齊刺針?lè)?lián)合火龍藥灸治療風(fēng)寒濕痹型肩峰下滑囊炎驗(yàn)案※

白雪歡,金曉飛

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)

肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩關(guān)節(jié)及周?chē)g帶無(wú)菌炎癥的一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn),主要是由于患者肩關(guān)節(jié)勞損外傷或長(zhǎng)期受到擠壓、摩擦等刺激,使滑囊出現(xiàn)充血、水腫、粘連等炎性反應(yīng),臨床主要以肩周疼痛、活動(dòng)受限(包括外展、外旋、內(nèi)旋、后伸)、肌肉痙攣為典型表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,SAB在我國(guó)的發(fā)病年齡主要聚集在40～50歲,并且發(fā)病人數(shù)逐年增多[2]。SAB 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康,為了恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能,減輕其痛苦,在臨床上對(duì)SAB的研究和治療成為熱點(diǎn)。西醫(yī)治療SAB時(shí),一是藥物治療,如口服非甾體抗炎藥、注射封閉針,二是手術(shù)治療,如微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡、神經(jīng)阻滯等治療方法,在臨床中取得一定的效果,但由于藥物治療不良反應(yīng)大,有手術(shù)適應(yīng)證的限制及風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用高等因素,多數(shù)患者更愿意選擇安全且保守的治療方法[3]。中醫(yī)認(rèn)為,SAB 通常因風(fēng)、寒、濕三邪夾至,致經(jīng)絡(luò)凝滯,不通則痛,所以治療SAB 通常采用溫經(jīng)化瘀、活血消腫止痛的方法。臨床研究發(fā)現(xiàn),相比單一的針刺方法,齊刺針?lè)?lián)合火龍藥灸可以快速緩解及改善SAB患者癥狀,現(xiàn)將1則驗(yàn)案整理如下。

患者,男,58 歲。初診日期:2022 年2 月18 日。主訴:左側(cè)肩部疼痛伴活動(dòng)障礙兩個(gè)月余,加重半個(gè)月?；颊邇蓚€(gè)月前外傷后出現(xiàn)左肩前上方疼痛,此后遇冷或勞累即疼痛發(fā)作,休息或自行熱敷后疼痛緩解,曾服阿司匹林等西藥療效不佳,未經(jīng)系統(tǒng)治療。近半個(gè)月來(lái)左肩痛感越來(lái)越重,舉高、穿衣嚴(yán)重受限,日常生活受到嚴(yán)重影響,特來(lái)就診。癥見(jiàn):左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛,夜間痛感尤甚,穿衣、上舉均受限,患側(cè)肩惡風(fēng)寒,納可,眠差。查體:左肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)壓痛(+++),肩前部壓痛(+++),撞擊試驗(yàn)(+),外展約55°,上舉、后伸不能,舌色暗淡,苔薄白,左脈細(xì)滑,右脈弦。西醫(yī)診斷為肩峰下滑囊炎。中醫(yī)診斷為肩痹,證屬風(fēng)寒濕痹。治宜溫經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛,采用齊刺針?lè)?lián)合火龍藥灸治療。第1步:患者首先取坐位,先取右側(cè)陽(yáng)陵泉,穴位消毒后用0.35 mm×40 mm 一次性針灸針直刺30～35 mm,待穴位出現(xiàn)酸脹得氣感后,行平補(bǔ)平瀉手法,同時(shí)囑患者緩慢活動(dòng)左肩,以向活動(dòng)受限或疼痛明顯的方向活動(dòng)為主,行針約1 min后出針。第2步:囑患者取坐位,定位患者左臂疼痛最劇烈的阿是穴(即肩髃穴),穴位常規(guī)消毒后,第1針向三角肌方向刺入30 mm,再在第1針左右兩旁向肩髃穴方向各斜刺25 mm,3針并為一排,捻轉(zhuǎn)得氣;再取患側(cè)合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩貞、肩髎、陽(yáng)陵泉、養(yǎng)老,對(duì)選取穴位進(jìn)行消毒,選取0.35 mm×40 mm 一次性針灸針,于肩髎向下方斜刺25 mm,于養(yǎng)老斜刺15 mm,于肩貞、臂孺、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉(左)直刺進(jìn)針25～35 mm,養(yǎng)老行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,內(nèi)關(guān)行捻轉(zhuǎn)瀉法,其余穴位行平補(bǔ)平瀉法,留針25 min,并照射TDP燈。第3步:患者針刺治療結(jié)束后,囑患者取坐位,呈兩手環(huán)抱椅背狀,頭偏向右側(cè),充分暴露左側(cè)肩膀局部區(qū)域后進(jìn)行施灸(將羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、干姜、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花、威靈仙、伸筋草、豨薟草、菟絲子、骨碎補(bǔ)等中藥制成粉劑,每種藥各取10 g,用姜汁和95%酒精調(diào)成約8 cm×10 cm 大小,厚約1 cm 的類(lèi)圓形藥餅待用)。先在肩部拔罐15 min,使毛孔打開(kāi),再進(jìn)行施灸?；瘕埶幘牟僮鞣椒?首先拿4條干燥的毛巾蓋于待灸肩周皮膚上,其次將準(zhǔn)備好的藥餅平整敷在肩部疼痛待灸處,使藥餅完全蓋在疼痛位置上,用濕毛巾(略小于藥餅)蓋于其上,再?lài)娚?5%濃度的酒精后,將毛巾點(diǎn)燃。最后當(dāng)患者感到皮膚出現(xiàn)燙熱感時(shí)迅速蓋住燃燒的毛巾,直到毛巾溫?zé)岣邢?可再次進(jìn)行施灸,每次重復(fù)施灸4次[4],6 d為1個(gè)療程。第1個(gè)療程結(jié)束后,患者訴肩部受風(fēng)寒后仍有輕微疼痛沉重感。第2個(gè)療程結(jié)束后,患者訴肩部疼痛癥狀完全消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常,無(wú)其他任何不良癥狀。1個(gè)月后隨訪,患者訴肩部無(wú)任何不適感,精神狀態(tài)良好。

