隊(duì)屬醫(yī)院院前創(chuàng)傷救治中氣道管理能力進(jìn)階思考

王家賓,李 青,徐連營(yíng),吳冬惠,丁 偉,馬洪建

1.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院急診科,蘭州 732750; 2.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科,蘭州 732750; 3.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院外科,蘭州 732750; 4.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科,蘭州 732750; 5.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院質(zhì)控科,蘭州 732750

氣道損傷以可預(yù)防性戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡7.9%的占比成為創(chuàng)傷死亡的第三大原因[1]。氣道管理是院前復(fù)蘇的重要組成部分,氣道梗阻、窒息造成的死亡占戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員早期死亡人數(shù)的3%～5%。安全氣道的建立與管理,在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境以及嚴(yán)峻的院前環(huán)境中面臨巨大的挑戰(zhàn),醫(yī)療救援人員的技能水平以及資源配置和藥物使用等多因素決定了最佳管理技術(shù)的選擇。實(shí)踐工作的現(xiàn)狀表明,院前氣道管理關(guān)注較多的是其結(jié)果,而對(duì)氣道管理的過(guò)程或后續(xù)的影響卻關(guān)注較少,尤其是在氣道管理中或因缺乏審時(shí)度勢(shì)或過(guò)分謹(jǐn)慎而貽誤病情。

1 院前氣道穩(wěn)定的重要性及損傷特點(diǎn)

1.1安全氣道的重要性 氣道損傷是繼出血之后戰(zhàn)場(chǎng)上潛在存活性死亡的第二大原因[2]。氣道位于人體表面位置的解剖特殊性,無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí),均易受到創(chuàng)傷、損害且戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)條件與現(xiàn)行條件下,尚無(wú)高效、統(tǒng)一的氣道管理模式,極易造成傷情遷延危及生命[3]。從平時(shí)創(chuàng)傷救治的ABCDE(A-呼吸道清除,airway;B-建立穩(wěn)定的呼吸系統(tǒng),breathing;C-循環(huán)的建立,circulation;D-意識(shí)障礙評(píng)估,disability;E-全身創(chuàng)傷的評(píng)估,exposure)流程處置和美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)的M.A.R.C.H(M-大出血止血,massvie hemorrhage;A-氣道管理,airway;R-呼吸問(wèn)題,respiratory;C-循環(huán)補(bǔ)液,circulation;H-低溫治療,hypothemia)程序處置可以看出,氣道管理控制的重要位階[4]。在臨床救治過(guò)程中,安全氣道的建立是非常重要的救治環(huán)節(jié),戰(zhàn)傷急救前,傷員體位和氣道清理均需重點(diǎn)關(guān)注,如果傷員傷情有迅速發(fā)展的可能或沒(méi)有足夠的信心控制傷情時(shí),以及為防止誤吸、窒息等嚴(yán)重的不良事件的發(fā)生,建議盡早建立安全氣道。

1.2氣道損傷特點(diǎn) 氣道梗阻、通氣不足、肺損傷、誤吸等因素均可影響創(chuàng)傷傷員器官組織氧合,氣道阻塞是最快造成低氧血癥的臨床原因,需給予緊急救治[3]。(1)間接損傷:創(chuàng)傷傷員氣道梗阻最常見(jiàn)的原因是繼發(fā)于如交通傷、爆震、刀槍傷、燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷,致使顱腦、頜面、胸部等損害的間接損傷,或者因?yàn)檐浗M織后墜或腫脹阻塞咽喉部,或因胃內(nèi)容物、分泌物、血液等存留致聲門上氣道阻塞,其中意識(shí)障礙是引起呼吸道繼發(fā)性梗阻的首位原因;(2)直接損傷:因頜面、頸部、咽喉傷、氣管損傷直接導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)受損,或因神經(jīng)中樞受刺激或損傷使呼吸功能受損[5],其中頜面部暴露成為戰(zhàn)傷中最常見(jiàn)部位[6-7];(3)其他: 嚴(yán)重創(chuàng)傷本身對(duì)肺和呼吸道損傷也會(huì)產(chǎn)生低氧血癥,通常以肺為損傷靶器官,進(jìn)而導(dǎo)致肺損傷,同時(shí)休克傷員氣道的有效開放與管理,直接影響到休克病程的發(fā)展與惡化。

