瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)右半結(jié)腸癌患者各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化及術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響

馬艷玲 左珊珊 趙偉新

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

右半結(jié)腸癌（Right-sided colon cancer，RCC）是常見惡性腫瘤，隨著醫(yī)療水平發(fā)展，RCC的臨床治療步入微創(chuàng)時(shí)代，且以腹腔鏡手術(shù)最為常見，能有效切除病灶，改善患者癥狀。為使手術(shù)順利進(jìn)行，全身麻醉是臨床常用的麻醉方法，能使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在患者無知覺狀態(tài)下完成手術(shù)[1]。丙泊酚是常用麻醉鎮(zhèn)靜藥，具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定等特點(diǎn)。瑞芬太尼是超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，具有可控性強(qiáng)、術(shù)后患者蘇醒時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)報(bào)道表明，麻醉干預(yù)會(huì)造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)、免疫功能發(fā)生變化，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。多項(xiàng)研究顯示，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[3,4]，但關(guān)于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，臨床報(bào)道鮮少。鑒于此，選取本院92例RCC患者進(jìn)行相關(guān)研究，旨在進(jìn)一步分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者及家屬簽署知情同意書。選取2020年1月至2022年1月本院收治的92例RCC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局制定《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》中RCC診斷[5]；生命體征穩(wěn)定且無手術(shù)禁忌證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；初次手術(shù)；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：臟器功能障礙者；麻醉禁忌癥者；合并凝血功能、免疫功能嚴(yán)重異常者；其他部位腫瘤確診者；癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者。

依據(jù)麻醉方式將患者分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=45）。其中觀察組男25例，女22例；年齡43～56歲，平均48.74±2.55歲；體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.9 kg·m-2，平均23.24±1.67 kg·m-2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)17例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例。對(duì)照組男21例，女24例；年齡44～57歲，平均49.21±2.37歲；體質(zhì)量指數(shù)18.8～26.5 kg·m-2，平均22.93±1.71 kg·m-2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)?；颊咝g(shù)前完成相關(guān)檢查，清潔腸道、禁食水。入室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率（Heart rate，HR）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)中均由同一麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉。

誘導(dǎo)麻醉：芬太尼（規(guī)格：10 mL:0.5 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20003688）2 μg·kg-1、力月西（規(guī)格：10 mL:50 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20143222）0.03 mg·kg-1、維庫溴銨（規(guī)格：4 mg，山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20063122）0.08～0.12 mg·kg-1。誘導(dǎo)完成給予氣管插管，設(shè)置通氣模式。

觀察組維持麻醉：瑞芬太尼（規(guī)格：2 mg，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20123421）0.15μg·（kg·min）-1、丙泊酚（規(guī)格：100 mL:1.0 g，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20163404）0.08mg·（kg·min）-1。

對(duì)照組維持麻醉：丙泊酚0.08 mg·（kg·min）-1。術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）維持在40～65，間斷注射維庫溴銨維持肌松，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，當(dāng)MAP降低幅度＞基礎(chǔ)值20%加快輸液，MAP升高幅度＞基礎(chǔ)值20%加深麻醉深度，必要時(shí)靜脈注射10 mg烏拉地爾（規(guī)格：5 mL:25 mg，河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20123353）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察并記錄患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

采用uMEC15S型病人監(jiān)護(hù)儀記錄麻醉前（T0）、術(shù)后10 min（T1）、拔管后10 min（T3）HR、DBP、SBP。

1.3.3 疼痛程度

以視覺模擬評(píng)估量表（Visual analogue scale VAS）評(píng)估術(shù)后1 h、3 h、6 h疼痛程度，分值：0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.3.4 體液免疫功能

采集患者術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h靜脈血5 mL，常溫靜置，3800 rpm離心10 min分離血清冷藏待測(cè)。以免疫比濁法檢測(cè)體液免疫功能免疫球蛋白（Immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM水平，試劑盒由光景生物科技（蘇州）有限公司提供。

1.3.5 不良反應(yīng)

觀察并記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：惡心嘔吐、低血壓、躁動(dòng)、呼吸抑制，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（± SD）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（± SD）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 睜眼時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 言語應(yīng)答時(shí)間（min）對(duì)照組 45 8.45±1.37 10.37±1.44 10.57±2.42觀察組 47 6.39±1.24* 7.59±1.35* 8.58±2.35*

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

T1時(shí)，兩組HR、SBP、DBP均高于T0時(shí)（P＜0.05）；T2時(shí)觀察組HR、SBP、DBP低于T1時(shí)（P＜0.05），與T0時(shí)比較無顯著差異（P＞0.05）；T2時(shí)對(duì)照組HR、SBP、DBP較T1時(shí)降低，但高于T0時(shí)（P＜0.05）。T1、T2時(shí)觀察組HR、SBP、DBP均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)（±SD）

