張超教授辨治代謝相關(guān)脂肪性肝病的經(jīng)驗(yàn)探析

呂 嬌 唐秋菊 段小花 龔建瑜 張 超△

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500；3.云南省民族民間醫(yī)藥特色診療技術(shù)中心，云南 昆明 650100

隨著人口老齡化的到來(lái)、人們生活方式的轉(zhuǎn)變、肥胖癥的流行，非感染性肝病的種類(lèi)呈明顯地上升趨勢(shì)，代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)作為重要的慢性非傳染性疾病，其檢出率不斷增加，現(xiàn)已成為全球第一大慢性肝病[1]。目前調(diào)查顯示全球MAFLD患病率已從25.3%(1990～2006年)增加到38.2%(2016～2019年)，在過(guò)去大約3年的時(shí)間里，MAFLD的患病率增加了50.4%。并且發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與全球肥胖和T2DM日益流行的情況一致[2]。MAFLD與代謝功能障礙密切相關(guān)[3]，由于肥胖和糖尿病的流行，預(yù)計(jì)到2030年，MAFLD的疾病負(fù)擔(dān)將在西方國(guó)家和幾個(gè)亞洲地區(qū)增加2～3倍[4]，同時(shí)也將成為肝移植的主要適應(yīng)癥[5]。亞洲MAFLD的患病率為31.6%[6]，我國(guó)MAFLD的患病率達(dá)29.2%[4]，并呈逐漸上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)MAFLD是導(dǎo)致肝硬化、肝癌負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)最快的因素[7-8]，肝臟脂肪變性程度的加重，增加了肝臟纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)病率，其對(duì)人體的危害不僅局限于肝臟，還可延伸至肝臟以外，誘發(fā)心血管疾病、慢性腎病，加重糖尿病和降低機(jī)體免疫能力等，對(duì)人類(lèi)健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了極大的威脅。然而，由于該病早期具有隱匿性，大部分患者早期無(wú)特異的癥狀、體征，且日常生活不會(huì)受到限制，故大多數(shù)人對(duì)脂肪肝存在的潛在危害以及防治措施缺乏足夠的重視。現(xiàn)臨床上尚無(wú)針對(duì)MAFLD的特效藥物，改變生活方式在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，然而多數(shù)患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持。近年來(lái)，越來(lái)越多的中醫(yī)學(xué)者通過(guò)大量的臨床研究和觀察，已證實(shí)中醫(yī)藥治療MAFLD效果顯著。

張超教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)，師承已故中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病專(zhuān)家蘇漣教授，系統(tǒng)繼承了蘇老的學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗(yàn)。并在臨床實(shí)踐30余年里有所創(chuàng)新發(fā)展，尤擅長(zhǎng)于中醫(yī)診治肝病，特別是在中醫(yī)治療MAFLD中有獨(dú)到的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將張超教授治療MAFLD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)MAFLD的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“肝積”“痞滿”“脅痛”“痰濁”“肥氣”等范疇。張超教授認(rèn)為MAFLD患者多因嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，或長(zhǎng)期久坐懶動(dòng)，或情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，或素體虛弱、久病體虛，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)，痰濕或濕熱久留，煉津?yàn)樘?，痰濁阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)于肝發(fā)為肝癖。

1.1 飲食不節(jié)，脾胃受損 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》言：“陰之所主，本在五味，陰之五宮，傷在五味?！薄端貑?wèn)·痹論》中提及若過(guò)食肥甘厚味，則會(huì)有“膏粱之變”，MAFLD當(dāng)屬其中。一者，若胃的受納正常，水谷精微化生充足，超過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸功能，過(guò)多的水谷精微則聚而化濕生痰，外溢于肌膚則為肥胖，內(nèi)積于肝則為MAFLD。張志聰在補(bǔ)注《內(nèi)經(jīng)》中指出：“中焦之氣，蒸津液化，其精散溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！逼涠?，因肥能生熱，能壅中，肥甘太過(guò)可壅滯中焦，損傷脾胃，化濕生熱，煉津?yàn)樘?，痰濕?nèi)蘊(yùn)亦而變出本病。此外，張超教授也認(rèn)為嗜食肥甘厚味，或致飲食不化，形成食積，成精微物質(zhì)過(guò)剩，聚為脂質(zhì)，積于肝內(nèi)，形成肝積。

