關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)前交叉韌帶損傷的療效與安全性分析

方 琴,范青洪,陳 偉,吳興凱

遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科,貴州 遵義 563000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷包括挫傷、部分撕裂和完全撕裂等情況,其中完全撕裂情況較嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)肌肉松弛,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低,需要手術(shù)治療維持或重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1-2]。但在ACL損傷后會(huì)出現(xiàn)出血、水腫、腫脹、疼痛等癥狀,不宜進(jìn)行手術(shù)造成二次創(chuàng)傷。因此,關(guān)于ACL急性損傷的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議,仍需要進(jìn)行進(jìn)一步探究。關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)是目前治療ACL損傷的主要方法,輔以后續(xù)康復(fù)鍛煉可以加快患者患肢康復(fù)進(jìn)度[3]?；谀壳芭R床上對(duì)ACL損傷急性期的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),本研究以2周為分界線,回顧性分析2018年3月—2022年3月遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科收治ACL損傷患者120例,分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響,為進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)手術(shù)效果提供新思路。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>16歲,均經(jīng)筆者醫(yī)院確診,符合診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)韌帶纖維撕裂較嚴(yán)重,有明顯的關(guān)節(jié)功能障礙,符合關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)手術(shù)征;(3)均為單側(cè);(4)均為首次檢查和治療;(5)患側(cè)既往無膝關(guān)節(jié)損傷史或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)副韌帶受損;(2)較嚴(yán)重的心肝腎損傷、凝血功能障礙或自身免疫性疾病;(3)認(rèn)知功能障礙或精神病史,治療依從性差;(4)患側(cè)有重要神經(jīng)、血管損傷或存在其他手術(shù)禁忌證;(5)妊娠或哺乳期女性。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)膝部查體中患肢前抽屜試驗(yàn)(+),Lachman試驗(yàn)(+),軸移試驗(yàn)(+);(2)X線片示股骨-脛骨相對(duì)位置發(fā)生移位;(3)MRI可見ACL有斷裂征,ACL局部連續(xù)線形狀異常。

本組ACL損傷患者120例,男性70例,女性50例;年齡16～50歲,平均24.0歲;道路交通傷70例,摔傷34例,其他16例。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為A組(66例)和B組(54例)。A組受傷至手術(shù)時(shí)間為3～11d,平均8.0d;術(shù)前當(dāng)天膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為29～54分,平均46.8分;術(shù)前當(dāng)天關(guān)節(jié)活動(dòng)度為61°～101°,平均78.6°。B組受傷至手術(shù)時(shí)間為14～19d,平均16.0d;術(shù)前當(dāng)天膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為31～55分,平均47.2分;術(shù)前當(dāng)天關(guān)節(jié)活動(dòng)度為59°～95°,平均79.2°。兩組患者性別、年齡、BMI、患側(cè)及致傷原因等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書,本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020bkkyLW011)。

2 手術(shù)方法

患者均接受關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù),A組傷后2周內(nèi)手術(shù),B組傷后≥2周進(jìn)行手術(shù)。入院后評(píng)估患者韌帶損傷程度,接受肢體試驗(yàn)檢查。術(shù)前進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路伸入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔及受損韌帶、半月板、軟骨等,在該通道內(nèi)清理受損殘留的交叉韌帶。作3～4cm 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下斜行為通道出口,極度屈曲膝關(guān)節(jié),前叉股骨定位器定位后鉆取4.5mm隧道,測(cè)量隧道長度后根據(jù)隧道長度及肌腱長度,鉆取相應(yīng)直徑、長度股骨隧道;植入前叉脛骨定位,屈膝60°導(dǎo)向器在45°～50°建立脛骨通道。裝入導(dǎo)針,將移植肌腱固定于帶袢鋼板上,通過脛骨隧道引入關(guān)節(jié)內(nèi),從股骨隧道出口拉出,翻袢后行,兩側(cè)牽引移植肌腱脛骨端進(jìn)行固定。患屈伸活動(dòng)進(jìn)行 20 次,脛骨隧道外口處予界面螺釘行擠壓固定。兩組患肢均為同一組專業(yè)醫(yī)師給予手術(shù),術(shù)后放置引流管,縫合,彈力帶包扎。術(shù)后兩組患者均定期復(fù)查,接受隨訪3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能及運(yùn)動(dòng)水平。在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí),采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee,IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)表全面評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征,量表共包含18個(gè)條目,總分100分,得分越高代表膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能越好[4]?；颊哌\(yùn)動(dòng)水平采用Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)量表評(píng)定,運(yùn)動(dòng)員層級(jí)的運(yùn)動(dòng)水平為10分,冰球、田徑運(yùn)動(dòng)、籃球、羽毛球等休閑類運(yùn)動(dòng)水平為6～9 分,靜坐、自行車、徒手勞動(dòng)水平為1～5 分,膝關(guān)節(jié)殘疾為0分[5]。

(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí),以健側(cè)為參考,采用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)[6]。

(3)膝關(guān)節(jié)局部功能。術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月,采用膝關(guān)節(jié)Lysholm量表評(píng)估患者局部膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。量表主要內(nèi)容包括跛行、疼痛、交鎖、支持、腫脹、不穩(wěn)定、下蹲受限和上樓困難等8個(gè)條目,總分100分,得分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

