建立該地區(qū)妊娠各期甲狀腺激素參考范圍及甲狀腺激素變化的探討

王淑貞，劉杰，林麗婭徐州市婦幼保健院檢驗科，江蘇徐州　221009

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建立該地區(qū)妊娠各期甲狀腺激素參考范圍及甲狀腺激素變化的探討

王淑貞，劉杰，林麗婭
徐州市婦幼保健院檢驗科，江蘇徐州221009

［摘要］目的建立徐州地區(qū)健康孕婦妊娠各期甲狀腺激素的參考值，探討其變化規(guī)律。方法整群選取2015年1—5月正常單胎妊娠孕婦，按孕早、中、晚期分組，以年齡匹配非妊娠健康婦女作為對照組，用電化學發(fā)光法測定其甲狀腺激素水平并建立各自的參考范圍。其中孕早、中、晚期各988、1 734、1 052例，非妊娠婦女1 203例，孕期患甲狀腺疾病的483例。結果早、中、晚期孕婦及非妊娠婦女的甲狀腺激素水平均呈偏態(tài)分布，參考值選擇95%可信區(qū)間。 TSH在早［1.93（0.37～5.79）］、中［1.97（0.46～5.10）］、晚孕期［2.28（0.48～6.37）］逐漸上升，晚孕期略高于非妊娠婦女［2.14 （0.79～5.30）］但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FT3和FT4在早［5.71（4.03～6.26）；16.65（12.86～22.45）］、中［4.71（3.59～5.99）；15.24（9.89～20.63）］、晚孕期［4.28（3.36～5.54）；12.33（8.82～16.82）］逐漸降低，早孕期低于非妊娠婦女［5.95 （4.17～6.60）；17.28（13.01～21.30）］且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。亞臨床甲減、甲減和甲亢的發(fā)生率分別是9.07%、2.03%、0.23%。結論正常孕婦的甲狀腺激素水平不同于非妊娠婦女，各孕期之間差異有統(tǒng)計學意義；妊娠期孕激素的變化不足以引起其甲狀腺功能的紊亂。

［關鍵詞］妊娠；孕早期；孕中期；孕晚期；甲狀腺激素；參考范圍；孕激素變化

國內外研究表明，妊娠期臨床甲減會增加妊娠不良結局的風險，包括早產、低體重兒和流產等；當妊娠期臨床甲減接受有效治療后，將不會發(fā)生妊娠不良結局及危害胎兒的智力發(fā)育。健康孕婦在不同妊娠階段甲狀腺激素水平呈現(xiàn)特殊生理性變化，采用非妊娠甲狀腺激素參考范圍判斷孕婦并不合適。通常影響正常人群甲狀腺激素測定值的因素與所在地區(qū)的碘營養(yǎng)和檢測儀器及試劑等有關。該研究整群選擇了2015年1—5月來該院產檢的正常孕婦，其中孕早期988例、孕中期1 734例、孕晚期1 052例，擬建立各孕期甲狀腺激素的參考值范圍，探討其變化規(guī)律，以期為妊娠期甲狀腺疾病篩查提供準確可靠的實驗室依據(jù)，盡量減少婦女妊娠期甲狀腺疾病的誤診和漏診，滿足臨床和婦幼保健工作的需要。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2015年1月—2015年5月來該院進行產前檢查的單胎妊娠健康孕婦，其中孕早期（0～12周）988例，年齡（27.6±7.1）歲；孕中期（13～27周）1 734例，年齡（27.7±6.5）歲；孕晚期（28～40周）1 052例，年齡（27.7±5.2）歲，門診2 722例，住院988例。依據(jù)美國家臨床生化學院（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB標準，排除標準：①甲狀腺疾病既往史和家族史；②具有可觸及性甲狀腺腫以及其他自身免疫性疾??；③）服用含碘藥物或抗甲狀腺藥物；④甲狀腺過氧化物酶抗體陽性［1］。另收集同期來我院做孕前健康體檢的非妊娠婦女1203例作對照組，年齡（29.5±5.8）歲，均為門診婦女，入選標準同上。同期來我院做產前檢查出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂的孕婦483例，年齡（26.7±5.0）歲，門診332例，住院151例。甲狀腺疾病診斷標準參照中華醫(yī)學會內分泌學分會及中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦的Roch儀器電化學免疫分析法測定的妊娠期TSH參考區(qū)間：妊娠早期為0.05～5.17 mIU/L、妊娠中期為0.39～5.22 mIU/L、妊娠晚期為0.60～6.84 mIU/L［1］。所有入選婦女均簽知情同意書，并通過倫理委員會的批準。

