頭針對阿爾茨海默癥的治療和預(yù)防作用探析

李玉姣,陳 曦,馬亞敏,趙 嵐△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease,AD)是一種進行性神經(jīng)退行性疾病,表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降和神經(jīng)精神癥狀,其病理變化除了淀粉樣蛋白斑塊和tau過度磷酸化形成的神經(jīng)元纖維纏繞,還有神經(jīng)元死亡和一些相關(guān)過程[1],雖然目前有很多對AD的治療方案都進入了臨床試驗階段[2-3],但大多是為了改善患者的認(rèn)知功能和行為,而改變不了疾病的基本發(fā)展過程[4]。除了藥物療法,作為非藥物治療的中醫(yī)傳統(tǒng)療法——針刺,在治療AD相關(guān)的疾病方面,不斷在國際上得到認(rèn)可[5-6],而且已經(jīng)得到了相關(guān)的專家共識[7]。

目前對于針刺作用的研究主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)[8-9],并不斷達成共識,提出了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),使針刺的作用機制不斷得到完善[10]。針刺的治療作用在國內(nèi)外都是被肯定的,而且對于針刺預(yù)防作用的記載,甚至可以追溯到兩千多年之前的東漢張仲景時期[11]。至于針刺對AD的治療,黃海鵬、王洪峰等對近10年的CNKI核心期刊進行了歸納總結(jié),得出了針刺療法和其它方法的結(jié)合可以有效減少AD的發(fā)生,緩解臨床癥狀,提高治療效果的結(jié)論[12],在文獻中多次提到了頭針療法,所以本研究探究問題的重點是在治療AD的針刺方法選擇上,頭針是否排在最重要的位置,甚至單用頭針療法是否能起到治療或預(yù)防AD的作用。

1 頭針的理論來源

頭針法,又稱頭皮針法,是指采用毫針或其他針具刺激頭部特定部位,以防治疾病的方法。其理論依據(jù)有二:一是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論,二是大腦皮質(zhì)功能定位[13]。頭針法是在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“黃帝曰:人始生,先成精,精成而腦髓生”?！端貑枴の迮K生成》篇言:“諸髓者皆屬于腦”。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅”。《靈樞·大惑論》言:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精……裹擷筋、骨、血、氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中”。即人從精化生開始,五臟六腑,十二經(jīng)脈的氣血都匯聚于頭和腦,因此頭部是治療人類疾病的重要部位。

2 頭針對大腦皮層功能的作用機制

從上述研究可知,頭針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合產(chǎn)物。那么頭針是通過什么方式和路徑對大腦起作用,就值得去一探究竟。目前的相關(guān)研究顯示[14],三叉神經(jīng)主要支配了頭針的穴位刺激和顱內(nèi)感覺的傳入,大致的過程可能是:頭針對大腦進行刺激時,感覺神經(jīng)的初級傳入和次級傳入都被瞬間激活,初級傳入是位于三叉神經(jīng)節(jié)的第一級神經(jīng)元的軸突反射,其分支傳遞信號的軸突可以分別支配頭面部的穴位和顱內(nèi)組織;次級傳入是指位于三叉神經(jīng)脊束核第二級神經(jīng)元突觸前的背根反射以及突觸后神經(jīng)元的會聚作用,通過兩者結(jié)合就使頭面的穴位刺激和顱內(nèi)組織的感覺傳入,在三叉神經(jīng)的第一級和第二級神經(jīng)元可以會聚然后就有了相互的影響和作用。但這只是頭針對大腦皮層影響作用研究的一小部分,研究還證實三叉神經(jīng)主要涉及的是頭部皮膚刺激對大腦皮層的作用,而頭針作用的部位不單只是關(guān)于皮膚,還有筋膜,筋肉,甚至包括骨膜,相關(guān)的歸納總結(jié)也證實了[15]頭部不同的解剖層通過神經(jīng)信號傳導(dǎo),內(nèi)分泌和免疫細(xì)胞這幾種作用方式,都不同程度的影響到了大腦皮層的功能,這也呼應(yīng)了筆者上述提到的針刺作用系統(tǒng):神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