注：與T0比較，#P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n HR（次·min-1） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對(duì)照組 45 78.47±7.33 94.78±8.76#83.79±7.15#△120.47±11.49 140.76±12.54#134.76±10.22#△77.43±6.42 89.75±6.62#84.39±7.14#△觀察組 47 77.35±6.95 83.29±7.53#*76.85±6.42△*119.84±10.53 135.52±11.38#*123.58±10.22△*76.95±7.05 84.32±6.55#*76.41±6.15△*

2.3 VAS評(píng)分

術(shù)后3 h、6 h，兩組VAS評(píng)分均升高，且術(shù)后6 h高于術(shù)后3 h，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分（±SD）

表3 兩組VAS評(píng)分（±SD）

注：與術(shù)后1 h比較，#P＜0.05；與術(shù)后3 h比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評(píng)分（分）術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h對(duì)照組 45 1.23±0.44 2.29±0.65# 3.29±0.58#△觀察組 47 1.46±0.43 3.12±0.61#* 3.75±0.63#△*

2.4 體液免疫功能

術(shù)后6 h和12 h，兩組IgM、IgA、IgG水平均較術(shù)前明顯降低，觀察組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；但術(shù)后12 h與術(shù)后6 h各指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組體液免疫功能（±SD）

表4 兩組體液免疫功能（±SD）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與術(shù)后6 h比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n IgM（g·L-1） IgA（g·L-1） IgG（g·L-1）術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對(duì)照組 45 2.07±0.39 1.32±0.19#1.25±0.20#1.82±0.35 1.15±0.21#1.08±0.19#10.86±1.49 8.83±0.91#8.50±0.81#觀察組 47 1.95±0.35 1.45±0.21#*1.38±0.19#*1.75±0.39 1.27±0.22#*1.19±0.21#*11.25±1.42 9.52±0.95#*9.21±0.77#*

2.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，低血壓2例，躁動(dòng)1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.56%；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，低血壓1例，躁動(dòng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%。兩組比較無明顯差異（χ2＝1.084，P＝0.298）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為RCC首選治療方案，術(shù)中麻醉是順利實(shí)施的關(guān)鍵因素，一定程度影響預(yù)后質(zhì)量[7,8]。丙泊酚為烷基酸類短效麻醉藥，半衰期較短，可維持較高血藥濃度。研究表明，丙泊酚會(huì)引起暫時(shí)性呼吸障礙、低血壓等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。而瑞芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)蘇醒質(zhì)量影響輕。Feldman PL研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼易被機(jī)體吸收，且代謝后經(jīng)尿液排除，安全性高[10]。而劉龍娟等研究表明，瑞芬太尼能減少其他麻醉藥物劑量，可提高內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定性，且不影響麻醉效果[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、言語應(yīng)答時(shí)間均短于對(duì)照組，與王松研究類似[12]。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究在分析血流動(dòng)力學(xué)變化中發(fā)現(xiàn)，兩組患者T1時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、SBP、DBP均發(fā)生變化，觀察組變化幅度小于對(duì)照組，T2時(shí)觀察組HR、SBP、DBP基本恢復(fù)T0時(shí)水平，而對(duì)照組與T0時(shí)比較差異顯著，提示復(fù)合麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，分析原因血流動(dòng)力學(xué)變化與麻醉藥物劑量相關(guān)，而瑞芬太尼在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果同時(shí)能減少丙泊酚使用劑量，從而減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究還顯示，術(shù)后1 h、3 h、6 h觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，究其原因是瑞芬太尼代謝速度較快，經(jīng)尿液即可排除，加之減少丙泊酚藥物劑量，隨著時(shí)間推移，內(nèi)循環(huán)中麻醉藥物濃度較低，對(duì)中樞神經(jīng)傳導(dǎo)功能抑制作用減弱，機(jī)體應(yīng)激分泌的疼痛介質(zhì)得以傳遞，故觀察組患者疼痛程度更為劇烈。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中麻醉均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)，尤其是體液免疫功能損傷，不僅能反映手術(shù)麻醉情況，且能有效評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況[13,14]。免疫球蛋白是介導(dǎo)體液免疫的重要效應(yīng)因子，在機(jī)體免疫功能穩(wěn)定及防御方面均能發(fā)揮重要作用[15]。其中IgA是黏膜發(fā)揮局部防御的主要因子；而IgG具有調(diào)理作用，通過固定補(bǔ)體促其吞噬作用；IgM則能用于疾病早期診斷。

本研究顯示，術(shù)后6 h、12 h兩組IgM、IgA、IgG水平較術(shù)前降低，且觀察組高于對(duì)照組，說明兩種麻醉方式均會(huì)對(duì)RCC患者免疫功能產(chǎn)生抑制作用，而瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚能緩解麻醉抑制狀態(tài)，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。分析原因認(rèn)為：一方面瑞芬太尼能減緩腺苷酸環(huán)化酶發(fā)生機(jī)制，減輕機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減輕免疫抑制；另一方面通過減少其他麻醉藥劑量，降低血液濃度，發(fā)揮免疫功能保護(hù)機(jī)制。

綜上可知，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉能穩(wěn)定RCC患者血流動(dòng)力學(xué)，在保護(hù)免疫功能、術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，臨床值得借鑒。