CT 血管成像和三維重建技術(shù)在股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部大面積組織缺損中的應(yīng)用

胡 喬，王建業(yè)，張 磊

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

目前口腔頜面部惡性腫瘤切除是臨床導(dǎo)致口腔頜面部大面部組織缺損的主要原因，由于腫瘤切除范圍大、周圍淋巴清掃等，對口腔功能和面部容貌影響巨大[1]，隨著微創(chuàng)整形技術(shù)的發(fā)展，即可皮瓣移植整形修復(fù)成為目前口腔頜面大面積組織缺損的首選治療手段[2]。股前外側(cè)皮瓣由于面積大、部位隱蔽、血管蒂長、對供區(qū)血管損傷小等優(yōu)點，成為大面積組織缺損皮瓣移植的重要供皮區(qū)域；但該區(qū)域穿支動脈血管存在較大個體差異性，易存在多種解剖變異[3]，因此術(shù)前對該區(qū)域穿支血管的定位和評估尤為重要。目前臨床對血管定位和評估手段有彩色多普勒超聲（CDU）、血管造影、CT等，隨著計算機成像技術(shù)的發(fā)展，三維立體成像在顯示空間和位置關(guān)系方面，較常規(guī)成像具有顯著優(yōu)勢[4]。本研究將回顧性分析CT血管成像（CTA）和三維重建技術(shù)與彩色多普勒超聲對股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部大面積組織缺損，術(shù)前穿支動脈定位和評估方面的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2018年3月至2023年1月在我院接受股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部大面積組織缺損患者臨床資料，根據(jù)術(shù)前對穿支血管檢查方法不同，將術(shù)前采用CTA和三維重建技術(shù)對股外側(cè)動脈和穿支血管定位和評估的患者設(shè)置為CT組，將術(shù)前采用彩色多普勒超聲進行定位和評估的患者設(shè)置為CDU組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查確診為口腔頜面部惡性腫瘤，且符合手術(shù)指征；②股前外側(cè)皮膚正常，可以提供足夠的移植皮瓣；③原發(fā)性腫瘤，術(shù)前未接受過放化療；④腫瘤部位擴大切除且進行淋巴結(jié)清掃，存在大面積軟組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾?。虎谙轮艽嬖趶V泛性粥樣硬化；③合并糖尿病、慢性腎病等；④合并凝血功能障礙；⑤術(shù)后隨訪失訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前穿支血管評估和定位

術(shù)前均對兩組患者股前外側(cè)供區(qū)和頜面部受區(qū)血管進行評估和定位。CT組采用德國西門子256層螺旋CT機和碘含量350mg/ml的碘海醇對術(shù)區(qū)進行增強掃描，掃描范圍為腹主動脈至髕骨上緣和眶平面至鎖骨平面，掃描參數(shù)為：管電壓120KV，管電流250mA，層厚0.65mm，球管速度0.75s/圈，CT閾值為150HU，高壓注射器設(shè)置速度為4.5ml/s。掃描結(jié)束后借助影像自帶軟件進行三維重建，在圖像中以髂前上棘為原點，尋找股外側(cè)動脈降支及分支位置和走向，并做好記錄；將頜面部腫瘤部位三維重建，導(dǎo)入下肢CTA數(shù)據(jù)，分別測量股外側(cè)血管和頸部血管內(nèi)徑、走向等進行測量記錄，尋找與受區(qū)血管接近血管，選擇符合設(shè)計所需皮瓣。CDU組采用飛利浦EPIQ 7C型彩色多普勒超聲儀進行血管評估和定位，患者取仰臥位，充分暴露股前外側(cè)皮膚，抬高同側(cè)臀部，將設(shè)備設(shè)置為低速血流探測模式，將超聲探頭偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，并與聲束夾角小于60°，探尋血管走向，并在體表做定位標(biāo)記，同時測量穿支動脈血管內(nèi)徑，做好記錄。