3 fMRI下的頭針與AD

人類對大腦的不懈探索中,功能性磁共振(functional MRI,fMRI)扮演著越來越重要的角色,研究結(jié)果顯示在運用fMRI技術(shù)的前提下進行頭針刺激,刺激的結(jié)果顯示相應(yīng)的腦區(qū)被大面積廣泛地激活,并因此被整合成了龐大的腦網(wǎng)絡(luò),從而發(fā)揮相應(yīng)的作用,而且和傳統(tǒng)的體針效果相類似,對大腦的刺激可以持續(xù)存在影響,甚至在局部也擁有雙向調(diào)節(jié)的作用[16],重點對認(rèn)知、精神等相關(guān)的顱腦疾病有很好的療效;另外一項利用fMRI技術(shù)治療特定人群AD的研究結(jié)果顯示[17]:AD在大腦中的受累區(qū)域主要是額葉回和小腦,其中額葉腦回是腦部內(nèi)部受損最嚴(yán)重的區(qū)域之一,小腦明顯的局限性萎縮目前已經(jīng)證實和AD有關(guān);同樣在運用fMRI技術(shù)的前提下,進一步的研究頭針對癡呆相關(guān)的刺激區(qū)域定位,分析結(jié)果顯示:前額葉皮層、顳中回、顳上回、顳極、輔助運動區(qū)、枕下回和楔前葉等大腦區(qū)域是頭針可以治療癡呆癥的主要目標(biāo)區(qū)域[18],但同時也應(yīng)該明確一點,AD不完全等于癡呆,它是癡呆的常見病因之一,占癡呆病例的60%～80%[19],至于對癡呆研究得出的具體刺激定位,是否同樣適用于AD以及針對AD的治療具體定位在哪里,還需要更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的探索。

4 頭針代表性流派簡述及與認(rèn)知障礙性疾病相關(guān)研究

目前僅關(guān)于頭針的流派就有10多種,流派雖然眾多,但治療的疾病主要都是神經(jīng)系統(tǒng)和腦源性疾病[20]。本研究以比較有特色的方氏和林氏頭針為代表用來作簡單概述。

4.1 方氏頭針

方氏頭針是依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖以及取類比象的傳統(tǒng)中醫(yī)思維模式相結(jié)合,創(chuàng)新性的提出了伏象、伏臟、倒象與倒臟4個中樞刺激區(qū)和11個皮層功能刺激穴[21]?！胺蟆笔侵阜陬^部,而且貌似人體自身縮影的冠狀縫和矢狀縫的位置,是總運動中樞;“伏臟”是指仰臥在額部,同樣貌似人體自身縮影的前發(fā)際兩側(cè)的位置,是總感覺中樞;“倒臟”和“倒象”分別代表感覺中樞和運動中樞在人體頭皮上的投影;還有11個皮層功能刺激穴分別是:聽覺、說話、書寫、思維、嗅覺、視覺、信號、記憶、運平、平衡與呼循[22]。臨床上可用于治療多種科室的相關(guān)疾病,但對神經(jīng)系統(tǒng)和神志相關(guān)的疾病療效更佳[23]。在運用方氏頭針治療認(rèn)知障礙性疾病相關(guān)的動物實驗中證明:在血管性癡呆(Vascular dementia,VD)的發(fā)病早期,采用方氏頭針控制病情的進展甚至逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知缺損的癥狀發(fā)生大概是可行的,進一步研究發(fā)現(xiàn)了作用機制可能是調(diào)控了腦缺血損傷后海馬組織中炎癥因子TNF-α的有效表達,從而很好地抑制了大腦中的炎癥發(fā)應(yīng)[24]。這也為臨床應(yīng)用方氏頭針治療和預(yù)防認(rèn)知障礙性疾病提供了實驗依據(jù)。

