改良針刀術(shù)式治療肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征的臨床研究

朱軒艾,萬碧江

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061)

肩胛背神經(jīng)(Dorsal scapular nerve,DSN)來源于臂叢神經(jīng),通常自C5神經(jīng)根頸前筋膜下[1]穿過斜角肌,向后下移行支配肩胛提肌及大、小菱形肌[2]。在其傳導(dǎo)過程中,可能于C5神經(jīng)根[3]或橫貫中斜角肌的起始纖維處[4]受壓引起神經(jīng)纖維粘連、血神經(jīng)屏障破壞,影響其所支配肌肉,造成肩胛背神經(jīng)卡壓綜合征(Dorsal scapular nerve entrapment syndrome,DsnES),1994年陳德松[5-6]詳細報道DsnES病例,并指出該病在中青女性人群中多見;起初以肩、頸部沉著和疼痛不適為表現(xiàn),可能出現(xiàn)沿肩、臂和前臂后外側(cè)的放射性疼痛;發(fā)病可能與伏案工作姿態(tài)不良、缺乏運動等生活習(xí)慣有關(guān)。由于DSN沒有皮支,單純的DSN卡壓不伴隨感覺缺損,卡壓初期在臨床上極易被忽視[7]。近年來隨著相關(guān)研究的不斷深入,有研究[8]提出該病可能是引起同側(cè)肩胛區(qū)疼痛的主要原因,53%～62%的單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛的患者存在DSN病變[9],疼痛日久累及頸部、腋窩和側(cè)胸壁,患者體表可觸及壓痛陽性的條索狀物或繼發(fā)肌筋膜疼痛綜合征;若菱形肌發(fā)生萎縮則可能出現(xiàn)肩胛骨翼狀突起[10]或出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙[11]。目前DsnES的診斷與治療尚未取得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對于早期、初發(fā)或癥狀較輕的患者,西醫(yī)暫無特效手段,臨床上多采用痛點注射、封閉療法與神經(jīng)阻滯等方法[7,12-13]緩解疼痛,雖可即時鎮(zhèn)痛,但不能消除卡壓因素,易復(fù)發(fā),且存在損傷DSN的可能性[3];對于癥狀較重、出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙或保守治療效果不佳者采取切開手術(shù)[8],費用昂貴且技術(shù)要求高,存在術(shù)后感染、粘連及瘢痕等風(fēng)險。中醫(yī)多予針灸、推拿療法與小針刀[14-15]治療,療效尚可,但治療周期長、顯效慢。筆者跟隨萬碧江副教授運用改良針刀術(shù)式治療DsnES取得滿意療效,通過本研究進一步探索了針刀術(shù)式的臨床有效性,以期為針刀治療DsnEs患者提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年6月在湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DsnES患者60例,使用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組,每組各30例。兩組性別、年齡、病程與病變側(cè)別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可視作基線一致。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以患側(cè)肩、頸部沉著和疼痛不適為主訴,沿DSN行徑路線壓痛明顯,尤其是按壓T3、T4棘突可誘發(fā)同側(cè)上肢麻痛者[7];②患側(cè)手臂上舉或后伸時沿肩、臂和前臂后外側(cè)的放射性疼痛,累及頸部、腋窩和側(cè)胸壁疼痛;③肩胛骨內(nèi)上角、胸鎖乳突肌中點后緣壓痛陽性,可存在病理性條索結(jié)節(jié),可伴有手指及上肢感覺異常;④已知曉本研究方案及目的并自愿簽署知情同意書患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除頸源性背痛、感覺異常痛、肩胛骨疾病與上肢神經(jīng)疾病導(dǎo)致疼痛患者;②排除神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、肩周炎與胸廓出口綜合征患者;③排除感染性炎癥、腫瘤、結(jié)核或其他嚴重器質(zhì)性疾病患者;④排除存在嚴重精神障礙而無法配合治療及完成療效評估患者。

2 治療方法

兩組患者均予特定電磁波譜(TDP)聯(lián)合治療,TDP具有加速血液循環(huán),加快組織消腫、消炎與鎮(zhèn)痛等作用[16],被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛的臨床治療中。兩組均20 min/2 d TDP治療1次,連續(xù)3周為一療程;在此基礎(chǔ)上,觀察組于療程開始時進行針刀松解術(shù)治療1次;對照組每周做痛點注射1次,連續(xù)3周。

