆者單位；入院查體：右側(cè)胸壁可見(jiàn)一大小約3.0×2.0cm的創(chuàng)面，內(nèi)可見(jiàn)鋼板及黑色絲線，創(chuàng)周可見(jiàn)暗紅色質(zhì)脆肉芽組織及少量黃白色壞死組織；入院后創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥及VSD負(fù)壓吸引，創(chuàng)面新鮮后行手術(shù)治療,術(shù)中修剪創(chuàng)緣及創(chuàng)腔內(nèi)瘢痕樣組織，充分清洗創(chuàng)面，延長(zhǎng)手術(shù)切口，分離外露鋼板周?chē)M織，剪除創(chuàng)腔內(nèi)黑色絲線，可見(jiàn)鋼板周?chē)颁徏》票?，分離前鋸肌，未完全覆蓋外露鋼板，沿創(chuàng)面左下方分離背闊肌肌筋膜瓣，將前鋸肌、背闊肌肌筋膜瓣與鋼板周?chē)M織固定，創(chuàng)緣上方設(shè)計(jì)一去表皮組織瓣，再次覆蓋創(chuàng)面，減張縫合固定；術(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在-15.～-10kPa，創(chuàng)面愈合良好，隨訪4年創(chuàng)面內(nèi)置物無(wú)再次外露（見(jiàn)圖1）。

圖1 患者，男，14 歲，因“漏斗胸”行“腹腔鏡輔助漏斗胸矯正術(shù)”注：a.NUSS 術(shù)后鋼板外露；b.持續(xù)負(fù)壓沖洗治療后 cd.

3 討論

內(nèi)置物外露常見(jiàn)原因：①皮瓣原瘢痕處營(yíng)養(yǎng)差導(dǎo)致皮膚缺血壞死[7]；②術(shù)口張力大、術(shù)中分離皮瓣較薄、局部皮膚血運(yùn)差[5]導(dǎo)致皮膚缺血壞死；③存在糖尿病、低蛋白血癥、貧血等基礎(chǔ)疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差導(dǎo)致切口愈合不佳、創(chuàng)面感染等[6,7]；④異物反應(yīng)引起無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致創(chuàng)面不愈等。各種原因?qū)е碌膬?nèi)置物外露，部分創(chuàng)面可經(jīng)傳統(tǒng)換藥處理逐漸痊愈[8-10]，對(duì)于持續(xù)不愈合者國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多采用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面[11]；若創(chuàng)面仍未愈合，考慮取出內(nèi)置物，二期行軟組織修復(fù)重建；整形修復(fù)外科軟組織重建的皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)原則為：若缺損面積較小時(shí)首先考慮局部組織瓣轉(zhuǎn)移；若缺損面積較大時(shí)采用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

內(nèi)置物外露創(chuàng)面修復(fù)的前提為良好的覆蓋，基于此，我們考慮通過(guò)增加局部組織瓣覆蓋厚度，改善患者創(chuàng)面覆蓋條件促進(jìn)內(nèi)置物外露創(chuàng)面愈合；既往關(guān)于增加組織瓣厚度的修復(fù)方法主要為組織瓣折疊法，而組織瓣折疊主要用于洞穿性缺損的修復(fù)，如口腔頜面部惡性腫瘤切除術(shù)后的面頰部洞穿性缺損采用游離股前外側(cè)皮瓣折疊修復(fù)[12]，鼻翼惡性腫瘤切除術(shù)后的鼻翼全層缺損采用鼻唇溝折疊皮瓣修復(fù)[13]等；組織瓣的雙重交叉覆蓋也可增加組織覆蓋厚度，且較組織瓣折疊覆蓋所需組織量少，組織瓣雙重覆蓋臨床報(bào)道多用于修復(fù)尿道下裂，未見(jiàn)應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)的報(bào)道，基于組織瓣雙重覆蓋法良好的覆蓋能力，我們采用此法修復(fù)內(nèi)置物外露后反復(fù)不愈的創(chuàng)面。

本研究中4例NUSS術(shù)后鋼板外露患者共6處鋼板外露創(chuàng)面，4例患者均體形消瘦，皮膚及皮下組織、肌肉菲薄，其中第一例患者雙側(cè)鋼板外露，給予徹底清創(chuàng)及持續(xù)負(fù)壓吸引，創(chuàng)面新鮮先后采用兩側(cè)皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，經(jīng)2次縫合后創(chuàng)面仍未愈合，考慮為組織瓣覆蓋不良所致，于全麻下徹底清創(chuàng)采用前鋸肌肌肉瓣交叉覆蓋聯(lián)合去表皮組織瓣雙重覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合良好；頂枕部?jī)?chǔ)液囊、鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面經(jīng)門(mén)診2次縫合后未愈合，考慮為局部張力大且周?chē)：勖黠@、血運(yùn)差導(dǎo)致創(chuàng)面反復(fù)不愈，采用去表皮真皮組織瓣聯(lián)合皮膚組織瓣雙重覆蓋后創(chuàng)面愈合。

內(nèi)置物外露創(chuàng)面早期創(chuàng)面缺損較小，但部分病例因創(chuàng)面覆蓋不良導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不佳，經(jīng)過(guò)多次局部張力縫合，均未成功，創(chuàng)面范圍逐漸增大，創(chuàng)面周?chē)：劢M織形成，往往需要行游離皮瓣轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)，其優(yōu)勢(shì)是可以獲取血運(yùn)豐富的皮瓣組織，皮瓣大小不受局部條件限制，但機(jī)體創(chuàng)傷、費(fèi)用均相應(yīng)增加，我們?cè)谕夤潭ㄎ锿饴睹娣e較小時(shí)，局部組織瓣分離面積允許的條件下采用組織瓣雙重覆蓋法修復(fù)創(chuàng)面，可采用周?chē)∪饨M織瓣覆蓋，肌肉組織瓣不增加皮膚表面創(chuàng)傷且肌肉瓣血運(yùn)良好[14,15]，易于成活，增加血供、營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可增加組織瓣覆蓋厚度，增強(qiáng)組織耐磨性，避免了因患者創(chuàng)面局部組織瓣菲薄、血運(yùn)差導(dǎo)致的創(chuàng)面反復(fù)破潰不愈，為內(nèi)置物外露創(chuàng)面的一種良好的早期預(yù)防、治療方法。

此種治療方法對(duì)于內(nèi)置物外露面積較大的創(chuàng)面存在明顯的局限性，且該方法相較直接縫合增加組織損傷，但對(duì)于皮膚組織菲薄但需放置內(nèi)置物的創(chuàng)面可考慮組織瓣的雙重覆蓋，可能為一種有效的預(yù)防內(nèi)置物外露的方法；同時(shí)該方法可有效治療小面積內(nèi)置物外露創(chuàng)面；該方法目前臨床應(yīng)用病例較少，仍需進(jìn)一步的臨床研究。