按語(yǔ):SAB發(fā)病一般是在外傷勞損等因素的刺激下,致肩峰下關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥,痛點(diǎn)一般位于肩峰下和大結(jié)節(jié)等部位。該病發(fā)病分為慢性和急性,結(jié)合患者癥狀,當(dāng)屬SAB 急性期失治,逐漸轉(zhuǎn)化為慢性。SAB屬于中醫(yī)“痹證”范疇,多歸因于中老年人外傷勞損,肝腎虧虛,筋脈退化,致氣血不通,腠理不密,風(fēng)、寒、濕之邪乘機(jī)侵入人體,經(jīng)絡(luò)阻滯,瘀血阻于經(jīng)絡(luò),生為該病?！端貑?wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！辈∫蛑饕獮轱L(fēng)、寒、濕邪,主要表現(xiàn)為肩部有竄痛感,遇到寒冷之氣疼痛加劇,得溫?zé)釀t疼痛減輕,夜間疼痛明顯加重,伴有沉重感。《類(lèi)證治裁》曰:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻……久而成痹也?！庇纱丝梢?jiàn),本病是由于長(zhǎng)年勞損、身體衰弱、營(yíng)衛(wèi)虧虛,導(dǎo)致機(jī)體易感邪氣,邪氣客于脈絡(luò)則致經(jīng)脈痹阻不暢,瘀血凝滯于雙肩而發(fā)病,不通則痛,引起肩部疼痛、肌肉痙攣萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀?！捌咂呷蚊}虛……七八肝氣衰……腎臟衰,形體皆極”,本病患者處于男子七八階段,年老體衰、肝腎虧虛為其內(nèi)因,外受風(fēng)寒濕邪為其外因,二者合并致邪氣客于經(jīng)脈,則經(jīng)脈拘急、血行不暢,治療以散寒祛濕、宣痹通絡(luò)為原則。