2 院前建立安全氣道的影響因素

院前安全氣道建立的影響因素涉及較多。(1)實(shí)施環(huán)境方面:環(huán)境安全是傷員與施救者建立處置實(shí)施關(guān)系的先決條件,創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)涉及光線、生命安全、氣候等條件影響,戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境會(huì)增加戰(zhàn)傷救治中的不確定因素,如寒冷、光線暗、空間狹小、顛簸等環(huán)境制約安全氣道的建立與維持[8]。(2)技術(shù)能力方面:技術(shù)能力決定氣道干預(yù)措施的實(shí)施速度,而技能和速度又決定缺氧時(shí)間的長(zhǎng)短和對(duì)生理干擾的程度,以及后續(xù)的持續(xù)管理氣道的能力,并保證救治決策與環(huán)境的適應(yīng)性,同時(shí)關(guān)注傷情的遷延變化或后續(xù)趨向的預(yù)判[9]。(3)物資準(zhǔn)備方面:涉及氧氣供應(yīng),需關(guān)注是否有低壓和(或)高壓氧源,以及呼吸配件等物資是否齊全;藥物應(yīng)用涉及可選擇的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心血管活性藥物、局麻藥物等種類、數(shù)量和給藥方式等。(4)運(yùn)輸工具與監(jiān)測(cè)評(píng)估方面:涉及轉(zhuǎn)運(yùn)方式與路況的確定等影響因素,對(duì)運(yùn)輸工具行進(jìn)中顛簸等情況和氣道開放工具的穩(wěn)固性提出更高要求,相應(yīng)完成好對(duì)應(yīng)的安全目標(biāo)準(zhǔn)備與措施防范工作[9]。

3 院前氣道管理的核心問(wèn)題及技術(shù)要求

3.1院前氣道評(píng)估 院前實(shí)施救治中,對(duì)創(chuàng)傷傷員的氣道通氣功能進(jìn)行快速準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要,而對(duì)氣道梗阻的早期識(shí)別、評(píng)估和原因準(zhǔn)確判斷是氣道管理的核心問(wèn)題[10-11]。戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)評(píng)估傷情缺氧的指標(biāo)包括:血紅蛋白、血氧飽和度(SpO2)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血?dú)夥治龅萚2,12],然而現(xiàn)實(shí)中院前氣道評(píng)估工具缺乏共識(shí),且普及程度不一。救治過(guò)程中,對(duì)傷員呼吸狀況進(jìn)行判斷和評(píng)估,如呼吸頻率淺快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、口唇發(fā)紺、“三凹征”等癥狀和體征的出現(xiàn),則提示機(jī)體缺氧[13]。輕者通常意識(shí)清楚且能夠自主呼吸,呼吸音粗糙和嗆咳;重者可突發(fā)呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促費(fèi)力。當(dāng)聽(tīng)到哮鳴音則提示上呼吸道堵塞,鼾音則提示舌后墜,喘息通暢提示氣道軟組織壓迫[14],同時(shí)觀察局部穿透?jìng)妥⒁馄は職饽[,通過(guò)頻繁評(píng)估利于氣道損傷的識(shí)別和管理策略的調(diào)整[15]。

3.2氣道管理的技術(shù)要求

3.2.1氣道管理常用方法及應(yīng)用:(1)氣道管理技術(shù)與方法包括:無(wú)創(chuàng)氣道(手法開放氣道、安全體位、面罩球囊通氣);聲門外氣道(非侵入性氣道設(shè)備:口咽管氣道、鼻咽管氣道;侵入性氣道設(shè)備:喉罩、氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管);聲門下氣道(氣管插管術(shù));有創(chuàng)氣道(環(huán)甲膜穿刺/切開和氣管穿刺/切開通氣術(shù))4個(gè)等級(jí)[16]。(2)手法開放氣道趨向用于氣道結(jié)構(gòu)完整、無(wú)意識(shí)、無(wú)梗阻傷員,如有或懷疑頸椎損傷,則需防止繼發(fā)性醫(yī)源損害;提頜法為開放氣道最安全的首選方法;安全體位適用于有自主呼吸傷員,而鼻咽通氣+體位為戰(zhàn)場(chǎng)昏迷必須實(shí)施的早期技術(shù),手法+體位可預(yù)防舌后墜或有誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17]。喉罩等高級(jí)工具適用于氣道即將或已阻塞的昏迷的頜面?zhèn)麄麊T,環(huán)甲膜穿刺/氣管穿刺適用于急性喉阻塞,尤其是呼吸困難嚴(yán)重或當(dāng)常規(guī)氣道支持無(wú)法執(zhí)行,來(lái)不及建立人工氣道的聲門區(qū)阻塞傷員[18],可同時(shí)插入多個(gè)粗針頭,隨后立即行氣管切開術(shù)。氣管切開適用于氣道燒傷、昏迷或休克誤吸者的緊急情況,TCCC推薦戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)使用鼻咽通氣道,反對(duì)口咽管的使用,且不鼓勵(lì)高級(jí)氣道于戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)的使用。