4.2 林氏頭針

林氏頭針是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)針灸手法并結(jié)合現(xiàn)代腦科學(xué)理論,發(fā)現(xiàn)大腦皮層的聯(lián)絡(luò)區(qū)在頭皮針中的重要作用,其中大腦功能定位區(qū)有3個,包括運動區(qū)、感覺區(qū)和視區(qū);靜區(qū)有12個,包括運動前區(qū)、感覺后區(qū)、情感智力區(qū)、附加運動區(qū)、胸腔區(qū)、腹腔區(qū)、盆腔區(qū)、聽理解區(qū)、聲記憶區(qū)、語言形成區(qū)、視聯(lián)絡(luò)區(qū)與憂慮區(qū)[25]。通過對大腦皮層功能定位以及聯(lián)絡(luò)區(qū)在顱表投影位置的準(zhǔn)確定位,創(chuàng)新性地發(fā)現(xiàn)了2個小腦新區(qū):小腦蚓區(qū)和小腦半球區(qū),從而填補了頭皮針的選區(qū)和治療空白[26]。此外,在運用林氏頭針治療認(rèn)知障礙性疾病方面:林氏頭針在臨床上用于老年性癡呆的治療,林老認(rèn)為該病時間跨度較長,可達近20年左右,如果能在發(fā)病的早期和中期就進行頭皮針的治療,大概可以延緩甚至有效治療大腦的退行性病變。在臨床的實際治療操作中,會先讓患者進行腦部的相關(guān)影像學(xué)檢查,例如CT或MRI檢查,目的是為了明確腦部的受損部位,以便在下針時可以針對性更強。治療時多選用智力情感區(qū)、雙感覺區(qū)上1/5、言語二區(qū)、小腦蚓區(qū)和同側(cè)小腦半球區(qū)等。為臨床預(yù)防和治療認(rèn)知障礙性疾病提供了寶貴的實踐經(jīng)驗[20]。

以上內(nèi)容只是對臨床上常用頭針的簡單介紹,種種書籍和文獻資料均可表明頭針自身擁有很飽滿的知識框架和理論體系,流派繁盛壯大,百家爭鳴。在治療各種疾病尤其神經(jīng)和腦病方面有著自己的獨到之處。

5 頭針對AD作用的動物實驗

利用頭針療法對AD的動物實驗證實:頭針叢刺通過對大腦特定區(qū)域的有效刺激,可以有效改善癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[27]。而且如果把海馬體作為中間的介質(zhì)去建立頭針與AD的聯(lián)系則會有更多的收獲。

海馬體對于認(rèn)知而言具有非常重要的意義[28],這個大腦區(qū)域之所以令人感興趣,是因為它擁有神經(jīng)發(fā)生能力。所謂的神經(jīng)發(fā)生就是在哺乳動物海馬體中,由干細(xì)胞和祖細(xì)胞分裂產(chǎn)生新的神經(jīng)元[29],普遍認(rèn)為,成人海馬神經(jīng)發(fā)生會隨著年齡的增長而下降。普遍共識認(rèn)為人類的海馬神經(jīng)發(fā)生會持續(xù)在人類的整個成年期[30],這一個過程的發(fā)生位于齒狀回,在那里新的神經(jīng)元發(fā)育成為成熟的神經(jīng)元,并在功能上整合到現(xiàn)有的神經(jīng)通路上發(fā)揮作用[25]?，F(xiàn)有的研究證實,當(dāng)發(fā)生AD時,海馬體是AD受影響最嚴(yán)重的區(qū)域之一[31],但相關(guān)的研究也證實:人類的海馬神經(jīng)發(fā)生在衰老的過程中持續(xù)存在[32],但水平會低于正常的年輕人[33];而且有直接相關(guān)的研究證實了:在患有AD的人腦中海馬體仍然存在神經(jīng)發(fā)生[28]。就是因為在衰老和AD的患者腦中神經(jīng)發(fā)生是存在的[34],而且可以有效的再激發(fā),具有可塑性[35]。所以探究頭針對海馬體的作用就激發(fā)了研究人員的動力。相關(guān)的大鼠實驗證實:在腦缺血后,促炎細(xì)胞因子要遠遠高于抗炎細(xì)胞因子,即IL-6、TNF-α的表達高于IL-10的表達,這就導(dǎo)致機體無法自行恢復(fù)正常,但是被頭針治療后,在大鼠海馬旁回IL-10表達增高,而IL-6、TNF-α的表達會明顯降低[36],頭針對大腦損傷后炎性因子的調(diào)控,更多的研究結(jié)果顯示:頭針干預(yù)通過上調(diào)缺血后海馬旁回組織IkB表達,或抑制核因子(NF)-kB-IkB的解離和NF-kB激活,從而使得炎性因子IL-1β、TNF-α等的表達降低,減輕腦缺血后的炎性反應(yīng),最終可以改善神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)行為學(xué)[37]。在頭針治療海馬神經(jīng)元的方面,頭皮電針治療腦癱大鼠的實驗結(jié)果顯示:接受頭皮電針治療的大鼠,在研究的所有點上表現(xiàn)出改善的行為評分,海馬神經(jīng)元凋亡減少和Akt和p-Akt的海馬蛋白表達水平升高[38]。在治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙時,選取印堂和百會兩個頭穴進行電針治療,結(jié)果顯示:電針印堂和百會可以減輕大鼠的中風(fēng)后認(rèn)知障礙,似乎可以增強神經(jīng)保護作用并調(diào)節(jié)海馬和前額葉皮層中的突觸可塑性[39]。但要完全探究清楚并得出具體結(jié)論,可能還需要更多的動物實驗來進行佐證。

