李炳文教授從“肝”論治圍絕經(jīng)期烘汗癥的臨證經(jīng)驗*

陳 軍，張兆星，米 靖，李秀玉，李 靜△

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心，北京 100048）

李炳文（1941-），男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師；原海軍總醫(yī)院中醫(yī)科學術帶頭人；享受國務院特殊津貼及軍隊特殊人才津貼，是第一批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，2007 年榮獲軍隊“國醫(yī)名師”，時任國務院副總理吳儀親自為他頒發(fā)證書。從事中醫(yī)理論研究60余年,擅長臨證中醫(yī)婦科以及內(nèi)科雜病，主研的“產(chǎn)婦康”新藥，已被推薦為國內(nèi)婦產(chǎn)科必備藥品。

中醫(yī)對“圍絕經(jīng)期”沒有明確定義，但有關于女性伴隨年齡增長而出現(xiàn)生理性衰退的可溯及徽文，如《素問·上古天真論》指出：“七七，任脈虛……天癸竭，地道不通”?，F(xiàn)代醫(yī)學定義圍絕經(jīng)期是指女性自四十歲左右開始至停經(jīng)后12 個月內(nèi)的時間階段，期間會出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、植物神經(jīng)癥狀、情緒變化等與絕經(jīng)有關的臨床癥狀[1]，其中特征性的潮熱汗出，即中醫(yī)所說的“烘汗癥”最為高發(fā)[2]，據(jù)統(tǒng)計至2030 年我國圍絕經(jīng)期婦女人數(shù)將達2.8 億，其中80%左右會出現(xiàn)烘汗癥[3]。

圍絕經(jīng)期烘汗癥，指女性在圍絕經(jīng)期期間時常出現(xiàn)烘熱自胸部向頭面部潮水般上涌并伴有“大汗出”的臨床癥狀，同時伴發(fā)顏面發(fā)紅以及汗后畏寒，每次發(fā)作數(shù)秒或數(shù)分鐘，每日發(fā)作頻率不盡相同[4]，其中約60%表現(xiàn)為單純潮熱汗出，約40%的患者伴有焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙，而后者癥見多端、病機錯雜，治療愈發(fā)困難。李炳文教授以“道之極于一”為其治學思想，認為其病位定于肝膽，咎于氣機升降出入失調(diào)，遂致相火不降，營衛(wèi)不和而成病?，F(xiàn)對李教授學術觀點總結如下：

1 西醫(yī)認識

現(xiàn)代醫(yī)學對圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的潮熱汗出等癥狀的機制尚未完全闡明，目前認為，雌激素、血漿吲哚類神經(jīng)遞質(zhì)、兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽、一氧化氮、內(nèi)皮素、降鈣基因相關肽等都參與了潮熱的調(diào)節(jié)[5]。雌激素水平的下降可引起下丘腦視前區(qū)的體溫調(diào)節(jié)中樞熱平衡區(qū)變窄，導致血管舒縮功能障礙，最終產(chǎn)生潮熱、汗出癥狀[6]。基于此，西醫(yī)多采用激素替代治療作為首選方案[7]，但長期服用相關藥物可增加相關臟器的負擔，并可誘發(fā)卵巢癌及加速卵巢癌死亡的風險，同時也提高乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌以及心腦血管疾病發(fā)生的危險性[8]。

2 中醫(yī)認識

圍絕經(jīng)期烘汗癥可歸屬于中醫(yī)的“汗癥”“潮熱”“臟燥”等范疇。古代文獻對此病有著較為豐富的論述，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸……”，對于本病伴發(fā)情志障礙有精準的描述。《女科指要》云“陰虛生內(nèi)熱，陽升生外熱”，從病機上指出陰虛不能維陽而導致潮熱時作?！稘健ぶT汗門》云“人之氣血，應乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗”，強調(diào)陰陽失衡是潮熱汗出的關鍵[9]。