3.2.2技術(shù)特點(diǎn)與要求 :氣道管理包括保護(hù)氣道、開放氣道和建立人工通氣的救治流程。美軍延續(xù)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的核心能力依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,醫(yī)療資源合理分配及救治體系確立,對(duì)通氣、供氧、急救技能等提出“最低、更高、最佳”三級(jí)層次的能力需求[19]。實(shí)際使用中,從物資配備情況、傷員傷情、開放氣道方法利弊等綜合情況判斷,選取適宜方法(表1)。(1)體位是開放氣道的基礎(chǔ),戰(zhàn)場(chǎng)一線救治首選恢復(fù)傷員體位,尤其是針對(duì)無(wú)意識(shí)的傷員,為避免分泌物、嘔吐物對(duì)其通氣造成影響,可采用復(fù)原臥位,而搬運(yùn)時(shí)采取平臥頭側(cè)位,可避免氣道出現(xiàn)誤吸[20],半臥位可減弱較胖、頸短傷員咽部軟組織對(duì)氣道的壓迫。(2)非侵入性氣道適用于舌后墜,對(duì)操作技能有一定要求,常需要輔助藥物用以減弱對(duì)咽喉部位的刺激[17],不適用于伴發(fā)嚴(yán)重頜面部損傷傷員。面罩聯(lián)合球囊占用人力較明顯,反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較大。侵入性氣道可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn),提供顯著通氣,適用于不易氣管插管或頸椎損傷或困難氣道傷員。(3)高級(jí)氣道工具的使用對(duì)技能要求高,其操作比較復(fù)雜,建立時(shí)和建立后往往需要相應(yīng)藥物的維持,同時(shí)過(guò)程中對(duì)吸引器、呼吸機(jī)等設(shè)備應(yīng)用提出更高需求[9],存在一定的失敗率和損傷。

表1 院前氣道管理進(jìn)階決策的工具選擇

氣道管理因使用工具的不同,以依賴需要輔助藥物程度分為:“-”為不需要, “-+”為可需要,“+”為需要,“++”為依賴強(qiáng);相應(yīng)需要的技能水平分為3級(jí)(NM:非醫(yī)務(wù)人員,M:醫(yī)務(wù)人員,M+:氣道管理專業(yè)人員)

4 院前氣道管理決策

4.1適用性選擇 嚴(yán)峻的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境給氣道管理帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn),醫(yī)療救援人員的經(jīng)驗(yàn)和技能水平以及有限的設(shè)備、資源和藥物共同決定最佳管理技術(shù)的選擇(圖1)。(1)基本氣道支持的重要性在于高質(zhì)量獲得,以確保在復(fù)蘇進(jìn)行時(shí)有足夠多的氧合和通氣,用以避免和逆轉(zhuǎn)快速運(yùn)至確定性醫(yī)療機(jī)構(gòu)前或救治期間的低血壓,只有在達(dá)到這些目標(biāo),或?yàn)榉乐挂虻脱?、高碳酸血癥和不安全氣道造成的繼發(fā)損傷時(shí),才應(yīng)根據(jù)需要逐步實(shí)施更高級(jí)的氣道干預(yù)措施。(2)高級(jí)氣道管理準(zhǔn)備時(shí),應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氣道、靜脈通路、藥物等情況[4],當(dāng)傷員氣道受損或中斷時(shí),如果傷情為半緊急,應(yīng)按以上相關(guān)順序進(jìn)行恰當(dāng)準(zhǔn)備,如傷情快速惡化則應(yīng)首先進(jìn)行氣道手術(shù),之后進(jìn)行后續(xù)的考慮,而因環(huán)境受限、條件不足可暫緩一步到位[21],可延后高級(jí)氣道管理的實(shí)施。

圖1 院前氣道管理方法的適用性選擇

4.2條件與目標(biāo) 有效的氣道操作對(duì)危重傷員至關(guān)重要,由于預(yù)期需要更高或更有創(chuàng)的氣道管理,應(yīng)優(yōu)化傷員的生理狀態(tài),以能耐受氣道干預(yù)和促進(jìn)氣道干預(yù)所需的藥物干預(yù)[22],又不會(huì)出現(xiàn)如低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥等惡化的預(yù)后不良。一般設(shè)定SpO2的臨界判斷目標(biāo)為94%,當(dāng)傷員SpO2<94%時(shí),應(yīng)放棄高級(jí)氣道管理的即刻實(shí)施,首先做好給氧技術(shù),用以預(yù)防或糾正低氧血癥和低血壓。趙明[23]建議在顱腦戰(zhàn)傷救治中,設(shè)定SpO2>93%,收縮壓>90mmHg,PaCO2在35～40mmHg為目標(biāo)導(dǎo)向,可避免腦組織缺氧、低灌注以及血管收縮或舒張。預(yù)氧合的方法包括開放氣道,被動(dòng)補(bǔ)充氧氣,并使用抽吸裝置進(jìn)行氣道凈化,而對(duì)疑似張力性氣胸應(yīng)實(shí)施減壓,可通過(guò)氧流量、給氧濃度調(diào)整,以及調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)模式等技術(shù)使用以改善通氣,達(dá)到期冀的給氧目標(biāo)[24],同時(shí),還需避免因極端高氧血癥可能導(dǎo)致氧自由基損傷和灌注的不足,或因過(guò)度通氣、正壓通氣導(dǎo)致產(chǎn)生或加劇低血壓等情況的發(fā)生,以及藥物的應(yīng)用可能會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生不良反應(yīng)。