2.1 改良針刀術(shù)式治療

2.1.1 體表定位 參考《針刀治療學(xué)》[17],患者取俯臥位,施術(shù)者沿著DSN行徑路線按壓觸診,依次尋找明顯壓痛點并用記號筆標(biāo)記:①C6棘突旁小菱形肌起點處壓痛點;②肩胛骨內(nèi)上角脊柱緣壓痛點;③取C6棘突及肩胛骨內(nèi)上角二者連線中點,以該點為中心,觸診條索狀物及明顯壓痛點,即為肩胛背神經(jīng)出口卡壓點。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備 常規(guī)消毒、鋪巾,用適量生理鹽水將2%利多卡因(5 mL/100 mg,國藥準(zhǔn)字:H37022147,山東華魯制藥有限公司)稀釋為1%溶液,各治療點注射1 mL,行局部浸潤麻醉。

2.1.3 針刀操作 施術(shù)者戴手套,持漢章I型4號針刀(保定華有醫(yī)療器械有限公司HZ系列針刀),刀體垂直皮膚表面,刀口線與人體縱軸一致,按照針刀四步進針規(guī)程從上述3個治療點進針刀:①C6棘突旁壓痛點:針刀到達頸椎棘突頂點骨面,先縱疏橫剝3刀,后分別沿棘突兩側(cè)向棘突根部0.5 cm范圍內(nèi)提插切割3刀,以松解小菱形肌起點處的粘連;②肩胛背神經(jīng)出口卡壓點:注意緩慢進針刀,同時詢問患者的感受,當(dāng)感到刀下堅韌,患者訴局部有酸麻痛感明顯時,即到達肩胛背神經(jīng)在菱形肌上緣的粘連部位,先提插切割3刀,再縱疏橫剝3刀,動作范圍控制在0.5 cm內(nèi),解除肩胛背神經(jīng)在菱形肌上緣的粘連卡壓;③肩胛骨內(nèi)上角脊柱緣壓痛點:注意刀口線平行于小菱形肌肌纖維走行方向,在到達肩胛骨內(nèi)側(cè)骨面后小心向內(nèi)尋找肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,當(dāng)?shù)断掠新淇崭袝r,即到達小菱形肌止點骨面,調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°向內(nèi)鏟剝3刀,范圍0.5 cm;松解小菱形肌止點的粘連癜痕。用無菌紗布覆蓋刀口,局部壓迫止血3 min后,無菌敷貼覆蓋針眼。

2.1.4 針刀術(shù)后手法 針刀術(shù)后休息1 h左右,囑患者取坐位右手抱住左側(cè)肩胛骨,左手抱住右側(cè)肩胛骨,盡力做擁抱動作數(shù)次,以進一步拉開局部的粘連。

2.2 痛點注射治療

2.2.1 藥物配制 用適量生理鹽水將2%利多卡因(5 mL/100 mg,國藥準(zhǔn)字H37022147,山東華魯制藥有限公司)稀釋為1%,抽取2.5 mL1%利多卡因,加入0.5 mL曲安奈德注射液(1 mL:40 mg,昆明積大制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字: H53021604) ,加入維生素B12注射液(1 mL:0.5 mg,華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字: H42021509)1 mL配制混合液[5]。

2.2.2 具體操作 患者取俯臥位,施術(shù)者沿著DSN行徑路線按壓,尋找上述方法壓痛點或明顯筋結(jié)點的部位并用記號筆標(biāo)記,各點常規(guī)消毒、鋪巾作痛點注射,每點1 mL。每周1次,連續(xù)治療3次。

3 觀察指標(biāo)

