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    老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的相關(guān)因素分析

    2023-10-19 08:42:40魯洋趙英麗張毅
    四川生理科學(xué)雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:支架冠心病高血壓

    魯洋 趙英麗 張毅

    (南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,河南 南陽 473000)

    冠心病為老年人高發(fā)疾病,也是主要致死病因之一,肥胖和糖尿病的大流行加上人口老齡化導(dǎo)致很大一部分患者患有多血管冠狀動脈疾病,其管理提出了重大挑戰(zhàn)。在過去的幾年中,經(jīng)皮冠脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治療取得了許多進(jìn)展,使復(fù)雜的冠狀動脈疾病得以有效的經(jīng)皮管理,PCI術(shù)亦憑借微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)受到廣泛認(rèn)可,并在控制冠心病進(jìn)展、解除死亡風(fēng)險(xiǎn)上展現(xiàn)出了獨(dú)特優(yōu)勢[1]。

    伴隨醫(yī)療科技進(jìn)步、器械完善以及輔助藥更新,PCI術(shù)使用人群不斷拓展,越來越多老年人從中獲益[2]。許多PCI后的老年患者背負(fù)著心絞痛復(fù)發(fā),運(yùn)動能力和生活質(zhì)量受損的負(fù)擔(dān),其是老年患者 PCI 后的再入院的主要原因之一,而PCI 后再入院可能被視為患者的不良結(jié)局,也是醫(yī)療保健系統(tǒng)的不必要成本[3]。

    然而,關(guān)于老年冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素相關(guān)報(bào)道尚不多見,且不同研究結(jié)果也大相庭徑??紤]到所有這些問題,本研究分析老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,為治療選擇優(yōu)化提供一些理論依據(jù)。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月-2020年12月因冠心病收治入我院并接受PCI治療的老年患者220例,其中男135例,女85例,年齡60~92歲(75.69±5.16)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合冠心病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡≥60周歲;③首次接受PCI術(shù)并順利完成,均置入藥物洗脫支架;④患者簽訂了知情同意書,全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①合影先天性心臟病、心肌炎、夾層動脈瘤以及大動脈炎等心臟??;②伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙或惡性腫瘤;③既往心胸外科手術(shù)史或心梗病史;④精神意識不正常;⑤臨床資料不完整。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核。

    1.2 方法

    資料收集:自制一般資料調(diào)查問卷,收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、家族史、冠心病病程等,并記錄是否為急診PCI、入院時(shí)心率、有無并發(fā)急性心衰和嚴(yán)重心律失常、PCI術(shù)后住院時(shí)間、心功能Killip分級等情況。共發(fā)放220份問卷,有效回收220份,有效回收率100%。

    心功能檢查:術(shù)前用Vantage Titan3.0T磁共振掃描儀檢查心功能指標(biāo),包括左心射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末容積(Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室收縮末容積(Left ventricular end systolic volume,LVESV)等,檢測肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide,NT-proBNP)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 冠脈造影與治療指標(biāo)

    記錄患者冠脈病變支數(shù)、植入支架枚數(shù)、支架直徑、支架長度、有無使用替羅非班、血管抽吸、出院后二聯(lián)抗血小板治療、冠狀動脈旁路移植(GABA)、急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(D-B)、他汀類藥物使用劑量。

    1.3.2 終點(diǎn)事件與分組

    PCI術(shù)后隨訪1 y,以心絞痛復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件,心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為勞累或情緒激動時(shí),突然發(fā)生胸骨后壓榨樣疼痛,并向左肩臂部放射,舌下含服硝酸甘油或休息5 min內(nèi)緩解,心電圖表現(xiàn)為R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低,T波平坦或倒置。以心絞痛復(fù)發(fā)為分組標(biāo)準(zhǔn),將本組220例患者分為心絞痛組34例和非心絞痛組186例。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者比例等計(jì)數(shù)資料以n表示,采取χ2檢驗(yàn)。LVEF、NT-proBNP等計(jì)量資料以(±SD)表示,采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生的可疑因素進(jìn)行單因素分析,再對單因素分析中P<0.05的因素納入logistics多因素回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2. 結(jié)果

    2.1 兩組基線臨床資料比較

    心絞痛組年齡>75歲、吸煙者與合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者比例高于非心絞痛組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表1。

    表1 兩組基線臨床資料比較

    2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

    心絞痛組LVEF水平低于非心絞痛組(P<0.05),其余基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表2。

    表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±SD)

    表2 兩組心功能指標(biāo)比較(±SD)

    注:LVEF:左心射血分?jǐn)?shù);LVEDV:左室舒張末容積;LVESV:左室收縮末容積;CK-MB:肌酸激酶同工酶;NT-proBNP:N末端腦鈉肽前提。

