經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療手掌皮膚逆行撕脫傷的應(yīng)用研究

胡小峰 鄭曉飛 劉國印 李建美 周明偉 江起庭

手掌皮膚逆行撕脫傷具有致傷原因多、傷情復(fù)雜、病情急等特點。車禍、機器絞傷、齒輪傳送帶絞傷等物理外力是致傷的主要原因。手掌解剖學(xué)特點為動脈血供復(fù)雜、血管分布密集及神經(jīng)支配精細，因手掌皮膚致密、堅韌、移動性小，在發(fā)生上述外力致傷時，患者本能反應(yīng)下用力回抽手較易引起手掌皮膚逆行性撕脫，損傷后手掌皮膚易從腕橫紋或魚際部逆行撕脫至指根部，同時牽扯深層的動脈神經(jīng)，進而導(dǎo)致發(fā)生更加嚴(yán)重的并發(fā)癥和二次損傷，所以損傷后治療就顯得較為困難，手術(shù)后恢復(fù)效果不理想[1-3]。因此，臨床上非常有必要采取更加有效、科學(xué)且可行性更強的手術(shù)修復(fù)方案，最大程度地提高手術(shù)成功率，加快創(chuàng)面修復(fù)速度，達到完美修復(fù)的目的。隨著對手掌皮膚撕脫傷研究的深入及顯微外科的發(fā)展，更多的學(xué)者運用顯微外科技術(shù)治療手掌皮膚撕脫傷，開展皮下靜脈吻合重新建立撕脫皮膚血運，有效避免撕脫皮膚壞死[4-6]。筆者收集東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)2020年6月至2022年6月收治的56例手掌皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象，分為將撕脫皮膚直接再回植治療及經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療兩組，比較兩組患者的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為手掌皮膚逆行撕脫傷，撕脫皮膚范圍為約從腕橫紋或魚際部撕脫至指根部；②受傷時間＜6 h；③患者年齡為18 ～ 65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手部疾病；②精神障礙無法配合治療；③患有心肝腎等重要器官嚴(yán)重疾病；④病歷資料不完整，拒絕接受本臨床研究者。

納入2020年6月至2022年6月期間經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)收治的56例手掌皮膚逆行撕脫傷患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為A組和B組。A組（28例）采用將撕脫皮膚直接再回植治療，B組（28例）采用經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療。A組患者男18例，女10例；年齡18 ～ 65歲，平均（32.21±6.35）歲；平均受傷時間（2.71±0.55） h。B組患者男19例，女9例；年齡20 ～ 63歲，平均（33.05±7.10）歲；平均受傷時間（2.82±0.58） h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均進行臂叢神經(jīng)麻醉，患肢使用氣囊止血帶，壓力設(shè)置為40 kPa左右。

A組：對患手常規(guī)清創(chuàng)處理，將手掌逆行撕脫皮膚直接再回植縫合或適當(dāng)修剪成全厚皮片后再回植縫合，隨后對回植皮膚加壓包扎或采用負壓封閉引流技術(shù)。

B組：所有患者均經(jīng)顯微外科技術(shù)，將手掌逆行撕脫皮膚再回植后，經(jīng)顯微鏡下將撕脫皮膚的淺靜脈與掌尺靜脈進行吻合治療。具體方法：對傷口常規(guī)清創(chuàng)處理，大量雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。首先將撕脫皮膚回植原位，經(jīng)顯微鏡下再次清創(chuàng)，探查掌淺弓、指總動脈及神經(jīng)等受損情況，于手掌撕脫皮膚的掌尺側(cè)盡量找到多根淺靜脈，對斷端適當(dāng)修剪備用。尋找掌側(cè)尺動脈及尺靜脈并進行分離。伴骨折、肌腱及動脈神經(jīng)受損者先予以修復(fù)。于手掌撕脫皮膚內(nèi)選擇1 ～ 2根合適的淺靜脈與掌尺靜脈進行吻合治療。徹底止血、沖洗，間斷疏松縫合傷口，縫合時避免過緊，并留置引流條。術(shù)后處理：患者臥床1周，抬高患肢、烤燈保暖，并給予抗感染、抗凝、抗痙攣等三抗治療，密切觀察皮瓣血運，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。

