甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下手術治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的價值

王在巧

（平頂山市婦幼保健院婦科，河南 平頂山 476000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是指妊娠囊種著床在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種少見且特殊的異位妊娠[1]?；颊呖赡軙霈F(xiàn)停經(jīng)、陰道大量出血、瘢痕局部疼痛等情況，其病原尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良、瘢痕寬大或炎癥等因素有關[2]。多數(shù)患者無特殊體征，僅在出現(xiàn)大出血或子宮破裂后而被檢查出，若未及時診治，CSP患者繼續(xù)妊娠至中晚期，則可能增加子宮破裂以及大出血的發(fā)生風險，威脅患者生命健康安全。臨床上治療CSP的目標為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[3]，治療方法尚無一定論，主要有藥物、經(jīng)陰道、腹腔鏡、宮腔鏡等治療方式。宮腔鏡下妊娠病灶切除術是目前常用的手術治療手段[4]，在宮腔鏡監(jiān)測下進行刮宮，操作者可以清楚的看到子宮內結構，避免盲刮。但手術中可能會導致子宮大量出血，且妊娠物可能會有少量殘留，故需藥物聯(lián)合治療，降低大出血風險，提升手術效果。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）則可通過抑制胚胎細胞分裂，使胚胎組織壞死、脫落，以促進流產(chǎn)，且其對子宮傷害較小[5]，故本研究選取60例CSP患者病例，探究MTX聯(lián)合宮腔鏡下手術治療CSP的實際價值，旨在為其臨床治療方案提供有利參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年1月至2021年12年接受治療的60例CSP患者列為研究對象，按照單雙號法隨機分成對照組和聯(lián)合組（n=30）。對照組患者年齡22～39歲，平均年齡31.58±3.41歲；孕次1～4次，平均孕次2.18±0.42次；孕囊生長方向為內生型25例，外生型5例；聯(lián)合組患者年齡21～40歲，平均年齡32.24±3.58歲；孕次1～4次，平均孕次2.09±0.38次；孕囊生長方向為內生型24例，外生型6例。兩組年齡、孕次等一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合CSP診斷標準[6]；既往有剖宮手術史者；年齡為18～45歲者；知情同意者。排除標準：曾用過本次研究藥物、藥物過敏以及手術禁忌癥者；肝、腎功能嚴重障礙者；曾進行過宮腔鏡下妊娠物清除術者；合并有精神疾病史；合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組進行宮腔鏡下妊娠物清除術治療，手術過程：①術前排空膀胱，行全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒同時鋪無菌洞布；②用宮頸鉗固定宮頸上唇，找出宮體位置，打開窺陰器，探入宮腔鏡，給予膨宮液，判斷妊娠殘留物在宮腔內具體位置和大小；③妊娠物清除：使用配套的電切鏡進行病灶切除，電切功率為80 w，凝固則為50 w，在宮腔鏡注視下，電切胚胎妊娠物直至子宮淺肌層，徹底清除妊娠病灶，尤其是子宮前峽部的組織，切除后電凝創(chuàng)面止血，術后給予常規(guī)抗感染治療。

聯(lián)合組在手術前采用MTX（名稱：注射用甲氨蝶呤，10 mL：100 mg，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026197）進行治療，肌肉注射50 mg，1次·d-1，觀察陰道血流、腹痛等情況，檢查人絨毛膜促性腺激素（β- human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，待β-hCG下降＞80%時，實行同對照組的宮腔鏡下妊娠物清除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組圍術期基本情況

圍術期基本情況包括宮腔鏡下手術的手術時間、術中出血量以及患者住院時間。

1.3.2 比較兩組術后恢復情況

術后恢復情況包括兩組CSP患者陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間。β-hCG恢復時間檢查：采集CSP患者血液5 mL，靜置離心（轉速：3000 r·min-1；時間：10 min），取上清液血清，采用化學發(fā)光法檢測β-hCG水平，記錄β-hCG恢復（＜3 mIU·mL-1）的時間。

1.3.3 比較兩組患者子宮瘢痕病灶直徑大小

于治療前、術后2 w、術后1 m、術后2 m行B超檢查，檢查患者子宮瘢痕處病灶直徑大小。

1.3.4 比較兩組子宮動脈血流動力學指標

于治療前、術后2 w進行檢查，采用多普勒超聲（北京永安吉信科技有限公司）行子宮動脈血流檢查，檢測子宮動脈血流動力學指標，包括收縮期與舒張末期血流速比（Peak Systolic Velocity/End Diastolic Velocity，PSV/EDV）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、搏動指數(shù)（Pulsatility Index，PI）。

1.3.5 統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率

術后并發(fā)癥包括兩組CSP患者感染、周圍組織損傷、局部血栓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS21.0軟件進行資料分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期基本情況比較

兩組患者手術時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），聯(lián)合組患者術中出血量、住院時間低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術期基本情況比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d)聯(lián)合組 57.16±8.53 57.98±4.06* 15.25±1.68*對照組 58.35±9.11 65.32±5.13 17.37±2.74

2.2 術后恢復情況比較

聯(lián)合組患者陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 術后恢復情況比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 陰道持續(xù)流血時間(d) β-hCG恢復時間(d) 月經(jīng)恢復時間(d)聯(lián)合組 10.21±1.36* 18.25±1.68* 31.28±4.22*對照組 14.21±1.76 24.37±2.74 34.59±5.64