本案選取合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃、肩貞、肩髎、陽(yáng)陵泉、養(yǎng)老、阿是穴進(jìn)行針刺?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:“大腸手陽(yáng)明之脈……上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉?！笔株?yáng)明大腸之脈多氣多血,合谷、曲池、手三里同屬于此經(jīng)脈,合谷穴經(jīng)氣旺盛,是止痛之穴,合而刺之,調(diào)和氣血、止痛效果較佳;外關(guān)穴為三焦經(jīng)的常穴之一,又乃陽(yáng)維之會(huì),具有補(bǔ)陽(yáng)氣、絡(luò)氣血之效?！鹅`樞·經(jīng)脈》中載“小腸手太陽(yáng)之脈……上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上”,此經(jīng)脈串連肩背,養(yǎng)老為小腸經(jīng)穴,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“肩痛欲折,養(yǎng)老主之?！贝搜沙漯B(yǎng)陽(yáng)氣,配肩髃治肩背痛效果較好。陽(yáng)陵泉為筋會(huì),在《類(lèi)經(jīng)圖翼》中云“陽(yáng)主乎動(dòng),陰主乎靜”,通過(guò)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄒ詣?dòng)制靜,針刺后結(jié)合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),可加強(qiáng)氣血運(yùn)行,改善局部循環(huán)[5]?！夺樉拇蟪伞吩啤爸鞅弁?肩重不能舉”,肩髃、肩貞和肩髎被稱(chēng)為“肩三針”,主治肩臂疼痛、痿痹不舉,具有舒筋逐痹的作用;采用局部阿是穴三穴齊刺,取穴精簡(jiǎn),療效甚著?！鹅`樞·官針》載:“齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣小深者?；蛟蝗?三刺者,治痹氣小深者也。”其手法為病處直刺一針,左右兩邊各刺一針,三針齊下為齊刺,是“十二節(jié)刺”之一。此針?lè)ㄖ饕槍?duì)寒邪留滯于范圍較小且邪氣較深的痹證,對(duì)該患者局部疼痛及風(fēng)寒濕痹的癥狀有奇效。齊刺法較單一刺法受作用面積和刺激量大,數(shù)針聚集,激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo),在增強(qiáng)針感的同時(shí),還可以有效改善病變部位氣血運(yùn)行,緩解疼痛。上述手法及穴位聯(lián)合使用,共奏通經(jīng)逐痹、活血止痛、補(bǔ)益肝腎的效果,達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云:“凡病是藥之不及、針之不到,必當(dāng)灸之?！本姆ㄊ侵嗅t(yī)學(xué)的重要組成之一,適宜于風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致的疾病與慢性虛弱性疾病?；瘕埶幘淖鳛橐环N大范圍的療法,可以同時(shí)作用于數(shù)十個(gè)穴位,能有效調(diào)動(dòng)全身氣血運(yùn)行,激發(fā)經(jīng)氣流轉(zhuǎn),相較于單一灸法療效顯著?；瘕埶幘挠袦?、通、調(diào)、補(bǔ)之效,此療法以火攻邪祛寒,有通經(jīng)散滯、調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、補(bǔ)益強(qiáng)身、提高免疫力等作用。本案采用的灸藥有溫陽(yáng)活絡(luò)、化瘀止痛、補(bǔ)腎助陽(yáng)的作用,其中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕止痛;細(xì)辛、干姜溫陽(yáng)祛寒;乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花活血化瘀;威靈仙、伸筋草、豨薟草祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò);骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)。在臨床中,火龍藥灸不但適用于各種腰背肩頸疼痛不適病證,對(duì)于寒濕、濕熱和風(fēng)濕等證型也有獨(dú)特的效果?；瘕埦脑诰牡耐瑫r(shí),可借火熱之力,通過(guò)腠理吸收、經(jīng)絡(luò)傳輸以提高藥物的效力,增加藥物的滲透和吸收,有效消除和改善施灸部位深部組織的水腫面粘連和攣縮缺血等病理改變,有效改善患者的臨床癥狀[6]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,SAB 與血清中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β的水平有密切關(guān)系[7]。齊刺針?lè)苷{(diào)節(jié)血管、淋巴管和神經(jīng)系統(tǒng),通過(guò)刺激產(chǎn)生多種血管、神經(jīng)的活性酶,加速局部深層微循環(huán),減輕炎性滲出,加速炎癥滲出物吸收,有效降低白細(xì)胞介素-6(IL-6)在血清中的含量[8]。齊刺針?lè)茏畲蠡せ顑?nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),同時(shí)增加5-羥色胺在血清中的含量,進(jìn)而減輕疼痛,且針刺刺激還可改善病損組織新陳代謝能力,使炎性物質(zhì)加快吸收,從而降低神經(jīng)敏化,疏解僵化組織,最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[9]。此外,針刺還可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)抑制性物質(zhì)的傳導(dǎo),抑制神經(jīng)興奮,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[10]。

齊刺針?lè)?lián)合火龍藥灸在調(diào)整局部陰陽(yáng)氣血運(yùn)行方面有顯著的優(yōu)勢(shì),同時(shí)可以促進(jìn)局部炎癥介質(zhì)吸收,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、止痛的效果。兩種療法聯(lián)合相得益彰,不僅能宣痹止痛、溫陽(yáng)祛濕,有舒緩肩周局部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效果,并且對(duì)于患者而言,該療法經(jīng)濟(jì)高效、安全便捷、無(wú)毒副作用,患者容易接受,治療效果也較為滿意。因此,齊刺針?lè)?lián)合火龍藥灸可有效改善寒濕痹阻型SAB 患者的臨床癥狀,療效肯定,值得臨床推廣應(yīng)用。