1.2 情志不遂，肝失疏泄 《濟(jì)生方·痰飲論治》言：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患?！备沃魇栊梗瑫尺_(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢津液的運(yùn)行輸布。氣行則津液布散，若久坐懶動(dòng)，或肝氣郁結(jié)，致肝疏泄失職，氣機(jī)不暢，壅阻中焦，影響脾胃運(yùn)化，氣滯則津停，津聚為痰，痰氣交阻，結(jié)聚于肝。

綜上，若長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味，使脾胃失其健運(yùn)，濕熱結(jié)聚成痰，肝失疏泄以致痰濕百結(jié)，阻于肝絡(luò)而成“痰濁”“痞滿”“肥氣”；痰濕內(nèi)結(jié)或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，致肝失疏泄，氣滯不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈閉阻可發(fā)為“脅痛”“積聚”等。MAFLD病位在肝，與脾胃密切相關(guān)，肝脾失調(diào)為MAFLD發(fā)生的根本原因，痰濁、瘀血為病理因素，病性多為虛實(shí)夾雜，故在辨證時(shí)當(dāng)辨別虛實(shí)之側(cè)重。

2 常用治法

2.1 臨證診療，倡導(dǎo)病證結(jié)合 臨證診療時(shí)，張超教授倡導(dǎo)病證結(jié)合模式。此“病”指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”名稱(chēng)，“證”指中醫(yī)學(xué)中的“證候”，張超教授認(rèn)為，西醫(yī)疾病診斷明確，可以用于判斷預(yù)后發(fā)展；中醫(yī)辨證可以因證立法，確定治則，遣方用藥，指導(dǎo)治療。只有辨病與辨證準(zhǔn)確，才能準(zhǔn)確判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。MAFLD為西醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)學(xué)中無(wú)特定病名，主要根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸屬。但部分MAFLD患者癥狀隱匿及MAFLD臨床表現(xiàn)各異，導(dǎo)致判斷疾病困難。運(yùn)用西醫(yī)學(xué)對(duì)MAFLD各項(xiàng)生化、影像等檢查的微觀臨床資料可以確診疾病，用望聞問(wèn)切四診所收集的宏觀臨床資料可以確定疾病所處階段以確定治則。辨病與辨證都是認(rèn)識(shí)疾病的思維過(guò)程，病證結(jié)合對(duì)與診治MAFLD意義重大。在對(duì)MAFLD的辨證過(guò)程中，張超教授尤其注意四診中舌脈的變化。張超教授認(rèn)為舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的關(guān)系，舌下絡(luò)脈是反映氣血運(yùn)行的重要依據(jù)。舌診在MAFLD的證型判斷中是反映臟腑功能、痰濕、瘀血的指標(biāo)，關(guān)系到補(bǔ)益藥物、化濕及活血藥物的使用數(shù)量及劑量?！毒霸廊珪?shū)》中記載：“脈者，血?dú)庵瘢罢b也?！蓖ㄟ^(guò)診脈可以了解機(jī)體臟腑功能及氣血變化。臨床脈象眾多，常兼雜出現(xiàn)，在一定程度上可以反映病位與病性，從而分析疾病的病因病機(jī)。對(duì)于無(wú)癥狀MAFLD患者，舌脈合參尤為重要。