6 頭針治療AD的臨床試驗

關(guān)于頭針療法的起源最早見于敦煌的《灸經(jīng)圖》,書中提及防治疾病的療法首選頭項部穴位,頭腦為人體經(jīng)脈的根源,腦強則身體健壯,四天庭穴和各發(fā)際穴構(gòu)成了頭針療法的最早雛形;頭針治療疾病的記載始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,此后《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大成》不斷推進頭針理論的發(fā)展,最終歷經(jīng)理論與實踐的不斷證實,使得當(dāng)代名家頭針流派理論與古人的智慧結(jié)晶歷經(jīng)千年歷史長河終不謀而和[40]。

當(dāng)代利用頭針對AD所進行的治療,目前臨床以嗅三針[41]、益智四項頭針[42]和頭針叢刺[43]為特色;而且在相關(guān)的臨床研究網(wǎng)站檢索針刺和AD時,有相關(guān)注冊的臨床試驗可供參考。見表1。在針刺治療AD的臨床試驗中,治療穴位主要分布在頭部和腿部,但使用頻次最高的幾個穴位分別是:懸鐘、四神聰、神庭與百會。見圖1～2。所以根據(jù)現(xiàn)有的臨床試驗突出了頭穴的重要性,更加具體和明確的結(jié)論有待于臨床試驗數(shù)據(jù)的增多和更多明確使用頭針治療的臨床試驗案例來證實。