    指標(biāo) 心絞痛組34 非心絞痛組186 t/x2 P LVEF(%) 47.94±5.72 50.58±5.54 2.542 0.012 LVEDV(mL·m-2) 131.37±10.76 131.67±10.45 0.153 0.878 LVESV(mL·m-2) 89.66±5.64 89.67±5.42 0.010 0.992 CK-MB(μg·L-1) 77.84±6.38 77.77±8.67 0.045 0.964 NT-proBNP(pg·mL-1) 619.64±75.45 620.21±75.61 0.040 0.968

    2.3 兩組冠脈造影與治療指標(biāo)比較

    心絞痛組出院后二聯(lián)抗血小板治療、使用大劑量他汀類藥物者所占比例均低于非心絞痛組(P<0.05),表3。

    表3 兩組冠脈造影與治療指標(biāo)

    2.4 老年冠心病患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)因素分析

    logistics多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>75歲、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物為老年冠心病PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

    3 討論

    數(shù)十年來,PCI術(shù)在國內(nèi)快速推廣,Valenti等[5]報(bào)道32.74%PCI術(shù)患者的年齡≥75歲,提示高齡患者在PCI術(shù)群體的重要組成部分。盡管大樣本隨機(jī)試驗(yàn)證明,PCI術(shù)可使老年冠心病患者受益,但與中青年患者相比仍有諸多區(qū)別,如老年冠心病PCI術(shù)后并發(fā)的心絞痛等心臟事件發(fā)生率較高的問題,目前尚無法徹底解決,需積極預(yù)防[6]。本研究結(jié)果顯示,年齡>75歲、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物為老年冠心病PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有研究證明,機(jī)體動脈壁內(nèi)膜纖維可隨著年齡增長而日漸增厚,動脈壁代謝也隨其結(jié)構(gòu)改變而改變,故年齡越大,動脈壁硬化越嚴(yán)重[7]。Ofori-Asenso等[8]報(bào)道動脈壁硬化是心絞痛復(fù)發(fā)的條件之一,故高齡患者PCI術(shù)后更容易并發(fā)心絞痛。近年來,藥物洗脫支架在PCI術(shù)中應(yīng)用后,PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生率有所降低,但仍有相當(dāng)部分人群因支架后再狹窄而并發(fā)心絞痛,其機(jī)制可劃分為缺血、非缺血兩種,以缺血性心絞痛多見[9~10]。據(jù)Hu等[11]報(bào)道,長期吸煙者PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的幾率遠(yuǎn)高于不吸煙者,因而吸煙可增加PCI術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。分析是因?yàn)?,香煙中尼古丁等物質(zhì)可促進(jìn)血管收縮,引起冠脈痙攣,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起冠脈粥樣硬化,促進(jìn)血小板黏附與纖維蛋白含量增加,從而誘發(fā)血栓形成,增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而提高心絞痛發(fā)生幾率。機(jī)體代謝紊亂為冠脈血管內(nèi)皮受損的主要因素之一,比如高血壓患者動脈壁持續(xù)受到高壓沖擊,容易損傷血管內(nèi)皮,糖尿病患者血糖持續(xù)升高亦可損傷血管內(nèi)皮。高血壓、糖尿病可加速冠脈內(nèi)皮損傷,加速動脈粥樣硬化進(jìn)展,促進(jìn)血小板聚集,激活生長因子,促使平滑肌細(xì)胞增生,誘導(dǎo)冠脈內(nèi)膜增生,損傷內(nèi)皮細(xì)胞舒縮功能,致凝血、抗凝血系統(tǒng)失衡,增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Shakarami等[12]表明高血壓、糖尿病為血栓形成和PCI術(shù)后再狹窄的預(yù)測危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與之類似。血脂異常升高不僅可損傷血管內(nèi)皮舒縮功能,還可誘發(fā)大量炎癥因子釋放,造成功能紊亂,形成新內(nèi)膜,參與粥樣硬化斑塊形成[13]。Ma等[14]研究發(fā)現(xiàn),年齡和LVEF與支架內(nèi)再狹窄顯著相關(guān),本研究結(jié)果與之相似:心絞痛組LVEF水平低于非心絞痛組,提示低水平LVEF患者PCI術(shù)后更容易因支架內(nèi)再狹窄引起心絞痛。

    此外,冠心病PCI術(shù)后多采取不完全血運(yùn)重建,而這也是術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的原因之一,Kirschbaum 等證明不完全血運(yùn)重建患者LEVF水平明顯低于完全血運(yùn)重建患者,提示低水平LVEF可能因不完全血運(yùn)重建而增加心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    對于缺血風(fēng)險(xiǎn)較高的冠心病而言,PCI術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長抗栓治療,降低血管狹窄引起的心絞痛發(fā)生率。他汀類藥物可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),并穩(wěn)定乃至逆轉(zhuǎn)斑塊形成,從而改善冠心病患者預(yù)后[15]。綜上,老年冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生與高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物均有關(guān)。

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