1.3 評價指標(biāo)

所有患者均獲得6 ～ 24個月隨訪，在手部撕脫皮膚成活比例、功能恢復(fù)情況方面對兩組患者進行比較，同時觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

①手部撕脫皮膚成活比例評價[7]：治療后撕脫皮膚成活面積＞95%為良好；治療后撕脫皮膚成活面積為50% ～ 95%為一般；治療后撕脫皮膚成活面積＜50%為較差。手部撕脫皮膚成活比例=（良好+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②功能恢復(fù)情況采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]：從關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥狀與工作能力等6個方面加以打分評定。采用百分制，總分100分：優(yōu)80 ～ 100分；良60 ～ 79分；可40 ～ 59分；差≤39分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)：觀察術(shù)后傷口感染、皮下較多積液積血、組織明顯水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用方差分析和t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后手部撕脫皮膚成活比例比較

B組患者的手部撕脫皮膚成活比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手部撕脫皮膚成活比例比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后手部功能恢復(fù)情況比較

B組在關(guān)節(jié)活動度、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥狀及工作能力方面優(yōu)于A組，肌力恢復(fù)上無明顯差異。實施不同手術(shù)治療后，B組患者手部功能恢復(fù)情況明顯好于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手部功能恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后觀察傷口感染、皮下較多積液積血、組織明顯水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

典型病例：患者，女，43歲，因左手被傳送皮帶絞傷3 h余入院。查體：左手掌皮膚逆行撕脫傷。急診手術(shù)予以徹底清創(chuàng)，將撕脫皮膚回植，尋找撕脫皮膚內(nèi)靜脈及小魚際肌淺層的掌尺靜脈并予以吻合，術(shù)后撕脫皮膚成活（見圖1）。

3 討論

手掌皮膚逆行撕脫由于皮膚、皮下組織呈逆行撕脫，常合并軟組織廣泛碾挫傷，臨床治療較為困難。由于皮膚受傷同時多伴有重要動脈、靜脈及神經(jīng)等廣泛損傷，若單純地將手掌撕脫皮膚直接縫合或修薄后回植成活率較低[9]。研究顯示，手掌皮膚逆行性撕脫時，為皮膚提供血液循環(huán)的主要動脈遭受破壞，而皮下淺靜脈、真皮下血管網(wǎng)等尚完整，經(jīng)撕脫皮膚遠端相連接，皮膚內(nèi)尚存有少量動脈血經(jīng)真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)到邊緣，因此傷后早期撕脫皮膚的遠端尚存有少量血流，可短暫存活。隨著受傷時間的延長，撕脫皮膚內(nèi)由于靜脈斷裂，未形成回流，靜脈血逐漸瘀滯在皮膚內(nèi)，造成組織壓逐漸升高，撕脫皮膚逐漸腫脹，進而對皮下血流的壓迫，致血流完全終止，最終導(dǎo)致撕脫皮膚壞死。因此手掌皮膚逆行撕脫直接縫合后壞死的主要原因為靜脈血無法形成回流，如何改善皮瓣的靜脈回流是治療的關(guān)鍵，所以尋找一種簡單、安全、可靠的方法非常必要[10]。