5 討論

民用院前急救一般默認(rèn)為周圍環(huán)境安全,較少考慮極端環(huán)境因素對(duì)施救人員和救治過(guò)程的影響,然而許多非戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下的意外事故或傷人事件,存在著現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境危險(xiǎn)、救治資源有限、傷員數(shù)量多且傷情復(fù)雜、傷員后送時(shí)間顯著延遲等問(wèn)題[25]。在衛(wèi)勤建設(shè)中,為促進(jìn)隊(duì)屬醫(yī)院在院前創(chuàng)傷救治中氣道管理能力的進(jìn)階,易于組織與開展,思考如下:(1)有效處理和管理氣道、氧合、通氣、防止誤吸和生理優(yōu)化必須與及時(shí)給予傷員的確定性治療相平衡。救治單位根據(jù)傷員監(jiān)護(hù)、輸液復(fù)蘇、通氣供氧等急救技能的三級(jí)層次的能力需求[26],培養(yǎng)院前識(shí)別、傷情評(píng)估、復(fù)雜醫(yī)療決斷以及可靠的護(hù)理和再評(píng)估能力,在平時(shí)訓(xùn)練與實(shí)踐中需要注意分析傷員的傷情和環(huán)境對(duì)救治工作的影響,加強(qiáng)技術(shù)能力和組織能力的建設(shè)。(2)在日常衛(wèi)勤定位角色分配時(shí),應(yīng)充分考慮氣道管理專家或通過(guò)遠(yuǎn)程實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)。在資源配置上,大到先進(jìn)設(shè)備、儀器以及經(jīng)驗(yàn)豐富人員,小到器材、藥品種類與數(shù)量,能否滿足現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)的整體需求,需完善和提升現(xiàn)有條件下氣道管理水平與技能輸出。雖研究顯示院前救治中可能由于預(yù)判+技能等綜合使用,影響了救治效果,降低了預(yù)期,但救治人員在程序技能和關(guān)鍵決策方面具有的初始和持續(xù)評(píng)估能力是高質(zhì)量院前創(chuàng)傷氣道管理的核心要素[13]。(3)應(yīng)充分重視決策訓(xùn)練在氣道管理中的地位,著重加強(qiáng)隨機(jī)應(yīng)變的氣道現(xiàn)場(chǎng)決策能力訓(xùn)練[27],即側(cè)重于達(dá)到或改善充分的氧合和通氣,而非特定的干預(yù)措施。院前救治通過(guò)體位、吸氧、氣道輔助和持續(xù)的血液動(dòng)力復(fù)蘇等干預(yù)措施行暫時(shí)性治療,以此積極促進(jìn)后續(xù)治療和預(yù)后的轉(zhuǎn)歸,并分別設(shè)定現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)運(yùn)救治階段性的適時(shí)氣道管理升級(jí)和管理目標(biāo)[5],這也符合降階梯思維的急診氣道管理原則[28]。(4)人員的技能熟練度直接影響可用時(shí)間,降低因氣道管理可能影響灌注等風(fēng)險(xiǎn),需要不間斷、持續(xù)的評(píng)估來(lái)避免氣道損害的進(jìn)行性加重,同時(shí)要重視非確定性緊急人工氣道技術(shù)在急救早期的重要意義,以及不恰當(dāng)?shù)匮诱`高級(jí)氣道的使用[16],進(jìn)而實(shí)現(xiàn)呼吸功能及整體救治處于最佳狀態(tài)。

綜上,院前創(chuàng)傷救治中氣道管理應(yīng)從可實(shí)現(xiàn)建立最佳實(shí)踐的認(rèn)知開始,取決于每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的技術(shù)方法的培訓(xùn)和適當(dāng)應(yīng)用,同時(shí)決策實(shí)踐中要糾正既往氣道管理中偏差的認(rèn)知。通過(guò)傷情識(shí)別并多利用氣道評(píng)估工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)持續(xù)評(píng)估,采取適時(shí)、適需、適宜的院前氣道管理方法的適用性選擇,即通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練與實(shí)踐,不斷在經(jīng)驗(yàn)中思考,才能實(shí)現(xiàn)院前創(chuàng)傷救治中氣道管理能力穩(wěn)步進(jìn)階。

作者貢獻(xiàn)聲明：王家賓、馬洪建:論文撰寫;李青、徐連營(yíng):資料收集、論文修改;吳冬惠、丁偉:文獻(xiàn)檢索、篩選