1.3.2 皮瓣制備和移植

擴大切除頜面部腫瘤，并徹底進行淋巴結(jié)清掃后，根據(jù)受區(qū)組織缺損大小和形狀設(shè)計供區(qū)皮瓣，在股外做標(biāo)記，依次切開皮膚，深度達深筋膜淺層，尋找穿支血管，再小心切開深筋膜，逆行游離股外側(cè)動脈主干和側(cè)降支，保留闊筋膜，沿血管蒂游離達所需長度后結(jié)扎血管，取下皮瓣移植至缺損部位，在手術(shù)顯微鏡下依次吻合面總靜脈、甲狀腺上靜脈與股外側(cè)動脈降支，頜動脈與旋股外側(cè)動脈降支，評估血流情況，依次縫合皮瓣，常規(guī)防止引流管后加壓包扎。術(shù)中記錄動脈走向、穿支血管皮膚淺出點位置及血管內(nèi)徑。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；同時將術(shù)前評估所得穿支動脈內(nèi)徑和穿支血管皮膚淺出點位置與術(shù)中實際數(shù)值及位置進行比較，計算評估值與實際值間的差值。術(shù)后6個月復(fù)診時統(tǒng)計兩組患者皮瓣成活率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及美容滿意度；其中美容滿意度根據(jù)皮瓣存活質(zhì)量、瘢痕形成、色素沉著、皮瓣彈性等指標(biāo)進行評價，將其分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，美容滿意度=（非常滿意+滿意+一般）/組例×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較差異t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料情況

本研究更收集到符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者35例，男20例，女15例；平均年齡（51.93±8.49）歲；其中CT組18例，CDU組17例，兩組患者在性別、年齡、TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤部位等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前評估穿支動脈內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較

CT組術(shù)前評估穿支動脈內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CDU組術(shù)前評估穿支動脈內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CT組較CDU組術(shù)前對穿支動脈內(nèi)徑評估更精確，見表2。

表2 兩組術(shù)前評估穿支動脈內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較（±s）

表2 兩組術(shù)前評估穿支動脈內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較（±s）

2.3 兩組術(shù)前穿支血管皮膚淺出點定位與術(shù)中實際位置差值比較

CT 組術(shù)前穿支血管皮膚淺出點定位與術(shù)中實際位置差值為（1.25±0.49）mm，CDU組為（1.77±0.73）mm，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.488，P=0.018），CT血管成像和三維重建技術(shù)術(shù)前對穿支血管皮膚淺出點定位較彩色多普勒超聲定位準(zhǔn)確度更高。

2.4 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

CT組手術(shù)時間較CDU組短、術(shù)中出血量較CDU組少，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

2.5 兩組皮瓣成活率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

CT組皮瓣成活率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較CDU組低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組皮瓣成活率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 兩組術(shù)后美容滿意度比較

CT組術(shù)后美容滿意度明顯高于CDU組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后美容滿意度比較[n(%)]

3 討論

目前臨床治療惡性腫瘤的首選方式為手術(shù)切除，而口腔頜面部由于其自身解剖位置和解剖結(jié)構(gòu)的獨特性，手術(shù)切除后將存在大面積軟組織缺損，不僅對患者的咀嚼、吞咽、呼吸、張口、語言等生理功能產(chǎn)生影響，而且還對患者的面部容貌造成嚴(yán)重損傷[5]，因此頜面部組織修復(fù)重建對于患者而言同腫瘤切除同等重要。隨著整形外科和美容技術(shù)的發(fā)展，皮瓣移植技術(shù)成為解決該類患者軟組織缺損有效方法，對患者面部修復(fù)和美容效果的提升具有重要意義[6]。移植皮瓣的質(zhì)量和動靜脈系統(tǒng)的吻合是保證移植皮瓣存活的重要基礎(chǔ)，股前外側(cè)皮瓣由于面積大、組織豐富、位置隱蔽、符合個體化皮瓣設(shè)計需求，成為皮瓣移植首選皮瓣供區(qū)。皮瓣面積、形狀、血管蒂長度、血管內(nèi)徑等參數(shù)是皮瓣設(shè)計的重要內(nèi)容，良好的皮瓣設(shè)計能夠使受區(qū)和供區(qū)手術(shù)同期進行，大大縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者的創(chuàng)傷，同時還能夠使血管游離和吻合更為精準(zhǔn)，有利于移植皮瓣存活，從而提升皮瓣移植成功率[7]；但股前外側(cè)動脈穿支存在較大的個體變異，因此術(shù)前準(zhǔn)確地對供區(qū)和受區(qū)穿支血管進行評估和定位顯得尤為重要。