圖1 臨床治療穴位分布部位

表1 針刺與AD的臨床試驗

7 頭針對AD的預(yù)防作用

應(yīng)用針灸方法治未病被稱為“逆針灸”,這個詞首見于明代高武的《針灸聚英》,即“無病而先針灸曰逆。逆,未至而迎治也”,是指機體在疾病沒有發(fā)生或疾病即將發(fā)生之前,預(yù)先就應(yīng)用針灸的方法,激發(fā)人體正氣,調(diào)和人體氣血,從而扶正祛邪,可以有效提高機體抵御各種致病因子的能力,最終防治疾病,減輕隨后疾病的損傷程度或促進健康,益壽延年。針刺治未病的作用是毋庸置疑的[44-46]。目前傳統(tǒng)中醫(yī)理念的治未病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提到的人體免疫系統(tǒng)在多方面和多角度相契合[47]。相關(guān)研究可知,針刺可通過增加自然殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等先天免疫細(xì)胞數(shù)量及相關(guān)分子而增強人體的免疫功能[48]。在上述研究提到頭針與針刺的作用機制幾乎一致,對大腦皮層的作用機制主要也是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò);而且對于AD而言,先天免疫在其病因和治療方面都起到了重要作用[49]。在最初的AD病理環(huán)境中,小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化后,參與清除β-淀粉樣蛋白,此時對大腦環(huán)境是有益的;但隨著疾病的進一步發(fā)展,活化的小膠質(zhì)細(xì)胞通過促炎因子的過度表達,會引起有害反應(yīng),使β-淀粉樣蛋白清除率下降;因此,β-淀粉樣蛋白在大腦中的積累增加,導(dǎo)致神經(jīng)炎癥,從而導(dǎo)致了神經(jīng)的退行性病變。與此同時,反應(yīng)性的星形膠質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)出神經(jīng)毒性作用,喪失神經(jīng)營養(yǎng)功能;星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放增加、神經(jīng)變性、谷氨酸攝取減少和神經(jīng)元突觸喪失,最終導(dǎo)致了AD認(rèn)知缺陷的產(chǎn)生[50]。如此可提出一個假設(shè),假設(shè)盡早使用頭針對臨床上已判定罹患AD風(fēng)險高的潛在患者,進行預(yù)防干預(yù)性治療,讓患者的大腦在患病的萌芽期,通過先天免疫的幫助,最終可以免于遭受AD的可能。

8 小結(jié)

AD目前是全球的第五大死因,預(yù)計到本世紀(jì)中葉,患病人數(shù)將達到1億人[51]。而且隨著人口老齡化不可逆轉(zhuǎn)的全球化發(fā)展大勢,AD與年齡的關(guān)系日益凸顯,相關(guān)的研究結(jié)果顯示:以每5歲為1個年齡間隔,從70歲起到95歲的特定發(fā)病率分別為0.31%、0.77%、1.77%、3.54%、6.65%與10.33%[52]。中國在21世紀(jì)之初就已經(jīng)逐步進入了老齡化社會,在經(jīng)濟、教育與醫(yī)療等各行各業(yè)不斷繁榮發(fā)展的20多年時間里,人類生存環(huán)境不斷改善,壽命得以延長,但生育率卻不斷下降,最終使得人口老齡化的程度在不斷加深,最近一次的全國人口普查數(shù)據(jù)明確顯示:目前在中國,僅65歲以上的老年人總?cè)丝跀?shù)大約為1.90億人,占全中國總?cè)丝诘谋戎丶s為13.50%[53]。所以根據(jù)中國的實際國情,在未來的社會發(fā)展中,AD大概率會成為阻礙人類追求幸福生活的障礙之一。作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺,似乎能為解決AD的問題提供一條有效途徑。現(xiàn)代科學(xué)探測儀器的不斷發(fā)展,將運用在臨床針刺中的穴位不斷客觀具體化[54];神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說的不斷深入探究[55],使針刺理論得以從玄學(xué)走進現(xiàn)實;針刺除了具備有效性,更具科學(xué)性。頭針在治療腦病方面擁有優(yōu)越性,流派眾多,知識理論體系完整;通過現(xiàn)代科技手段可以直接觀察到頭針對大腦內(nèi)部的有效作用,甚至可以進一步明確刺激區(qū)域;在實驗動物身上不斷探明與AD相關(guān)的作用因子;關(guān)于AD的臨床試驗,目前分析可得到頭部的穴位是使用最多的,也是使用頻次最高的,但結(jié)論受限制于臨床試驗數(shù)量;關(guān)于僅用頭針療法治療AD的臨床案例也有相關(guān)報道,但病例數(shù)量相對較少,值得收集更多的樣本量進行更大規(guī)模和更加系統(tǒng)的探究。頭針用來預(yù)防AD的發(fā)生,可能在未來全社會預(yù)防AD的保健上,不斷被重視起來,雖然目前沒有更多相關(guān)的臨床報道,但通過上述研究的論述,頭針-先天免疫-AD應(yīng)該存在著某種內(nèi)部聯(lián)系,期待在未來更多的動物實驗和臨床實踐中可以取得更大的突破。