卵巢懸吊術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)壞死一例

彭皓晨，邵亞雯，曹曉翠，孫健豪，吳珍珍

2020 年全球新發(fā)宮頸癌病例超過(guò)60.4 萬(wàn)例，死亡病例超過(guò)34.2 萬(wàn)例[1]。2000—2015 年，我國(guó)宮頸癌最高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)年齡從65 歲以上人群移至45～54 歲人群，呈年輕化趨勢(shì)[2]。對(duì)于無(wú)生育要求的宮頸癌患者行根治性子宮切除術(shù)同時(shí)常規(guī)切除卵巢，卵巢切除術(shù)后性激素水平下降會(huì)增加與早絕經(jīng)有關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。因此，對(duì)絕經(jīng)前患者實(shí)施卵巢懸吊術(shù)可保留卵巢功能，避免術(shù)后放療對(duì)卵巢的損傷?；仡櫺苑治龈拭C省婦幼保健院（我院）收治的1 例宮頸癌患者行卵巢懸吊術(shù)后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死，影像學(xué)誤診為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診治過(guò)程，探討卵巢懸吊方式及移位點(diǎn)的選擇，分析宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估方法，為卵巢懸吊術(shù)規(guī)范化操作提供參考。

1 病例報(bào)告

患者 女，47 歲，因?qū)m頸癌根治術(shù)后3 年，下腹痛5 d，于2021 年6 月30 日就診于我院婦科門診?；颊?5 歲結(jié)婚，孕1 產(chǎn)1，順產(chǎn)。3 年前手術(shù)絕經(jīng)。既往無(wú)高血壓、糖尿病史、心臟病病史，無(wú)傳染病接觸史。2018 年6 月8 日曾因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變3 級(jí)（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）于我院住院行宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。術(shù)后病理示：（宮頸5、7、12 點(diǎn)）微小浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，癌灶最深處2.4 mm，最寬處2.5 mm，內(nèi)口切緣見CIN3。根據(jù)2009 年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠA1 期。2018 年6 月18 日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)。術(shù)中游離卵巢及卵巢懸韌帶，將卵巢連同卵巢動(dòng)靜脈用可吸收線縫合于兩側(cè)結(jié)腸旁溝處腹膜內(nèi)側(cè)壁。術(shù)后病理示：LEEP 錐切術(shù)后殘余宮頸未見癌灶。出院后患者于本院定期復(fù)查，行影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查未見明顯復(fù)發(fā)征象，術(shù)后人乳頭瘤病毒43 型（human papilloma virus 43，HPV43）持續(xù)陽(yáng)性。本次就診前5 d 患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予消炎對(duì)癥治療，療效欠佳，遂就診于我院婦科門診。門診行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）盆腔平掃示：宮頸癌術(shù)后，右側(cè)髂內(nèi)外血管分叉處占位、上界達(dá)髂總血管旁，形態(tài)不規(guī)則，大小約3.2 cm×3.8 cm×6.1 cm，T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈等信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列彌散受限，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）值約0.442×10-3mm2/s，多考慮腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（見圖1）。門診以“宮頸癌惡性腫瘤復(fù)發(fā)？”收住院。

圖1 盆腔MRI 矢狀位圖

入院后婦科查體：外陰發(fā)育正常，陰道殘端光滑，盆腔未觸及異常，膀胱區(qū)域有壓痛，雙側(cè)腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。入院后HPV43 陽(yáng)性；液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytology test，TCT）示無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US），陰道鏡檢查未見異常。血清鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）1.05 ng/mL。正電子發(fā)射體層成像-計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（positron emission tomographycomputer tomography，PET-CT）檢查提示：①右側(cè)附件區(qū)囊性占位，氟代脫氧葡萄糖（fluorode-oxyglucose，F(xiàn)DG）代謝輕度增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV）的最大值（SUVmax）為2.65，考慮右側(cè)卵巢黃體囊腫（并血腫）或巧克力囊腫可能；②雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)FDG 代謝輕度增高，建議B 超隨訪。

初步診斷：①盆腔腫物待查，卵巢囊腫？②腫瘤復(fù)發(fā)？③宮頸癌根治術(shù)后。院內(nèi)組織多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）討論，建議行開腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)一步確定手術(shù)方案。若腫物來(lái)源于卵巢，行卵巢剝除術(shù)；若腫物為轉(zhuǎn)移增大的淋巴結(jié)，考慮復(fù)發(fā)可能，行轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)并給予補(bǔ)充放療、化療。經(jīng)充分醫(yī)患溝通，取得患者及家屬知情同意后于2021 年7 月7 日在全身麻醉下行開腹探查術(shù)。術(shù)中見右側(cè)髂窩有陳舊性積血約10 mL，部分網(wǎng)膜樣組織粘連于右側(cè)髂窩處，分解粘連后可見一體積約9 cm×4 cm×2 cm 腫物組織，內(nèi)附暗褐色凝血塊，考慮右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死（見圖2），左側(cè)卵巢無(wú)明顯異常，遂行右側(cè)卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理示：（右側(cè)盆腔占位）高度退變似卵巢組織和網(wǎng)膜組織，其間大量出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖3），結(jié)合臨床，符合卵巢扭轉(zhuǎn)壞死。術(shù)后給予抗炎、對(duì)癥治療，患者一般情況好，于2021 年7 月15 日出院，出院后定期復(fù)查均提示HPV、TCT、SCC-Ag 陰性，影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)。