2.2 標(biāo)本同治，治療各有其法

2.2.1 健脾疏肝治其本 《金匱要略》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆埑淌谡J(rèn)為，MAFLD不僅要治肝，更要調(diào)理脾胃。脾胃乃人體之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則脾旺不受邪，能維持正常的“升清降濁”功能。所以張超教授在臨床治療用藥時(shí)特別重視脾胃，強(qiáng)調(diào)健脾、運(yùn)脾的重要性?！杜R證醫(yī)案指南》記載：“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也?！备沃魇栊梗瑮l暢全身氣機(jī)，有助脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化功能正常，化生的水谷精微得以濡養(yǎng)肝臟而有利于肝的疏泄功能，從而暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢血和津液的運(yùn)行輸布，氣行則血行，氣順則痰消，故治療時(shí)，張超教授常在中辨證加用理氣之品，如炙香附、醋柴胡、陳皮、木香、枳殼等，其作為佐使藥可使方中藥物“靈動(dòng)”起來(lái)?！案误w陰而用陽(yáng)”，肝在體為陰，以陽(yáng)為用，肝病病位在肝，然五臟之虛，窮必及腎，且肝腎同源，肝病日久，必累及于腎，故后期需要兼顧溫補(bǔ)腎陽(yáng)或滋養(yǎng)肝腎之陰。

2.2.2 活血化痰治其標(biāo) 血瘀是MAFLD發(fā)展過(guò)程中的重要因素。肝臟的微循環(huán)障礙是慢性肝病的重要病理基礎(chǔ)，在后期的研究中發(fā)現(xiàn)MAFLD會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝臟血液流變學(xué)與血液動(dòng)力學(xué)障礙。王績(jī)凱等[9]在探討MAFLD患者血脂與血液流變學(xué)關(guān)聯(lián)時(shí)發(fā)現(xiàn)MAFLD患者血脂代謝紊亂，全血粘度高，部分血脂與血流變指標(biāo)關(guān)聯(lián)密切。鄭浩等[10]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)肝臟發(fā)生脂肪性病變時(shí)，肝細(xì)胞被脂肪滴浸潤(rùn)，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫大，進(jìn)而擠壓肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，使門(mén)靜脈血流速度減慢，并且隨著MAFLD程度的加重，門(mén)靜脈血流速度會(huì)明顯減慢。張超教授認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病之因。瘀血內(nèi)停于肝，易阻滯氣機(jī)、血液的正常運(yùn)行，影響新血的生成，致使肝失于濡養(yǎng)，從而加重病癥。痰濕也是MAFLD發(fā)展過(guò)程中的重要因素，痰濕與脾胃虛弱相互影響，是導(dǎo)致疾病遷延難愈的因素之一。但活血而不可破血，防止傷及人體正氣；化濕不可過(guò)于香燥，防止傷及人體陰液，故張超教授活血常選用姜黃、莪術(shù)、山楂、三七等藥物，化濕常用厚樸、陳皮、法半夏等藥物。大部分MAFLD病程長(zhǎng)，證候變化多端，病性多虛實(shí)夾雜，故治其本的同時(shí)注意治其標(biāo)，標(biāo)本同治。