2.3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較

治療前，兩組CSP患者子宮瘢痕處病灶直徑大小無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后2 w、術后1 m、術后2 m，與治療前相比，兩組子宮瘢痕處病灶直徑均明顯降低（P＜0.05），其中聯(lián)合組降低更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較（±SD，n=30）

表3 子宮瘢痕處病灶直徑大小比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，&P＜0.05。

組別 治療前(mm) 術后2 w(mm) 術后1 m(mm) 術后2 m(mm)聯(lián)合組 21.72±6.41 16.15±5.14*& 13.67±4.03*& 11.16±2.72*&對照組 22.58±7.13 19.02±5.69& 16.29±4.88& 12.74±3.11&

2.4 子宮動脈血流動力學指標比較

治療前，兩組CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后2 w，與治療前相比，兩組患者PSV/EDV、RI、PI水平均明顯降低（P＜0.05），其中聯(lián)合組下降更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、術后2 w子宮動脈血流動力學指標比較（±SD，n=30）

表4 治療前、術后2 w子宮動脈血流動力學指標比較（±SD，n=30）

注：與對照組相比，*P＜0.05；注：與治療前比較，&P＜0.05。

組別 PSV/EDV RI PI治療前 術后2 w 治療前 術后2 w 治療前 術后2 w聯(lián)合組 2.34±0.22 1.08±0.34&* 1.45±0.03 0.82±0.03&* 1.13±0.14 0.64±0.11&*對照組 2.29±0.27 1.42±0.31& 1.46±0.05 1.13±0.02& 1.14±0.15 0.83±0.12&

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不具有顯著性（P＞0.05），見表5。

表5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n（%），n=30）

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的常見并發(fā)癥[7]，其發(fā)病與剖宮產(chǎn)次數(shù)增加以及縫合技術等存在一定關系[8]。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、子宮破裂及出血的風險大大增加。目前CSP患者很少有采用期待治療者，多數(shù)患者終止妊娠后可得到良好結局[9]。在臨床治療上，因其治療方法有多種，尚無統(tǒng)一治療標準，治療方案需根據(jù)患者具體情況進行綜合分析[10]。

宮腔鏡下妊娠物清除術是治療CSP安全有效的治療方法[11]，對于CSP患者不僅可通過宮腔鏡檢查進行診斷，還可在宮腔鏡下進行妊娠病灶切除，因視野狀態(tài)良好，病灶組織切除徹底，并對創(chuàng)面進行電凝止血，能降低其術中出血量以及大出血的風險[12]。但對于孕囊較大、有出血傾向的患者，可能會有細小妊娠物遺留或術中嚴重出血情況的發(fā)生[13]，故在宮腔鏡手術前進行MTX藥物灌注治療，以減少術中出血。本研究結果顯示，聯(lián)合組術中出血量、住院時間、陰道持續(xù)流血時間、β-hCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間均低于對照組，且術后2 w、術后1 m、術后2 m，聯(lián)合組子宮瘢痕處病灶直徑均低于對照組，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術前聯(lián)合MTX治療能降低術中出血量，促進患者術后子宮瘢痕病灶恢復。這可能是由于MTX在肌肉注射后，可直接在胚胎內部起效，影響胚胎細胞內部DNA、RNA合成，抑制滋養(yǎng)細胞增生，引起胚胎壞死，降低滋養(yǎng)層血液流動，進而避免術中剝離產(chǎn)生大量出血情況的發(fā)生[14]；并且在此基礎上進行宮腔鏡下妊娠物清除術，更有利于殘留妊娠物的清除，能減少手術對子宮瘢痕病灶周圍組織的損傷和子宮血流的影響[15]，從而縮短患者術后恢復時間，加快子宮瘢痕病灶和生殖功能恢復。

超聲檢測也常用于CSP診斷，而子宮動脈血流動力學指標是評價子宮內膜容受性的超聲指標中尤為重要的一項生理學參數(shù)[16]，CSP患者宮腔內血管密閉，血液流動受阻，PSV/EDV、RI、PI水平升高。本文研究發(fā)現(xiàn)，術后2 w，兩組CSP患者PSV/EDV、RI、PI水平均較治療前下降，且聯(lián)合組較對照組下降更顯著，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術前聯(lián)合MTX進行治療可有效改善CSP患者血流受阻的情況。究其原因在于宮腔鏡下進行手術可為醫(yī)生提供更清晰明確的視野，操作更方便，能精準有效的除去妊娠物，改善CSP患者宮腔內環(huán)境；而MTX可抑制二氫葉酸還原酶，抑制細胞內特定核苷酸合成，使得S期細胞DNA和RNA合成減少，阻止滋養(yǎng)細胞繁殖和胚胎細胞繼續(xù)發(fā)育[17]，再通過宮腔鏡手術清除子宮內胚胎組織，加速宮腔內血液流動，提升子宮內膜容受性，減緩病情進展，恢復子宮功能。這與易莉莎[18]等研究結果較為一致，其研究還發(fā)現(xiàn)MTX聯(lián)合陰式手術可縮短包塊吸收時間，降低子宮穿孔風險，是較為安全且有效的治療方法。本次研究還發(fā)現(xiàn)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，這說明宮腔鏡下妊娠物清除術前聯(lián)合MTX安全性較高，患者不會產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥，也可能是因其樣本量過少，無法檢測出其顯著性差異，可擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，宮腔鏡下妊娠物清除術前聯(lián)合MTX進行治療可減少CSP患者手術中出血，縮短患者恢復時間和陰道流血時間，改善宮腔內血液運動，促進子宮瘢痕和功能恢復，且安全性高，對其治療、預后有利。