1.2實驗方法

所有孕產婦及非妊娠婦女均于清晨空腹抽取靜脈血，非抗凝處理血清。檢測指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），采用德國羅氏公司全自動電化學發(fā)光分析儀（型號：Cobas E601）檢測，試劑、定標液為羅氏公司配套產品，室內質控物為朗道產品。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用中位數(shù)（M）和雙側限值（P2.5～P97.5）表示其參考區(qū)間，并且采用非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計學分析。對照組與各孕期組間的結果比較采用Mann-whitney U檢驗。

2　結果

正常孕婦在不同孕期的甲狀腺激素水平均不一致，并且有別于非妊娠婦女。①TSH值在不同孕期間各有不同，并且隨著懷孕周數(shù)的增加，TSH水平逐漸上升；早孕期和中孕期均低于非妊娠婦女，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），晚孕期與非妊娠婦女差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③FT3值隨著懷孕周數(shù)的增加而逐漸下降，早孕、中孕和晚孕期均低于非妊娠婦女，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。④FT4值也隨著懷孕周數(shù)的增加而逐漸降低，早孕、中孕和晚孕期均低于非妊娠婦女，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　正常孕婦不同孕期的甲狀腺激素參考值范圍［M（P2.5～P97.5）］

該研究中4 257例孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂483例，發(fā)生率11.34%，亞臨床甲減、甲減、甲亢的發(fā)生率為9.07%、2.04%、0.23%。孕早、中、晚期的甲狀腺功能紊亂發(fā)生率分別為12.72%、9.78%、12.55%，3組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），孕早、晚期以亞臨床甲減居多，甲狀腺功能紊亂的發(fā)生率見表2。

表2　妊娠各期各型甲狀腺功能紊亂的發(fā)生率［n（%）］

3　討論

影響血清甲狀腺激素參考值的原因多來自參考人群的選擇、檢測儀器及試劑，而妊娠又是一種特殊的生理過程，對甲狀腺功能影響很大。妊娠期甲狀腺激素水平受到多因素的影響，包括肝臟合成的甲狀腺素結合球蛋白（TBG）、胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高及碘營養(yǎng)等。因此建立這一特殊時期的正常參考值范圍有十分重要的臨床意義。NACB制定的《實驗室診斷與監(jiān)測甲狀腺疾病的應用指南》和中華醫(yī)學會內分泌學分會及中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會制定的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》均指出應使用不同孕期特定的參考范圍報告孕婦的甲狀腺檢測結果［1］。根據(jù)《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》所推薦的各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于美國甲狀腺學會（ATA）指南推薦的2.5 mIU/L，所以建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女參考值，我國也見報道［2-8］。該文建立了來我院產檢的正常孕婦妊娠早、中、晚期血清TSH、FT3、FT4參考范圍，見表1。其中TSH和FT4參考范圍與《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦的Roch儀器電化學免疫分析法測定的妊娠期TSH 和FT4參考區(qū)間：妊娠早期為0.05～5.17mIU/L和12.91～22.35 mIU/L、妊娠中期為0.39～5.22 mIU/L和9.81～17.2 mIU/L、妊娠晚期為0.60～6.84 mIU/L和9.12～15.71 mIU/L參考范圍相近，指南中未提及FT3的參考范圍。

血清TSH是評估甲狀腺功能最主要的指標，研究發(fā)現(xiàn)，HCG與TSH分子具有結構同源性，HCG因其a亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而導致甲狀腺激素合成增加并反饋抑制TSH水平［4］，一般HCG每增高10 000 IU/L，TSH降低0.1 mIU/L。通常孕10～12周時達到最高峰。該文所得，TSH其中位數(shù)及95%的可信區(qū)間早孕期為1.63（0.37～5.78）mIU/L、中孕期為2.02 （0.46～5.89）mIU/L、晚孕期為2.64（0.79～6.30）mIU/L。 TSH水平在早孕期最低，隨著孕周增加，TSH水平逐漸升高。TBG從妊娠6～8周開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎值增加2～3倍［1］。因TBG的增加帶來TT4濃度增加，所以這一指標在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。FT3、FT4是游離狀態(tài)的不受TBG影響，能特異性地反映甲狀腺的功能，因此在甲狀腺疾病的診斷、病情評估、療效監(jiān)測等方面有重要的意義。該文結果發(fā)現(xiàn)，非妊娠婦女FT3和FT4水平均高于早、中、晚孕期孕婦（P＜0.05），可能為妊娠期婦女甲狀腺功能相對不足所致。早孕期FT3和FT4水平最高，隨著孕周增加逐漸下降。早孕期升高的HCG刺激了FT3和FT4的合成，對胎兒的生長發(fā)育具有非常重要的意義［4］。因為此時胎兒尚不能合成甲狀腺激素，母親體內的甲狀腺激素需滿足其自身和胎兒發(fā)育的雙重需要。至中晚孕期，隨著HCG下降、TSH逐漸升高，F(xiàn)T3和FT4也在逐漸下降。遠低于非妊娠婦女。