3 用藥特色

3.1 辨證論治，用藥?kù)`活變通 張超教授方藥緊扣MAFLD的“痰(濕)”“瘀”“虛”病因，治療以“肝脾”為核心，臨證時(shí)擬用“祛脂軟肝湯”為基礎(chǔ)方治療，具體方藥如下：黃芪30 g，北沙參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，赤芍30 g，葛根 30 g，焦神曲30 g，姜黃20 g，莪術(shù)15 g，菟絲子15 g，甘草10 g。方中黃芪補(bǔ)氣而具有升散之性，北沙參滋陰而不生濕，二者相伍補(bǔ)氣養(yǎng)陰，平衡陰陽(yáng)；白術(shù)苦甘、性溫，健脾燥濕；茯苓甘淡性平，甘則補(bǔ)氣健脾，淡則利濕，二者搭配，健脾燥濕的功效倍增；神曲，健脾消食，助中焦健運(yùn)，推動(dòng)脾胃運(yùn)化功能；赤芍入肝經(jīng)血分以清熱涼血、活血化瘀；葛根通經(jīng)活絡(luò)；莪術(shù)偏入肝經(jīng)氣分，破氣中之血；姜黃偏入肝經(jīng)血分，行血中之氣；菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰，同時(shí)可防止活血化脂太過(guò)傷及正氣，諸藥合用，補(bǔ)而不燥，化濕而不傷陰，活血而不破血，共奏健脾化痰、活血軟肝的功效。同時(shí)結(jié)合臨床，分型論治，隨證加減。①肝郁脾虛型，處方以基礎(chǔ)方加藍(lán)花參、醋香附、炒柴胡、白芍、佛手、山藥、蜘蛛香、仙鶴草等；②濕濁內(nèi)停證，處方以基礎(chǔ)方加陳皮、法半夏、薏苡仁、澤瀉、澤蘭、車(chē)前子、荷葉、桂枝、藿香、厚樸、姜味草、砂仁等；③濕熱蘊(yùn)結(jié)型，處方以基礎(chǔ)方加金錢(qián)草、炒黃芩、茵陳蒿、滑石等；④痰瘀互結(jié)型，處方以基礎(chǔ)方加丹參、醋鱉甲、三棱、三七粉等，根據(jù)瘀血程度選擇性運(yùn)用活血化瘀藥物；⑤脾腎兩虛型，處方以基礎(chǔ)方加女貞子、菟絲子、淫羊藿、酒黃精、山藥等。對(duì)于無(wú)癥狀型，則結(jié)合患者舌脈、平素體質(zhì)及檢查結(jié)果進(jìn)行加減。素體脾胃虛弱，或舌淡胖、苔白膩，或脈沉細(xì)者，重用溫中益氣健脾之藥；肝氣郁滯，或脈弦者，加用疏肝理氣之藥；舌下絡(luò)脈曲張或青紫者，重用活血化瘀之藥。

3.2 遣方用藥，注重顧護(hù)脾胃 遣方用藥時(shí)，張超教授時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。其治療MAFLD，顧護(hù)脾胃的思想主要表現(xiàn)為：①診療本病多配伍使用砂仁、木香、蜘蛛香等運(yùn)脾和胃藥味以固護(hù)脾胃之氣；②常選用陳皮-法半夏藥對(duì)以健脾化濕。陳皮，味辛苦性溫，《本草綱目》中記載“其理氣燥濕之功可治百病”。辛溫發(fā)散，理氣健脾，寓“治痰先治氣，氣順則痰消”之義。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，法半夏，性溫味辛，可作為治療痰濕的主藥。陳皮、法半夏二者配伍稱(chēng)為“二陳”，半夏得陳皮則氣順痰消，陳皮得半夏則痰除氣自下，理氣和胃降逆之效增強(qiáng)。二者合用，健脾和胃化痰，恢復(fù)脾胃的健運(yùn)功能。同時(shí)臨證多配伍使用風(fēng)藥，如白芷、防風(fēng)、羌活之屬以升陽(yáng)除濕；③常用法半夏、干姜、酒黃連、酒黃芩等藥物以辛開(kāi)苦降、調(diào)和寒熱、散結(jié)除痞，臨證加減化裁“半夏瀉心湯”運(yùn)用于MAFLD患者見(jiàn)脾胃系統(tǒng)癥狀明顯者。