3.1 綜合療效評估

據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]制定療效標(biāo)準(zhǔn),于療程結(jié)束3個月后進行綜合療效評估。①臨床治愈:患者頸、肩、背酸脹和疼痛等癥狀均完全消失,療程結(jié)束3個月后無復(fù)發(fā)跡象;②顯效:患者頸、肩、背的酸脹和疼痛等不適感基本消失,可以進行日?；顒?療程結(jié)束3個月后,患者頸、肩與背有輕微的疼痛,但功能沒有受到影響;③有效:患者頸、肩、背、酸脹和疼痛的癥狀大多消失,頸、肩部活動能力得到了明顯的改善,但在勞累后或天氣變化的時候,仍然會出現(xiàn)酸脹和疼痛;④無效:患者頸、肩與背等不適癥狀沒有好轉(zhuǎn),療程結(jié)束3個月后甚至呈現(xiàn)加重趨勢。愈顯率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%;總有效率(%)=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 視覺模擬量表(Visual analog scale,VAS)評分

在白紙上印刷一條長為10 cm的水平直線,兩端為“0”與“10”分別代表無痛與極痛,囑患者根據(jù)即刻的疼痛感受,在線上標(biāo)出相應(yīng)位置。醫(yī)者度量并記錄數(shù)值用以表示疼痛的程度[19]。

3.3 頸椎的功能障礙(Neck disability index,NDI)評分

采用NDI量表[20],從疼痛程度等10個方面評價患者肩頸障礙程度,每個問題均有6項可選擇的答案,對應(yīng)分數(shù)為0～5分,頸椎功能障礙評分=量表總得分/(完成問題個數(shù)×5),分值越高代表肩頸部功能狀況越差[21]。

3.4 SF-36生活量表評分

量表共36個條目,從軀體疼痛等8個維度評估疼痛的軀體感受及疼痛帶來的影響,同時對患者整體健康進行評估[22]。以100分為最高得分,分數(shù)越高代表患者認為自身生活質(zhì)量越高。轉(zhuǎn)換得分=[(初始得分-最小可能得分)/可能得分區(qū)間]×100。

分別于治療前、療程結(jié)束后以及療程結(jié)束3個月后隨訪時對上述各觀察指標(biāo)進行評估并統(tǒng)計得分。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組患者臨床療效比較

治療后兩組患者臨床癥狀均減輕,隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組中部分患者條索、結(jié)節(jié)明顯減少或消失,而對照組患者疼痛雖明顯減輕但條索、結(jié)節(jié)未見明顯改善。經(jīng)Willcoxon秩和檢驗,兩組間平均療效水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.014 ,P=0.003<0.05);經(jīng)卡方檢驗,總有效率和愈顯率在觀察組中均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

5.2 兩組患者治療前后VAS、NDI和SF-36評分比較

治療后兩組患者的VAS、NDI評分均較各組治療前降低(P<0.01),SF-36評分均較治療前提高(P<0.01)。療程結(jié)束后,比較兩組患者各項指標(biāo),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);療程結(jié)束3個月后,比較兩組患者各項指標(biāo),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組治療前后各時間點VAS評分比較

表4 兩組治療前后各時間點NDI評分比較

表5 兩組治療前后各時間點SF-36評分比較

5.3 安全性評價

本研究60例患者均未出現(xiàn)暈針、皮下血腫等不良反應(yīng),說明兩種治療方法安全性尚可。

6 討論

DsnES屬于周圍神經(jīng)卡壓疾病,亦屬慢性軟傷性疾病。在某些情況下可能涉及重負荷或由于慢性體位性勞損、長期姿勢不良牽拉神經(jīng),造成其所支配的肌肉萎縮、功能喪失,如肩胛間區(qū)的感覺障礙以及肩部、頸椎不同程度地活動范圍喪失[9]。在中醫(yī)學(xué)中,DsnES并無明確與之對應(yīng)的病名,所謂“痹者血氣留閉而為痛也”,參考《素問·痹論》《素問·刺法論》,可考慮將本病歸納于中醫(yī)“筋痹”“肩痹”的范疇。本病病位在筋與肉,病機為氣血不足、肌肉空虛,所在經(jīng)絡(luò)不能滋養(yǎng)、不榮而痛;或是風(fēng)寒濕外邪侵襲致使?fàn)I衛(wèi)不和,或是筋骨勞損,導(dǎo)致經(jīng)筋氣血不暢,出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索不通則痛?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“以知為數(shù),以痛為腧”,中醫(yī)外治法指導(dǎo)本病可采用恢刺等治療方式,達舒筋活血通脈、祛瘀和解除經(jīng)脈痹阻之效。