據(jù)統(tǒng)計，我國妊娠婦女“甲減”患病率高，每10名孕婦中就有1例患者。已有報道妊娠婦女“甲減”、“亞臨床甲減'的患病率分別是0.3%～0.5%和2%～3%，甲狀腺抗體在育齡婦女的陽性率是5%～15%［9］。根據(jù)該文妊娠期甲狀腺激素的參考范圍，該組孕婦甲狀腺功能紊亂發(fā)生率是11.34%，亞臨床甲減、臨床甲減、甲亢的發(fā)生率分別是9.07%、2.04%、0.23%，總紊亂率及亞臨床甲減、臨床甲減的發(fā)生率分別高于蘇會璇等報道的7.54%、3.69%、1.12%［10］，甲狀腺疾病患病率也高于柯文才等報道的8.53%［7］。其中亞臨床甲減占79.92%、臨床甲減占16.77%、甲亢占2.07%。該組超過70%的甲狀腺功能紊亂為亞臨床甲減表現(xiàn)，國內文獻報道妊娠甲亢發(fā)生率為0.02%～0.5%，該組妊娠甲亢的發(fā)生率最低，僅為0.23%，低于蘇會璇等［10］報道2.73%。孕晚期甲亢0例，有文獻報道妊娠期甲亢發(fā)病機制與妊娠早期HCG促進甲狀腺激素活性的異常增加有關，至妊娠晚期所有甲亢患者的甲狀腺功能均恢復正常［11］。該組資料顯示，妊娠各期的甲狀腺功能紊亂發(fā)生無差異，這可能說明導致孕婦甲狀腺功能紊亂的主要因素不是孕激素的變化，考慮主要是與妊娠期母體免疫免疫狀態(tài)的改變有關［10］。

綜上所述，該研究結果建立了該地區(qū)正常孕婦不同孕期甲狀腺激素水平的參考范圍，揭示了妊娠期婦女甲狀腺激素水平的變化規(guī)律，為臨床診斷、治療、監(jiān)測孕期婦女甲狀腺疾病以及相關研究提供有價值的實驗依據(jù)。盡量減少婦女妊娠期甲狀腺疾病的誤診和漏診，杜絕因甲狀腺功能異常而影響母體和后代的身心健康，以達到優(yōu)生優(yōu)育。

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Study on Establishing the Reference Range of Thyroid Hormone in Each Period of Pregnancy in This Region and Changes of Thyroid Hormone

WANG Shu-zhen，LIU Jie，LIN Li-ya
Department of Clinical Laboratory，Maternal and Child Health Care Hospital of Xuzhou City，Xuzhou，Jiangsu Province，221009 China

［Abstract］Objective To discuss its change law by establishing the reference value of thyroid hormone in each period of pregnancy of healthy pregnant women in Xuzhou region. Methods The normal singleton pregnant women treated from January 2015 to May 2015 were selected and divided into the early，middle and late periods of pregnancy groups with 988，1 734 and 1 052 cases in each group，and 1 203 cases of healthy and non-pregnancy women at the same age were regarded as the control group，and the thyroid hormone levels were measured by the electrochemiluminescence method and each reference range was established，and there were 483 cases with thyroid disease in pregnancy. Results The thyroid hormone levels of pregnant women in early，middle and late periods of pregnancy and non-pregnancy women showed a biased distribution，95%confident interval was selected as the reference value，TSH in the early，middle and late periods of pregnancy were respectively［1.93（0.37～5.79）］，［1.97（0.46～5.10）］and［2.28（0.48～6.37）］，which gradually increased，and the TSH in late period of pregnancy was slightly higher than that in non-pregnancy women，which was［2.14（0.79-5.30）］，but he difference had no statistical significance（P＞0.05），the FT3 and FT4 in early，middle and late periods of pregnancy were respectively［5.71（4.03～6.26）；16.65（12.86～22.45）］，［4.71（3.59～5.99）；15.24（9.89～20.63）］and［4.28（3.36～5.54）；12.33（8.82～16.82）］，which gradually decreased，and the FT3 and FT4 in early period of pregnancy were lower than those in non-pregnancy women，which were［5.95（4.17～6.60）；17.28（13.01～21.30）］，and the differences had statistical significance（P＜0.05），the incidence rates of subclinical hypothyroidism，hypothyroidism and hyperthyreosis were respectively 9.07%，2.03%and 0.23%. Conclusion The thyroid hormone level of normal pregnant women is different from that of non-pregnancy women，and there were obvious differences between each periods of pregnancy，and the changes of progestational hormone in pregnancy are not enough to cause the disorder of thyroid function.

［Key words］Pregnancy；Early period of pregnancy；Middle period of pregnancy；Late period of pregnancy；Thyroid hormone；Reference range；Changes of progestational hormone

［中圖分類號］R5

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（c）-0061-04

［作者簡介］王淑貞（1970.7-），女，本科。

收稿日期：（2016-01-25）