3.3 傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合，提高用藥精準(zhǔn)度 MAFLD多伴代謝綜合征，治療此類(lèi)疾病時(shí)，張超教授常謹(jǐn)守病機(jī)，從整體出發(fā)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究進(jìn)行治療。如血糖升高者，加用黃連、鬼針草、鬼箭羽等。黃連中的黃連素和黃連堿在降血糖的過(guò)程中起主要作用，其中黃連素可以通過(guò)促進(jìn)胰高血糖素分泌、調(diào)節(jié)腸道菌群等多條途徑發(fā)揮降血糖作用[11]。鬼針草味苦，功善清熱解毒、活血化瘀消腫，研究表明鬼針草中的黃酮類(lèi)化合物可以有效降低血壓、降低血糖、調(diào)節(jié)血脂[12]。鬼箭羽降低血糖的機(jī)制可能與其刺激胰島素分泌有關(guān)[13]。針對(duì)MAFLD伴隨高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，則加用秦艽、車(chē)前草、土茯苓等。秦艽清熱化濕、通利關(guān)節(jié)；土茯苓解毒、化濕、利關(guān)節(jié)；車(chē)前草，利濕從小便而去。三藥合用，清熱解毒化濕，通利關(guān)節(jié)而止痛。陳長(zhǎng)勛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，秦艽中的龍膽苦苷主要通過(guò)抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。研究[15]表明土茯苓的主要活性成分可以有效降低血尿酸水平。對(duì)于因工作或生活導(dǎo)致的焦慮、抑郁，張超教授常用仙茅溫腎壯陽(yáng)，以固心陽(yáng)之本。Yang等[16]研究報(bào)道，仙茅通過(guò)激活海馬信號(hào)通路與促進(jìn)海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)來(lái)改善抑郁樣行為。若伴肝損傷者，張超教授常配伍使用淫羊藿，淫羊藿為發(fā)酵藥物，淫羊藿中的淫羊藿苷等物質(zhì)可調(diào)節(jié)脂代謝、抑制炎癥介質(zhì)、保肝、改善肝纖維化[17]。

3.4 中藥為主，重視運(yùn)用民族藥 云南少數(shù)民族眾多，民族醫(yī)藥資源豐富，張超教授從事民族醫(yī)藥研究工作30余年，致力于民族醫(yī)藥文獻(xiàn)的挖掘整理，因此在臨證處方用藥治療本病之時(shí)，張超教授既堅(jiān)持中醫(yī)理論，以中藥為主，又結(jié)合使用化肉藤、藍(lán)花參、三七、美洲大蠊等民族藥物。

3.4.1 化肉藤 化肉藤為民族草藥，來(lái)源于蘿摩科植物化肉藤，又名化肉丹、藤子化石膽，臨床可用于治療消化系統(tǒng)疾病、癌癥等，療效顯著。生長(zhǎng)于熱帶、亞熱帶的村寨附近和林木灌叢林中，在云南地區(qū)主要分布于玉溪。以其根、葉入藥，夏秋采集備用，《云南中草藥續(xù)集》記載“氣香、苦、澀，溫，具有消食健胃的功效，主治胃脘脹滿、食肉積滯、體虛、消化不良等。可水煎服或燉肉服，用量15～30 g”。張超教授臨床善于使用化肉藤，認(rèn)為其可軟堅(jiān)消積，消除體內(nèi)積聚，并將其用于MAFLD、肝硬化等多種慢性肝病的治療中。此外，《玉溪中草藥》中有白花蛇舌草與化肉藤水煎服治療癌癥的記載[18]，究其原因，是因?yàn)樯⒔Y(jié)消積功效明顯。

3.4.2 藍(lán)花參 藍(lán)花參為民族草藥，來(lái)源于枯?？浦参锼{(lán)花參的干燥全草，又名土參、細(xì)葉沙參、金線吊葫蘆、藍(lán)花草、拐棍參、罐罐草、蛇須草、沙參草等，主要分布于長(zhǎng)江流域以南及西南地區(qū)，包括云南、貴州、四川、廣東等地。以根或全草入藥，夏、秋季采收，味甘苦，性平，歸脾、肝、肺經(jīng)。具有益氣養(yǎng)血，止咳化痰，消積的功效，可用于治療產(chǎn)后虛弱，自汗，盜汗，肺燥咳血，小兒疳積等。水煎內(nèi)服，用量15～30 g?，F(xiàn)也有研究[19]表明藍(lán)花參提取物可以降低急性肝損傷小鼠血清中ALT/AST水平，進(jìn)而保肝護(hù)肝。導(dǎo)師常使用藍(lán)花參以疏肝平肝，用于治療肝氣郁滯證、肝郁脾虛證或肝胃不和證。

