PDCA循環(huán)法在規(guī)培醫(yī)師急危重癥診斷及處理能力培訓(xùn)中的應(yīng)用#

馬西凡 崔偉強(qiáng)

（河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是一種提高我國(guó)臨床醫(yī)師整體水平的重要手段，有利于提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的臨床診療技能，良好的醫(yī)患溝通能力和職業(yè)道德的醫(yī)師[1]。隨著規(guī)培受到越來(lái)越多的重視，規(guī)培醫(yī)師診斷及處理急危重癥患者的能力的培訓(xùn)也得到了更多的關(guān)注。急診醫(yī)學(xué)是一門以疾病的 輕、重、緩、急來(lái)界定疾病的跨多學(xué)科、綜合性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，對(duì)住院醫(yī)師應(yīng)用知識(shí)的能力提出了更高的要求。規(guī)培醫(yī)師在規(guī)培導(dǎo)師指導(dǎo)下參加科室一線值班，輪轉(zhuǎn)科室包括急診門診、急診綜合病區(qū)及急診監(jiān)護(hù)室。

通過(guò)培訓(xùn)，要求規(guī)培醫(yī)師能系統(tǒng)掌握包括心肺腦復(fù)蘇、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、急性心衰、膿毒癥休克、失血性休克、上消化道出血、重癥哮喘、多發(fā)創(chuàng)傷急救、各種中毒等多系統(tǒng)疾病的診斷和急救處理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)規(guī)培醫(yī)生管理制度的不完善，以及由此導(dǎo)致的帶教教師對(duì)規(guī)培醫(yī)生的培訓(xùn)要求和目標(biāo)缺乏相應(yīng)的理解和規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果考核制度的不完善等原因，我院規(guī)培醫(yī)師在急危重癥的診斷和處理的培訓(xùn)效果上存在提升空間。

PDCA質(zhì)量控制理論是由愛(ài)德華茲·戴明博士提出的質(zhì)量控制周期理論，按照計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個(gè)階段不斷循環(huán)[2]，這是一種廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的管理方法，是全面開(kāi)展 質(zhì)量管理活動(dòng)的基本方法[3]，且在各個(gè)領(lǐng)域均取得了令人矚目的成績(jī)。因此，為鍛煉規(guī)培醫(yī)師靈活的急診思維，提高我院規(guī)培醫(yī)師急危重癥的診斷和處理能力的培訓(xùn)質(zhì)量，自2018年起，我科嘗試引入PDCA循環(huán)理論，對(duì)臨床教學(xué)進(jìn)行更系統(tǒng)、更科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，設(shè)立PDCA管理組和常規(guī)組，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行了觀察和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年6月至2020年6月在急診科進(jìn)行規(guī)培的200名醫(yī)生隨機(jī)分為研究組（采用PDCA循環(huán)法指導(dǎo)下的臨床帶教方法）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)臨床帶教方法），每組100名。

1.2 研究方法

選擇有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師為規(guī)培導(dǎo)師，組織所有規(guī)培導(dǎo)師學(xué)習(xí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，明確住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的病種，PDCA組帶教老師需掌握PDCA循環(huán)教學(xué)方法。

1.2.1 PDCA循環(huán)教學(xué)

研究組臨床帶教采用PDCA循環(huán)教學(xué)：A.計(jì)劃階段(P)：由經(jīng)考核合格的帶教導(dǎo)師通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和座談會(huì)等形式了解規(guī)培醫(yī)生臨床工作現(xiàn)狀，并由帶教導(dǎo)師根據(jù)規(guī)培醫(yī)生實(shí)際情況制定培訓(xùn)計(jì)劃。B.實(shí)施階段(D)：帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)生通過(guò)小講課、典型及疑難病例分析、小組討論、病例匯報(bào)等形式進(jìn)行急診科常見(jiàn)急危重癥的學(xué)習(xí)，同時(shí)規(guī)培醫(yī)生在帶教導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床一線工作、對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療處理；C.檢查階段(C)：每周帶教老師和規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行臨床帶教工作和學(xué)習(xí)總結(jié)，檢查教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，將執(zhí)行結(jié)果與預(yù)期計(jì)劃進(jìn)行比較，檢查計(jì)劃執(zhí)行的效果；D.調(diào)整階段(A)：對(duì)檢查階段暴露的問(wèn)題進(jìn)行討論，制定教學(xué)改進(jìn)方案，在下一周教學(xué)中進(jìn)行調(diào)整；PDCA各階段形成循環(huán)，改善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，尚未解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)到下一個(gè)PDCA 循環(huán)解決。

1.2.2 常規(guī)教學(xué)

由經(jīng)考核合格的帶教導(dǎo)師，采取常規(guī)臨床教學(xué)方法，邊觀察患者邊講授的“床邊帶教”及跟班帶教模式，對(duì)規(guī)培醫(yī)生的急危重癥的診斷和處理能力進(jìn)行教學(xué)和培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在入科時(shí)和出科前對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行理論考核，考核內(nèi)容選取我省近三年規(guī)培結(jié)業(yè)考試備用題庫(kù)中的急診科理論考試題目，總分100分，60分以上為合格，統(tǒng)計(jì)合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料均使用IBM SPSS Statistics 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。在統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)用百分比表示。規(guī)培醫(yī)師理論考核成績(jī)的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行；規(guī)培醫(yī)師出科考核合格率的比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培醫(yī)生一般資料