現(xiàn)代醫(yī)家結合各自臨床經(jīng)驗對圍絕經(jīng)期烘汗癥有著不同的認識，吳昆侖、夏桂成等認為本病的發(fā)病機制為腎陰虧虛，心腎不交，虛火上越，熱迫汗出[10]。夏葉則認為烘汗癥不單只因腎陰虧虛，與腎陽虛衰同樣密不可分，陽氣虛衰，衛(wèi)氣不固，營衛(wèi)失調(diào)，腠理開合失常而汗出[11]。喬連厚則提出從瘀論治更年期烘汗癥的觀點，以化瘀理氣為法[12]。夏天則認為本病屬肝郁腎虛，肝郁為主，腎虛為本[2]。遣方用藥方面，付作昌提出桂枝加龍骨牡蠣湯加味，旨在滋陰清熱、固表止汗[13]。馬作峰等[14]采用桂枝湯合六味地黃丸加減治療圍絕經(jīng)期陰虛火旺證。李道五等采用玉屏風散合桂枝湯加減，以達收斂固表之效[15]。張?zhí)m教授認為烘汗癥主要責于心腎，選用交泰丸以達水火相濟[16]。于功浩等從“沖脈隸于陽明”立論，治以養(yǎng)陰清陽明熱為主，選用竹葉石膏湯和玉女煎加減治療本病[17]。

3 從肝論治

一吸一呼為一息，而生命全在這一吸一呼之間，呼主升，吸主降，而肝主升，膽主降，人身氣機全在肝膽升降之間。氣機運轉(zhuǎn)正常則為生理，氣機升降失度則為病理，用藥物性味之偏以糾人體氣機運轉(zhuǎn)失常則為醫(yī)理，知此理，則一本萬殊，頭頭是道，萬殊一本，滴滴歸源。李炳文教授認為“升降相因”是人體功能的最佳狀態(tài),亦即穩(wěn)序態(tài)[18]。正所謂“出入廢則神機化滅, 升降息則氣立孤危”，氣機運轉(zhuǎn)是生命的具體表現(xiàn)，而“肝主疏泄”，對全身氣機的影響最為根本，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”，故李炳文教授提出以肝論治的觀點，具體包括疏肝、養(yǎng)肝、降膽。

對于圍絕經(jīng)期烘汗癥李炳文教授認為其病雖為腎精虧虛，但其病機為，腎陽不足，水不涵木，木失溫養(yǎng)，肝失疏泄，郁而化熱，肝不升則膽不降，故熱浮于上，相火不降，熱迫于津，故而汗出，逐成烘汗癥。李教授認為任脈虛、天癸竭是生命之自然規(guī)律，故而采用藥物以充腎精有悖于自然規(guī)律，這與西醫(yī)的激素替代療法所帶來的顧慮近乎相同。李炳文教授指出，人體各年齡階段的陰陽平衡是動態(tài)變化的，但氣機升降是其根本，故在治療思路上，提出以肝論治?！端貑枴づe痛論》說：“怒則氣上”，“喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利”，說明患者情志的異常波動也可導致氣機失調(diào)，致肝失疏泄，這與臨床上由于患者情緒波動而加重癥狀完全吻合。據(jù)此，我們應該著眼于患者自身腎精虧虛的真實基礎上，建立新的陰陽平衡，即恢復人體氣機的正常運轉(zhuǎn)，應該是治療該病的突破口。

在治療上，是以調(diào)肝、養(yǎng)肝之法一以貫之，主要藥物有桂枝、芍藥、烏梅、山茱萸、五味子、半夏、甘草。桂枝性溫，入足厥陰肝經(jīng)，溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣調(diào)達，是以善達肝郁。芍藥微寒，入足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，入肝家而清風，走膽腑而瀉熱，桂枝、芍藥，一升一降、一溫一寒，通調(diào)氣機最為見效，又因患者以熱為主訴，故引火下行之芍藥應重用，桂枝為升肝之藥，但水不涵木，肝氣不足，桂枝用量不可大過芍藥，否則有涸澤而漁之弊。烏梅性平，入足厥陰肝經(jīng)，其功最補木氣，與腎陽不足，水不涵木，木氣不足之病機最為契合。山茱萸性澀，入足厥陰肝經(jīng)，助壬癸蟄藏之令，以秘陽根，但此藥非補腎陽，而為斂固，減少消耗之用意。五味子性溫，入手太陰肺經(jīng)，最下沖逆，金收則水藏，水藏則陽秘，陽秘則上清而下溫，正和該病之病機。半夏性溫，入足陽明胃經(jīng)，該病日久則水寒土濕，脾胃不運，胃逆則膽無降，半夏即可燥濕降逆，又助芍藥引熱下行，且可中和芍藥之寒涼，可謂一舉三得。甘草氣平，入足太陰脾、足陽明胃經(jīng)，培植中州，養(yǎng)育四旁。主方七味藥，其中一寒二平四溫，雖然芍藥用量最大，但整方性平，符合本病以虛為主的用藥原則。