彩色多普勒超聲設(shè)備在臨床應(yīng)用十分廣泛，具有價格低、無放射性、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，是臨床常用的血管評估和定位手段，雖然可準(zhǔn)確判斷血流方向，但對血管與周圍組織間的立體解剖位置關(guān)系的判斷較差。CT血管成像能夠清晰地顯示血管走向、內(nèi)徑等參數(shù)，同時三維重建技術(shù)將穿支血管走向、形態(tài)及解剖位置關(guān)系顯示得更為清晰[8]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用CT血管成像和三維重建技術(shù)對術(shù)前供區(qū)穿支動脈內(nèi)徑評估的CT組，穿支血管內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而應(yīng)用彩色多普勒超聲術(shù)前評估的CDU組，穿支血管內(nèi)徑與術(shù)中實際內(nèi)徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明CT血管成像和三維重建技術(shù)對穿支血管內(nèi)徑的評估更為精確；同時，CT組術(shù)前穿支血管皮膚淺出點定位與術(shù)中實際位置差值明顯較CDU組小，提示CT血管成像和三維重建技術(shù)對穿支血管的定位偏差更小，更為精準(zhǔn)，這與其他學(xué)者[9]研究結(jié)論一致，分析其原因，CT血管成像能夠精確顯示內(nèi)徑＞0.3mm的小血管，而彩色多普勒超聲對細小血管和深部血管的識別較弱，加上CT組配合三維重建技術(shù)，將血管的走向、分布、血供范圍以三維可視形式展現(xiàn)，因此對血管內(nèi)徑和穿支血管皮膚淺出點定位更為準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用CT血管成像和三維重建技術(shù)的CT組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于應(yīng)用彩色多普勒超聲的CDU組，且皮瓣成活率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于CDU組，美容效果滿意度高于CDU組。分析其原因，術(shù)前皮瓣設(shè)計關(guān)系著手術(shù)切口，而手術(shù)切口又關(guān)系著對患者的創(chuàng)傷，并且影響著后期愈合效果，進而影響美容效果[10]。CT組術(shù)前對穿支血管內(nèi)徑和穿支血管皮膚淺出點定位的準(zhǔn)確性給皮瓣設(shè)計、手術(shù)設(shè)計提供了良好且精準(zhǔn)的參考，有利于指導(dǎo)術(shù)中對穿支血管的定位、走向的判斷和游離，降低了對周圍神經(jīng)和血管的損傷發(fā)生率，大大減少手術(shù)不確定因素的發(fā)生，使手術(shù)順著術(shù)前設(shè)計順利進行，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；另外，順利的手術(shù)減少患者損傷，血管內(nèi)徑和穿支定位的準(zhǔn)確性保證了術(shù)中血管的精準(zhǔn)吻合和修復(fù)，利于皮瓣存活，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；皮瓣的存活質(zhì)量和切口愈合質(zhì)量與美容效果關(guān)系密切，因此CT組術(shù)后整形美容滿意度明顯高于CDU組。

綜上所述，CT血管成像和三維重建技術(shù)對移植皮瓣穿支血管的評估和定位較CDU精確，能夠為手術(shù)提供更為精確的臨床數(shù)據(jù)，是保障手術(shù)順利完成、降低患者損傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提升皮瓣移植存活率和美容效果的有效手段。但臨床需要注意的是，CT血管成像和三維重建技術(shù)容易受影像醫(yī)生的專業(yè)性和測量習(xí)慣的影響，從而造成測量數(shù)據(jù)的誤差，需要影像專業(yè)醫(yī)生不斷積累臨床經(jīng)驗，規(guī)范測量方法，從而盡可能降低誤差，為臨床提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。