圖2 開腹探查術(shù)術(shù)中右側(cè)髂窩腫物圖

圖3 開腹探查術(shù)后腫物組織病理圖（HE 染色×100）

2 討論

2022 年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《宮頸癌診療指南》[3]指出對(duì)要求保留卵巢功能的Ⅰ～ⅡA 期宮頸鱗癌未絕經(jīng)患者進(jìn)行盆腔放療前可考慮實(shí)施保留卵巢手術(shù)，有效避免因切除卵巢引起的早期絕經(jīng)、骨代謝異常、心血管疾病等不良后果[4]。卵巢保留術(shù)式主要包括卵巢懸吊術(shù)、腹膜外卵巢移位術(shù)、原位保留、卵巢埋藏和卵巢皮質(zhì)移植等[5]，目前開展較廣泛的術(shù)式為卵巢懸吊術(shù)。因此，正確實(shí)施卵巢懸吊術(shù)、識(shí)別手術(shù)并發(fā)癥是尤為重要的。

2.1 卵巢懸吊術(shù)卵巢懸吊術(shù)適應(yīng)證如下：①Ⅰ～ⅡA 期宮頸鱗癌未絕經(jīng)患者；②術(shù)后可能補(bǔ)充放射治療；③兩側(cè)卵巢外觀及功能正常；④無(wú)乳腺癌相關(guān)基因（breast cancer-related gene，BRCA）突變、林奇綜合征（Lynch syndrome）等腫瘤家族史。術(shù)前充分了解患者意愿，在獲取患者及家屬知情同意后制定手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)制定難點(diǎn)在于卵巢懸吊位置的選擇。早在2000 年Morice 等[6]就對(duì)具體位置進(jìn)行過(guò)說(shuō)明：離斷卵巢固有韌帶后將卵巢移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝，左側(cè)卵巢固定于主動(dòng)脈分叉水平，右側(cè)卵巢固定在骨盆緣上方，即主動(dòng)脈分叉水平和右腎下極之間。隨后報(bào)道的懸吊位置均與此相符但高度略有差異，王敏等[5]建議將卵巢移位固定于結(jié)腸旁溝外側(cè)，髂嵴上端3 cm 以上水平；胡明宗等[7]建議在允許范圍內(nèi)將卵巢至少移至髂嵴上3.0～4.5 cm 層面，并固定于結(jié)腸旁溝靠近側(cè)方區(qū)域。對(duì)于卵巢血管的處置，Laios 等[8]提出卵巢縫合固定前，應(yīng)解剖卵巢血管至腹主動(dòng)脈分叉處水平，充分游離卵巢動(dòng)靜脈血管并伴隨卵巢平整地縫合至結(jié)腸旁溝外側(cè)腹膜，保證卵巢血液供應(yīng)通暢。卵巢懸吊術(shù)后并發(fā)癥包括皮下結(jié)節(jié)和包塊、卵巢功能衰竭、卵巢囊腫、腫瘤轉(zhuǎn)移和卵巢扭轉(zhuǎn)等，一項(xiàng)Meta 分析顯示，在1 160 例接受卵巢移位術(shù)的宮頸癌患者中，術(shù)后9%的患者卵巢功能衰竭，11%的患者發(fā)生卵巢囊腫，1%的患者移位卵巢出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，其中術(shù)后卵巢囊腫患者容易合并發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)[9]。