4 典型病例

屈某，女，50歲，2019年3月5日初診。主訴：潮熱、汗出5 年余，加重半年?，F(xiàn)病史：2014 年患者出現(xiàn)月經(jīng)先后無定期，烘熱汗出，煩躁易怒，伴五心煩熱，平素腰膝酸痛，曾自服中成藥腎氣丸。近半年患者汗出加重，情緒波動或熱餐飽食常引起頭面及胸背部烘熱,大汗淋漓，汗后畏冷，盜汗癥狀嚴重，晨起經(jīng)常汗?jié)褚卤弧，F(xiàn)潮熱、汗出，入睡困難，納呆，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦細。中醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征-烘汗癥（證屬肝郁氣滯，氣郁發(fā)熱型）；治以調(diào)暢氣機，斂陰止汗為法。處方：白芍30g，桂枝15g，五味子20g，山茱萸20g，半夏10g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，酸棗仁10g，甘草10g，烏梅3 枚。7 劑，每日一劑，水煎分2 次飯后溫服。忌食辛辣、生冷、肥甘厚味之物。

2019 年3 月15 日二診：潮熱、汗出、不寐改善明顯，但仍食欲不佳，舌淡紅，苔白略膩，脈沉細。處方：初診方減煅龍骨、煅牡蠣，加山藥30g，白術15g，白扁豆10g，繼服7劑。

2019 年3 月30 日三診：患者自行守二診方抄方再服7 劑，諸癥基本消失。二診方減半夏，繼服7 劑以鞏固療效。

按語：肝郁氣滯為本病的主要矛盾。肝升膽降，本為一個事物之兩面，肝氣不升，必然導致膽氣不降，相火不降，腎水失養(yǎng)，水寒木枯，木枯而生風，風而化熱，熱迫津出，此為惡性循環(huán)。同時，氣機升降失調(diào)，脾胃升降亦亂之，生化之源不足，加重腎精虧虛。

患者以潮熱、汗出為主訴，故在主方上加煅龍骨、煅牡蠣以收斂固澀，以圖急則治其標?；颊卟幻拢铀釛椚?，其味甘、酸，入手少陰心經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，酸收之性，斂攝神魂，善安睡眠，為養(yǎng)心安神之要藥，亦可收斂止汗，可謂一舉兩得。二診患者食欲不振較為突出，故加白術、山藥、白扁豆，白術為補氣健脾第一要藥；山藥補益脾腎、氣陰雙補；白扁豆善補土氣，兼能除濕，配合半夏以達健脾燥濕之功。配伍之中，未用石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮等苦寒之藥，以上諸藥雖清熱更速，但本病腎精虧虛為本，虛實夾雜，運用寒涼之藥，只為一時之效，后患無窮。脾胃為后天之本，氣血生化之源，正如《素問·寶命全形論》說“土得木而達”，《血證論·臟腑病機論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”，說明脾胃運化同樣依賴于肝氣暢達。肝膽為氣機運轉(zhuǎn)之四維，脾胃為氣機運轉(zhuǎn)之中樞。故李炳文教授的組方思路是調(diào)暢氣機為主，補益脾胃為輔，未用補腎、苦寒之藥，也正是李教授治病理念的具體體現(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》曰“善言天者，必有驗于人”。天地之氣，東升南浮，西降北沉，進而出現(xiàn)春升夏浮，秋降冬沉；春溫夏熱，秋涼北寒；春生夏長，秋收冬藏。人與天地相參，天人相應，人體陰陽二氣，一升一降，一開一合，合而成圓，如環(huán)無端，升降而成氣機，氣機調(diào)則健，氣機亂則病，故而調(diào)氣機為治病之本，然升降有序?qū)崬闅鈾C調(diào)暢之實質(zhì)，運動過偏，遂患病，醫(yī)者用藥，實為以藥物之偏性調(diào)和人體氣機之偏，即糾氣之升降，李炳文教授的遣方用藥正是對以上學術觀點的具體闡釋。