3.4.3 美洲大蠊 美洲大蠊，又名為蜚蠊，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載味咸，性寒，入藥可治血瘀積聚，身體發(fā)寒發(fā)熱，咽喉腫痛，宮寒不孕?！侗静菥V目》記載蜚蠊具有“活血化瘀、通利血脈”的功效。張超教授認(rèn)為，久病入絡(luò)，痰瘀閉結(jié)，非草木之品可直達(dá)病位，需用蟲(chóng)類(lèi)靈動(dòng)藥物緩攻?，F(xiàn)代藥理研究[20]表明蜚蠊具有增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤、抗氧化、保肝等作用。朱瀟旭等[21]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)民族藥蜚蠊可通過(guò)抗肝組織中的氧化應(yīng)激和改善線粒體能量代謝，從而有效防治MAFLD。此外，以蜚蠊為原料開(kāi)發(fā)出的康復(fù)新液、肝龍膠囊分別具有治療消化道出血與修復(fù)創(chuàng)面、慢性肝病的作用[22]，說(shuō)明其修復(fù)能力、保肝護(hù)肝功效強(qiáng)。

3.4.4 三七 三七被稱(chēng)為“血管的清道夫”，來(lái)源于五節(jié)科植物三七的干燥根，又名田七、金不換、血參、山漆等，分布于廣西、云南、四川等地。全珠均入藥，味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，具有活血化瘀，消腫定痛的功效，主治咯血、便血、崩漏、外傷出血、跌撲腫痛等。水煎內(nèi)服，用量5～10 g。現(xiàn)代藥理研究[23]表明其具有降血糖、降血脂、抗炎、抗纖維化、抗血栓的藥理作用。勞雪玲等[24]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)三七粉可能主要通過(guò)抑制脂質(zhì)吸收，進(jìn)而減少肝內(nèi)脂肪的合成，降低MAFLD小鼠血清中TG、TC、GGT、ALT的含量，從而防治MAFLD。張超教授認(rèn)為三七能通能補(bǔ)，活血化瘀而不傷正，止血而不留瘀，是保肝的重要藥物之一。

4 重視藥食同源藥物

藥食同源理論在我國(guó)發(fā)展歷史悠久，在《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《內(nèi)經(jīng)》《周禮·天官》《本草經(jīng)集注》等中醫(yī)古籍中均有記載。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展，諸多醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到性味平和食物的藥用價(jià)值，由此推動(dòng)了食治的發(fā)展[25]。后期李時(shí)珍的《本草綱目》對(duì)歷代有關(guān)于“藥食同源”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。近年來(lái)，國(guó)家大力支持中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，提出結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)并發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)研發(fā)保健食品。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展的今天，生活和精神壓力造成的MAFLD人群逐步擴(kuò)大化，MAFLD的治療周期較長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持服用湯劑治療，故導(dǎo)師將其制成片劑以方便臨床服用。張超教授在繼承云南蘇氏中醫(yī)肝病學(xué)術(shù)流派思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合30余年臨床經(jīng)驗(yàn)加以創(chuàng)新發(fā)展，研發(fā)出藥食同源，具有保肝降脂功效的“三七甘保寶片”，并將其用于MAFLD的防治中。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明三七甘保寶片能改善脂質(zhì)代謝，對(duì)飲食誘導(dǎo)的MAFLD小鼠具有明顯的防治作用，進(jìn)一步證實(shí)了它的安全性與有效性。在后期臨床使用過(guò)程中，其保肝護(hù)肝、化濁降脂功效突出。