入選的200 名規(guī)培醫(yī)師中男性113例，女性87例；年齡在24～26 歲，所有規(guī)培醫(yī)師均為大學(xué)本科畢業(yè)。PDCA組規(guī)培醫(yī)師中男性56例，女性44例，其中男性規(guī)培醫(yī)師占本組比例為56%，平均年齡24.52±1.16歲。常規(guī)組規(guī)培醫(yī)師中男性57例，女性43 例，其中男性規(guī)培醫(yī)師占本組比例為57%；平均年齡 24.60±1.1歲。如表1所示，兩組規(guī)培醫(yī)師性別、年齡、培訓(xùn)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 規(guī)培醫(yī)師一般資料（n=100）

2.2 兩組成績(jī)均值的比較

如表2所示，PDCA組入科成績(jī)平均值為65.49±9.82分，出科成績(jī)平均值為85.49±6.33分，組內(nèi)比較差異有意義（P＜0.05），且出科成績(jī)比入科成績(jī)平均提升20.00±7.94分；常規(guī)組入科成績(jī)平均值為64.38±9.74分，出科成績(jī)平均值為74.15±7.95分，組內(nèi)比較差異有意義（P＜0.05），且出科成績(jī)比入科成績(jī)平均提升9.77±9.11分。隨后進(jìn)行組間比較，兩組間入科成績(jī)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.897），PDCA組的出科成績(jī)比常規(guī)組更高（P=0.038），PDCA組的成績(jī)提升比常規(guī)組更明顯（P=0.018）。

表2 PDCA組與常規(guī)組入科成績(jī)及出科成績(jī)的均值的比較（±SD，n=100）

表2 PDCA組與常規(guī)組入科成績(jī)及出科成績(jī)的均值的比較（±SD，n=100）

注：與常規(guī)組比，*P＜0.05。

PDCA組 常規(guī)組入科成績(jī) 65.49±9.82 64.38±9.74出科成績(jī) 85.49±6.33* 74.15±7.95成績(jī)提升 20.00±7.94* 9.77±9.11

2.3 兩組成績(jī)合格率的比較

PDCA組和常規(guī)組的入科成績(jī)合格率分別為73% 和70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.638）；出科成績(jī)合格率分別為100%和94%，PDCA組合格率高于常規(guī)組（P=0.029）。

3 討論

規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是提高一個(gè)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療水平的治本之策[4]。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)為規(guī)培醫(yī)師 需要具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐等六大能力[5-7]。當(dāng)前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）是國(guó)家的 醫(yī)師培養(yǎng)策略[8]，然而人才是學(xué)科發(fā)展的基石，如何培養(yǎng)全方位的急診醫(yī)學(xué)所需人才是急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵，決定未來(lái)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展[9]。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度存在一定缺陷，主要表現(xiàn)在，由于基地醫(yī)院的差異、培訓(xùn)過(guò)程不規(guī)范及教學(xué)方法良莠不齊等原因使結(jié)業(yè)生臨床能力參差不齊[10-12]。而醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后直接從事臨床工作普遍存在困難，一名住院醫(yī)師的能力和水平一定程度上取決于所在醫(yī)院的水平和條件，給我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的臨床帶教模式以教員幫帶為主，學(xué)員跟隨導(dǎo)師進(jìn)行臨床觀摩、實(shí)踐，但急診科因工作量大，患者病情危急等原因，傳統(tǒng)的帶教模式缺乏系統(tǒng)、細(xì)致的臨床理論知識(shí)教學(xué)和臨床思維的訓(xùn)練提高，不利于住院醫(yī)師的成長(zhǎng)。同時(shí)，急危重癥患者病情危急、搶救時(shí)間緊迫，讓規(guī)培醫(yī)師全面參加臨床搶救容易貽誤時(shí)機(jī)甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。以上種種困難導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師在急危重癥患者的搶救工作中參與度有限，培訓(xùn)效果欠佳。

科學(xué)規(guī)范的管理是保障培訓(xùn)質(zhì)量的基石，對(duì)于培養(yǎng)合格人員至關(guān)重要[13]。PDCA循環(huán)法通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的方法不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)培訓(xùn)方式、針對(duì)規(guī)培醫(yī)師個(gè)人情況進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化，使規(guī)培醫(yī)師盡可能的完整參與急危重癥患者的診斷與處理的過(guò)程，規(guī)培生能主動(dòng)的參與，并激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣，同時(shí)也增加了師資教學(xué)的積極性和主動(dòng)性，取得了良好效果[14]，以此達(dá)到盡快提高規(guī)培醫(yī)師的急診患者搶救能力的目的。這一點(diǎn)在我們的研究中得到了證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)PDCA循環(huán)法管理的PDCA組規(guī)培醫(yī)師的出科成績(jī)和成績(jī)提升程度明顯高于常規(guī)教學(xué)組，PDCA組出科成績(jī)合格率也明顯高于常規(guī)組。這個(gè)結(jié)果證實(shí)了PDCA循環(huán)法在規(guī)培醫(yī)師急危重癥患者的診斷和處理的培訓(xùn)中的重要作用和提升效果，可在全省急診規(guī)培基地推廣使用。