(4)并發(fā)癥。隨訪期間,記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括感染、膝關(guān)節(jié)粘連、半月板受損、軟骨受損等[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)前兩組患者IKDC、Tegner評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過治療及3個(gè)月康復(fù)期后,兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度均明顯改善,且A組膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能及運(yùn)動(dòng)水平評(píng)分顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能及運(yùn)動(dòng)水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析中:時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可以顯著影響膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分變化(P時(shí)點(diǎn)<0.05);治療時(shí)機(jī)會(huì)影響同時(shí)點(diǎn)的Lysholm評(píng)分(P組間<0.05);時(shí)點(diǎn)和治療時(shí)機(jī)之間存在交互效應(yīng),即Lysholm評(píng)分隨時(shí)點(diǎn)的變化會(huì)因治療時(shí)機(jī)不同而產(chǎn)生明顯變化(P交互<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)兩組患者均出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥,其中A組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

圖2 患者男性,33歲,摔傷致右肢ACL損傷。a.損傷5d后MRI影像,可見前ACL損傷;b.ACL自體肌腱重建術(shù)后2個(gè)月MRI影像

圖3 患者男性,37歲,交通事故致右肢ACL損傷。a.損傷2d后MRI影像,ACL損傷;b.ACL自體肌腱重建術(shù)后3個(gè)月MRI影像

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

ACL起自脛骨髁間隆起的前方內(nèi)側(cè),止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面后部,斜向后外側(cè)附著于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè),以纖維束的集合形式呈扇狀展開,限制脛骨前移幅度,從而保障膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9-10]。由于ACL為關(guān)節(jié)腔內(nèi)無血管組織,被滑膜組織包繞并提供營養(yǎng)。在ACL受損斷裂后,關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)局部出血、水腫、腫脹現(xiàn)象,關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細(xì)胞活躍,關(guān)節(jié)內(nèi)滑液試圖包裹修復(fù)受損組織[11]。當(dāng)距離受損時(shí)間過長時(shí),ACL可能被部分修復(fù),在接受手術(shù)后易發(fā)生二次損傷和關(guān)節(jié)粘連。但若在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù),無論自體還是異體組織移植均可引起關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng),術(shù)后康復(fù)鍛煉的難度增大。因此,ACL損傷后的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)議。

倪乾坤等[12]研究分析了非接觸性ACL損傷術(shù)后重建術(shù)失效的影響因素,發(fā)現(xiàn)術(shù)前ACL狀態(tài)和肢負(fù)重狀態(tài)會(huì)影響重建術(shù)效果,表明在急性期的ACL狀態(tài)可能對(duì)重建術(shù)手術(shù)效果造成影響。王健等[13]研究發(fā)現(xiàn),ACL長期損傷的關(guān)節(jié)蛻變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、韌帶殘端完全吸收、髁間棘增生等不良事件發(fā)生率高,對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力造成不利影響。萬宏來[14]研究以3周為界限,發(fā)現(xiàn)早期(病程3周內(nèi))手術(shù)患者的步行功能優(yōu)于晚期(病程超過3周)組,且術(shù)后疼痛評(píng)分更低,表明早期接受手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更大。

本研究為了進(jìn)一步探究更準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī),以傷后2周為分界線進(jìn)行分組。兩組患者經(jīng)過治療及3個(gè)月康復(fù)期后的膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度均較術(shù)前提高,且膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分呈不斷上升趨勢(shì),表明無論是在傷后2周還是2周之后進(jìn)行自體肌腱重建術(shù),均可改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)功能。IKDC評(píng)分全面評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀和客觀體征,而Tegner膝關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)則關(guān)系運(yùn)動(dòng)水平,Lysholm評(píng)分涉及局部膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,包括跛行、疼痛、交鎖、支持、腫脹、不穩(wěn)定、下蹲受限和上樓困難等。從組間比較來看,A組IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分均明顯高于B組,表明傷后2周內(nèi)接受手術(shù)可以提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能。分析其原因,早期進(jìn)行手術(shù)時(shí),韌帶損傷的急性反應(yīng)和手術(shù)反應(yīng)存在疊加效應(yīng),術(shù)后1周的膝關(guān)節(jié)功能均較低。但目前的肌腱重建術(shù)得到發(fā)展和改良,鎮(zhèn)痛水平提高,早期手術(shù)清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血、積液后,可采取不同的鎮(zhèn)痛措施減少術(shù)后疼痛程度[15]。而B組由于ACL損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板功能降低,韌帶攣縮,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用喪失,局部炎癥和感染、膝關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥均會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位不理想[16-17]。從膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果看,不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者的功能評(píng)分具有顯著影響,且時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可影響Lysholm評(píng)分,即Lysholm評(píng)分隨時(shí)間變化逐漸升高,且升高趨勢(shì)會(huì)因時(shí)機(jī)方法不同而發(fā)生顯著改變。組間對(duì)比中,兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周的Lysholm評(píng)分差異不大,但術(shù)后1、3個(gè)月,A組Lysholm評(píng)分高于B組,且A組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組。這表明傷后2周內(nèi)進(jìn)行肌腱重建術(shù)不僅會(huì)加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)度,還能在整體上改善3個(gè)月內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能,減少術(shù)后并發(fā)癥。由于本研究僅隨訪3個(gè)月,傷后2周內(nèi)的手術(shù)時(shí)機(jī)是否具有更長的療效優(yōu)勢(shì)尚未可知,仍需要延長隨訪時(shí)間作進(jìn)一步探究。

綜上,在傷后2周內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱重建術(shù)可以提高ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度,改善患者的運(yùn)動(dòng)功能,并降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)聲明：方琴:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫與修改;范青洪、陳偉:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析;吳興凱:論文審閱