5 病案舉隅

賈某，男，30歲，2022年3月4日初診。主訴：時(shí)感神疲乏力2年余?；颊?020年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝，近2年來(lái)時(shí)感神疲乏力，伴肢體困重，大便偏稀、日行2次，眠差、易醒、醒后難以入睡。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)。因工作原因，平時(shí)壓力大，焦慮，飲食上喜嗜甜膩食品。現(xiàn)身高1.76 m，體重 125 kg，體重指數(shù)40.35 kg/m2。B超檢查示：重度脂肪肝。肝功檢查示ALT 64.7 U/L，血脂檢查示TG 2.69 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝相關(guān)脂肪性肝?。恢嗅t(yī)診斷：肝積(肝郁脾虛，痰瘀互結(jié))。治法：疏肝健脾，化濁降脂，活血化瘀。處方：北沙參40 g，黃芪40 g，炒白術(shù)15 g，茯苓 30 g，赤芍40 g，葛根50 g，焦神曲30 g，姜黃 30 g，莪術(shù)20 g，菟絲子15 g，山楂30 g，澤瀉 15 g，澤蘭15 g，醋香附15 g，荷葉15 g，蜘蛛香15 g，烏梅10 g，甘草10 g。每日1劑，開(kāi)水煎服，早中晚分服，共10劑。另囑患者平時(shí)控制飲食，適當(dāng)鍛煉，保持心情愉悅。

2022年4月1日二診：患者訴神疲乏力、肢體困重好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，大便偏稀明顯。原方加牡蠣30 g，余不變，繼續(xù)服用20劑。

2022年4月29日三診：患者訴上癥均明顯改善，腹部B超檢查示：中度脂肪肝。張超教授考慮患者舌邊仍有齒痕，脈象沉細(xì)，上方黃芪、北沙參量各加至50 g，繼續(xù)服用5個(gè)月。治療5個(gè)月后上述癥狀消失，肝功、血脂在正常參考值范圍，腹部彩超檢查肝膽未見(jiàn)明顯異常。

按語(yǔ)：患者因工作原因長(zhǎng)期焦慮，情志不遂，思慮傷脾，影響氣機(jī)運(yùn)行，肝郁脾虛，脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣血生化乏源，故見(jiàn)神疲乏力；心神失養(yǎng)，故眠差；濕邪內(nèi)生，下注大腸，故見(jiàn)大便??；脾主四肢，濕邪重濁，濕邪困阻于肌肉，故肢體困重；舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)之象。四診合參，辨證為肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)證。故予基礎(chǔ)方加減以疏肝健脾，化濁降脂，活血化瘀。祛脂軟肝湯健脾祛濕，活血軟肝，醋香附疏肝理氣，澤瀉、澤蘭利水滲濕，導(dǎo)濕邪從小便而去，荷葉生發(fā)脾胃陽(yáng)氣，蜘蛛香和胃理氣止瀉。二診時(shí)患者神疲乏力、肢體困重好轉(zhuǎn)，睡眠稍改善，但大便偏稀明顯。故在上方基礎(chǔ)上加牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、收斂止瀉。服藥2月后，患者癥狀改善明顯，已轉(zhuǎn)為中度脂肪肝，舌邊仍有齒痕，脈象沉細(xì)，故上方黃芪、北沙參量各加至50 g以增強(qiáng)益氣健脾之效。服藥7個(gè)月余，生化指標(biāo)、腹部B超檢查顯示均恢復(fù)正常。

6 總結(jié)

MAFLD是一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，長(zhǎng)期發(fā)展對(duì)肝的損傷極大，而且其與心血管疾病、糖尿病等關(guān)系密切，嚴(yán)重威脅人們的健康，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥療法已成為防治MAFLD的重要環(huán)節(jié)。在MAFLD的辨治上，張超教授繼承和發(fā)展了蘇老的學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗(yàn)，臨證診療時(shí)著眼于“肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)”的核心病機(jī)，倡導(dǎo)病證結(jié)合、標(biāo)本同治，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，治療時(shí)以健脾疏肝治其本，活血化痰治其標(biāo)，處方用藥?kù)`活變通，并從現(xiàn)代藥理、民族醫(yī)藥、藥食同源藥物等多角度論治，頗具良效。