手掌皮膚逆行撕脫損傷，對其撕脫皮膚淺靜脈開展吻合，能顯著改善靜脈回流，促進撕脫皮膚順利成活，越來越多的學(xué)者意識到重建靜脈血液回流在手掌皮膚逆行撕脫傷治療的重要作用。沈泳等[11]對不同層次手掌皮膚逆行撕脫傷的手術(shù)治療做了詳細的描述。周望高等[12]、騰燕清等[13]認為，在手掌皮膚逆行撕脫傷治療中，對撕脫皮膚予以吻合靜脈重建血液回流，能有效避免撕脫皮膚壞死。吻合撕脫皮膚的淺靜脈后，皮膚內(nèi)靜脈血能形成正常回流，組織間隙壓力降低，微循環(huán)開放，撕脫皮膚蒂部少量的動脈血得以持續(xù)供應(yīng)，形成正常的動靜脈血供，維持撕脫皮膚的前期成活。至損傷5 d后，由于撕脫皮膚與創(chuàng)面間逐漸建立側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)正常血液供應(yīng)，撕脫皮膚進而成活。

由于手掌皮膚在逆行撕脫過程中，皮下淺靜脈常呈撕脫斷裂，部分靜脈甚至挫滅失活，清創(chuàng)時常需修剪一小段失活靜脈，加之撕脫皮膚的回縮，因此靜脈長度往往不夠，將撕脫皮膚上靜脈與創(chuàng)面上靜脈進行原位直接吻合比較困難，所以尋找更加有效合理的血管吻合方案有著重要意義[14]。筆者發(fā)現(xiàn)掌尺靜脈走行恒定，位置深，不易受傷，術(shù)中易尋找，易分離出足夠的長度，可有效滿足撕脫皮膚的靜脈血管吻合，且創(chuàng)傷小，無需血管移植，減少了手術(shù)時間，手術(shù)難度及風(fēng)險明顯降低，這也是本術(shù)式的優(yōu)點之一。本研究將傳統(tǒng)的撕脫皮膚回植縫合（A組）與經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療手掌皮膚逆行撕脫傷（B組）的臨床療效進行比較，結(jié)果顯示，B組患者在手部撕脫皮膚成活比例、手部功能恢復(fù)情況方面均明顯高于A組，提示經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床效果確切可靠，能最大程度預(yù)防和減少手部皮膚撕脫傷并發(fā)癥的危害，可以在臨床上更好推廣應(yīng)用。

本研究認為，在進行顯微外科手術(shù)時，需注意以下幾點：①應(yīng)徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格遵循微創(chuàng)或無創(chuàng)操作，有效降低手術(shù)后感染幾率，提高撕脫皮膚成活比例。觀察組中有1例發(fā)生術(shù)后小面積皮膚壞死，后經(jīng)多次換藥愈合，考慮皮膚壞死為挫傷嚴(yán)重及縫合張力過高所致。提示進行傷口縫合時需注意張力，稀疏間斷縫合即可，避免縫合過密過緊導(dǎo)致皮膚壞死。②手術(shù)應(yīng)盡可能多地吻合靜脈血管，越多的吻合血管越能保證皮膚的靜脈回流及和血供。③術(shù)后進行合適的皮膚加壓及引流。如對回植皮膚缺乏適當(dāng)?shù)募訅?，皮下出現(xiàn)大量積血積液導(dǎo)致嚴(yán)重腫脹，影響皮膚血運、增加感染幾率。如加壓過度則直接將皮膚血流阻斷，最終皮膚缺血甚至壞死。④因撕脫皮膚中的靜脈多伴隨不同程度的損傷，血管吻合術(shù)后積極給予肝素抗凝治療，預(yù)防微循環(huán)栓塞。⑤術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床1周，患肢抬高、保暖，密切觀察撕脫皮膚血運，適當(dāng)抬高患肢以利于靜脈回流。

綜上所述，對于手掌皮膚逆行撕脫傷，運用顯微外科技術(shù)，經(jīng)顯微鏡下撕脫皮膚再回植聯(lián)合掌尺靜脈吻合治療，能夠顯著提高術(shù)后手部撕脫皮膚成活率，使手部的外觀及功能得到明顯改善，有效降低手部致殘率，值得臨床推廣應(yīng)用。