針刀醫(yī)學(xué)理論認為DsnES的根源在于機體弓弦力學(xué)系統(tǒng)力平衡紊亂。在軟組織和骨構(gòu)成的弓弦力學(xué)系統(tǒng)中,應(yīng)力集中的最高點是軟組織附著于骨面處,其次為軟組織間摩擦的部位[23],這些部位最易產(chǎn)生病變。在DSN行經(jīng)路線上有眾多軟組織,它們各自按照不同的方向走行,當(dāng)DSN與其周圍軟組織發(fā)生粘連時,周圍軟組織因為粘連而對神經(jīng)造成卡壓,使得局部應(yīng)力分布不均衡,當(dāng)菱形肌弓弦結(jié)合部受損后,不僅會影響它所支配的肌肉本身收縮的功能,也會對相鄰肌肉的運動產(chǎn)生影響。并以“點-線-面-體”的結(jié)構(gòu),影響鄰近的弓弦結(jié)合部,妨礙其正常功能,逐步發(fā)展為立體網(wǎng)狀的病理構(gòu)架。

本研究結(jié)果顯示,在TDP基礎(chǔ)治療及同樣的壓痛點上分別進行改良針刀術(shù)式和痛點注射治療均能改善DsnES患者癥狀,針刀綜合療效比痛點注射更具有臨床有效性;在短期療效比較上,針刀組與痛點注射組緩解患者疼痛、改善患者肩頸功能提高其生活質(zhì)量水平相當(dāng);但在長期療效比較中,針刀治療改善各項評分的效果更明顯,隨訪時更有優(yōu)勢。因為本研究中患者查體局部壓痛明顯,存在條索、結(jié)節(jié)等改變提示人體失代償后應(yīng)力集中點產(chǎn)生粘連、癜痕、攣縮和堵塞,此時結(jié)合過往的臨床經(jīng)驗,保守治療的遠期療效一般,復(fù)發(fā)率高,需要進行侵入性治療,盡快解除卡壓,且患者尚未出現(xiàn)肩胛骨翼狀突起及肩關(guān)節(jié)活動障礙等手術(shù)指征,不宜選用手術(shù)療法。針刀療法解除周圍神經(jīng)卡壓療效確切[15],作用于多個神經(jīng)遞質(zhì),通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)[24],改善局部微循環(huán)[25]從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛,且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短等優(yōu)勢。此外,本研究基于慢性軟傷的“網(wǎng)眼理論”,在針刀治療點位上進行改良,首先在肩胛骨內(nèi)上角與C6棘突連線的中點附近進針刀對DSN在菱形肌出口處的應(yīng)力最高點進行松解;其次考慮DSN與其所經(jīng)行軟組織的解剖位置關(guān)系,處理了小菱形肌的起止點處的粘連、瘢痕;對周圍組織產(chǎn)生減張減壓的效果,防止由“點”到“線”再到“面”最終形成立體網(wǎng)狀病理結(jié)構(gòu),以期阻斷并預(yù)防疾病繼續(xù)發(fā)生發(fā)展。

總之,本研究初步驗證了改良針刀術(shù)式與痛點注射均能改善DsnES患者的臨床癥狀,具有良好的臨床有效性與安全性。在短期療效上,改良針刀術(shù)式與痛點注射療效相當(dāng);在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)改良針刀術(shù)式治療在緩解疼痛、改善肩頸功能和提高生活質(zhì)量上均有明顯優(yōu)于痛點注射治療。在體征的改善上,改良針刀術(shù)治療組的大部分患者均能觀察到其患側(cè)的條索、結(jié)節(jié)明顯改善,而痛點注射組幾乎未消除患側(cè)的條索、結(jié)節(jié)。在此基礎(chǔ)上,筆者建議臨床中治療肩頸部存在結(jié)節(jié)、條索及壓痛的DsnES患者可采用針刀療法。然而,本研究中DsnES缺乏相對客觀的評價指標(biāo),觀察指標(biāo)較為局限,樣本量相對缺乏,在之后的研究中將運用肌骨超聲等影像學(xué)手段探索患者體征的客觀變化,并對不同針刀治療點位進行對比研究,以期優(yōu)化DsnES患者的針刀治療方案,同時為針刀治療慢性軟組織損傷及周圍神經(jīng)卡壓提供有益的借鑒。