本例患者術(shù)后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)、診斷不明，考慮與以下因素相關(guān)：①患者卵巢固定于腹腔內(nèi)、髂內(nèi)外血管分叉處，建議卵巢沿結(jié)腸旁溝固定在L3/L4 及以上水平，防止術(shù)后追加放療影響卵巢功能，充分游離患者卵巢血管并埋藏至結(jié)腸旁溝腹膜下，避免腸道對(duì)血管蒂的張力造成卵巢扭轉(zhuǎn)[10]；②防止術(shù)中血管成角或不平整影響卵巢血供甚至發(fā)生血管破裂和盆腔粘連等并發(fā)癥；③采用可吸收縫線縫合卵巢皮質(zhì)與腹膜，術(shù)后縫線吸收可導(dǎo)致卵巢移位；④移位后卵巢門處放置鈦夾作標(biāo)記，避免術(shù)后放療直接照射卵巢影響卵巢功能，提高復(fù)查時(shí)影像學(xué)診斷卵巢位置的準(zhǔn)確性。Oyama 等[11]術(shù)中向單側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)大鼠模型靜脈注射吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）造影劑，采用近紅外光熒光探測(cè)器距大鼠5 cm 處連續(xù)記錄數(shù)據(jù)，若檢測(cè)發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢最大血流量/對(duì)側(cè)正常卵巢血流量（Fmax）＜11.2%，代表卵巢可能發(fā)生缺血壞死，此時(shí)建議切除卵巢，此方法可在術(shù)中定量評(píng)估懸吊后的卵巢血供，對(duì)術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢功能衰竭等并發(fā)癥的預(yù)防和早期預(yù)警具有重要意義。

2.2 宮頸癌復(fù)發(fā)的評(píng)估2021 年我國(guó)《子宮頸癌診斷與治療指南》提出復(fù)發(fā)性宮頸癌應(yīng)在病灶活檢明確復(fù)發(fā)或PET-CT 證實(shí)復(fù)發(fā)后選擇治療方式[12]，但影像學(xué)檢查宮旁時(shí)易出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)綜合評(píng)估各檢查方法檢測(cè)宮頸癌病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的性能，避免漏診或誤診引發(fā)的過(guò)度治療。Yen 等[13]研究顯示FDG PET-CT 診斷可疑復(fù)發(fā)性宮頸癌的特異度和敏感度優(yōu)于CT-MRI，最終診斷中糾正了74.2%（69/93）的CT-MRI 假陰性病灶，糾正了25.8%（24/93）的CT-MRI 假陽(yáng)性病灶，且能夠明確識(shí)別盆腔外轉(zhuǎn)移，而DWI-MRI 能夠量化水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面敏感度優(yōu)于PET-CT[14]。目前SCC-Ag 常規(guī)用于宮頸鱗癌術(shù)后患者復(fù)查，預(yù)測(cè)宮頸鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)敏感度為87.30%～89.78%，特異度為57.60%～74.31%，不能提示復(fù)發(fā)病灶位置且特異度較差；PET-CT 評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)敏感度為84.67%～100.00%，特異度為70.6%～90.9%，SCC-Ag 與PET-CT 聯(lián)合診斷術(shù)后復(fù)發(fā)敏感度為93.43%，特異度為92.67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.2%～100.0%，陰性預(yù)測(cè)值91.81%～100.00%[15-17]。由此，對(duì)于可疑宮頸癌復(fù)發(fā)患者應(yīng)具體結(jié)合PET-CT、DWI-MRI、血清腫瘤標(biāo)志物及患者臨床表現(xiàn)和體征等綜合診斷，以明確復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)部位。除了影像學(xué)與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合能提高診斷效能外，近期研究還發(fā)現(xiàn)患者血液循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）中的關(guān)鍵基因（PIK3CA、BRAF、GNA11、FBXW7 和CDH1）可作為宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的顯著突變基因，且患者出現(xiàn)關(guān)鍵基因高豐度突變的時(shí)間早于CT 或MRI 提示癌灶復(fù)發(fā)陽(yáng)性的時(shí)間，更適合與MRI 聯(lián)合診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[18]。本例患者M(jìn)RI 盆腔平掃各序列信號(hào)與惡性腫瘤信號(hào)相符，ADC 值遠(yuǎn)低于正常[宮頸癌ADC值約為（0.694±0.134）×10-3mm2/s[19]]，結(jié)合患者惡性腫瘤病史考慮為宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；PET-CT 示右側(cè)附件區(qū)FDG 代謝輕度增高，SUVmax 值低于宮頸癌SUVmax 值（10.56±5.12[19]），考慮為良性病變，因其區(qū)分腫物良惡性敏感度較高，多采納PET-CT 報(bào)告為后續(xù)治療制定提供參考。

總之，對(duì)有指征、有意向保留卵巢的宮頸癌患者可實(shí)施卵巢懸吊術(shù)以保留內(nèi)分泌功能，改善生活質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)注意卵巢懸吊的位置、通暢平整地埋藏卵巢血管、放置金屬鈦夾、采用不可吸收縫線縫合等細(xì)節(jié)處理。對(duì)可疑復(fù)發(fā)性宮頸癌患者全面衡量各項(xiàng)檢查指標(biāo)，針對(duì)影像學(xué)指標(biāo)存在爭(zhēng)議的情況，MDT 以及充分的醫(yī)患溝通對(duì)制定治療計(jì)劃至關(guān)重要，必要時(shí)行腹腔探查術(shù)取活檢以協(xié)助診斷。