色 素 性 角 膜 病 1 例 報(bào) 告 并 文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)

符遠(yuǎn)雙 李艷春 吳 秋 姜 俊 余業(yè)明 彭格員

(欽州市第二人民醫(yī)院1 眼科,2 臨床營(yíng)養(yǎng)科,廣西欽州市 535000)

色素性角膜病屬于真菌性角膜病的一種類型,多由于感染暗色真菌菌屬引起,發(fā)病人群主要分布在印度、孟加拉國(guó)、泰國(guó)等國(guó)家[1-2]。我國(guó)真菌性角膜病主要由感染鐮刀菌屬和曲霉菌屬引起[3-4],其典型角膜病灶呈灰白色隆起,可見偽足、免疫環(huán)、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑、前房積膿等[5],而暗色真菌感染的角膜病灶呈棕色色素沉著,干燥、凸起,甚至可見棕黑色斑塊,且不同暗色真菌感染角膜后侵犯基質(zhì)層的深淺程度不同[6]。暗色真菌感染所引起的色素性角膜病在國(guó)內(nèi)較為罕見,少有文獻(xiàn)報(bào)告,眼科醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足,容易誤診,延誤治療。本研究報(bào)告1例色素性角膜病病例,并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)、易感因素、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)及治療方法等,以期提高眼科醫(yī)師對(duì)色素性角膜病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,男性,65歲,因右眼紅痛、畏光、流淚及視力下降10余天于2022年3月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院,診斷為右眼角膜潰瘍,具體用藥不詳,治療效果欠佳,自行出院。此后患者上述癥狀加重,為求進(jìn)一步治療,于2022年4月以右眼紅痛、畏光、流淚及視力下降加重1月余為主訴至廣西欽州市第二人民醫(yī)院眼科就診?；颊叻裾J(rèn)眼部植物外傷病史、糖尿病病史及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素史。體格檢查:心肺腹未見異常。眼科檢查:右眼視力為光感,左眼視力為0.6。右眼眼壓T+1,左眼眼壓Tn(指觸法)。裂隙燈顯微鏡檢查:右眼結(jié)膜充血,整個(gè)角膜呈棕褐色,大小約11 mm×10 mm,眼后節(jié)窺不見(圖1A),角膜熒光素染色呈陽(yáng)性(圖1B);左眼未查。初步診斷:(1)右眼角膜病變;(2)右眼繼發(fā)性青光眼。初診時(shí)考慮患者角膜病灶短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展快,不排除細(xì)菌感染,故給予靜脈滴注頭孢他啶及局部滴用左氧氟沙星滴眼液進(jìn)行抗感染治療。治療1周后患者角膜病灶無好轉(zhuǎn),遂將患者送至手術(shù)室,在局部麻醉下行右眼角膜病灶取材。術(shù)中觀察可見角膜表面覆蓋一層棕色物質(zhì),與角膜基質(zhì)層粘連不緊,易刮除(圖1C);刮除角膜表面棕色物質(zhì)后,角膜較前透亮,能窺見虹膜及瞳孔,未見前房積膿(圖1D)。將角膜病灶組織送至實(shí)驗(yàn)室行革蘭氏染色,可觀察到大量真菌菌絲。真菌培養(yǎng)7 d結(jié)果為陰性。角膜病灶組織行過碘酸希夫染色和六胺銀染色均可見大量真菌菌絲和芽孢,六胺銀染色菌絲及孢子壁呈棕黑色(圖1E、圖1F)。角膜活體共聚焦顯微鏡檢查可見雜亂絲狀高反射影,類似病理切片中的菌絲(圖1G,用藥及角膜病灶刮除術(shù)后)。光學(xué)相干斷層掃描檢查提示角膜明顯增厚,表面呈高反射影(圖1H)。眼球B超提示玻璃體輕度渾濁。眼眶CT檢查排除占位病變。其余輔助檢查未見異常。最終診斷:(1)右眼真菌性色素性角膜病;(2)右眼繼發(fā)性青光眼。予停用抗生素,改成右眼局部滴用氟康唑滴眼液及靜脈滴注氟康唑治療,治療2周后病情未見明顯改善,改用靜脈滴注伏立康唑后病情仍未見明顯改善。因缺乏那他霉素滴眼液,且患者不同意靜脈使用兩性霉素B,考慮到患者角膜病灶仍可能進(jìn)一步惡化,建議行角膜病灶清除術(shù)+臨時(shí)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù),患者因個(gè)人原因放棄手術(shù)治療。

圖1 治療前患者右眼及右眼角膜病灶組織檢查結(jié)果

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“色素性角膜病”“著色性角膜炎”“暗色真菌”“角膜病”為關(guān)鍵詞,檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)和中國(guó)知網(wǎng);以“pigmented keratopathy”“pigmented keratitis”“dematiaceous fungus”“keratopathy”為關(guān)鍵詞,檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2022年3月1日。共檢索到有關(guān)肉眼可見角膜著色的角膜病文獻(xiàn)、病例報(bào)告共22篇,其中3篇病例報(bào)告為國(guó)內(nèi)報(bào)道,5篇文獻(xiàn)和14篇病例報(bào)告為國(guó)外報(bào)道。17例病例報(bào)告均為個(gè)案報(bào)告,代表性較小,故本研究針對(duì)檢索到的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié):絕大部分色素性角膜病由感染暗色真菌引起,暗色真菌占真菌感染菌屬中的第3。肉眼可見角膜色素的真菌性角膜病例數(shù)僅占暗色真菌感染的真菌性角膜病例數(shù)的6.25%～29.41%,比較罕見。本病大部分患者有植物外傷病史,對(duì)那他霉素或兩性霉素B敏感,如能及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷及用藥治療,大部分角膜病灶能愈合及恢復(fù)部分視功能,見表1。

表1 國(guó)外有關(guān)色素性角膜病的5篇文獻(xiàn)比較

3 討 論

感染性角膜疾病是致盲的主要原因之一,特別是真菌性角膜病,占感染性角膜疾病的6%～50%[11-12]。真菌性角膜病的發(fā)病率有顯著的區(qū)域性、氣候性和季節(jié)性特征,不同國(guó)家的致病菌不同,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的致病菌以念珠菌為主,而熱帶和亞熱帶發(fā)展中國(guó)家的致病菌以鐮刀菌、曲霉菌和暗色真菌為主[5,13-15]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告,暗色真菌感染性角膜炎占真菌性角膜病的4.4%～44.2%[16-19],而肉眼可見角膜著色的色素性角膜病僅占暗色真菌感染角膜病的6.25%～29.41%[2,7-10]。暗色真菌因其在培養(yǎng)基上能產(chǎn)生深色色素并形成暗色菌落而得名,廣泛分布在土壤和腐生物中,目前已被鑒定出大約70個(gè)屬和150個(gè)菌種,可引起皮膚組織和內(nèi)部臟器深部真菌感染,導(dǎo)致暗色絲孢霉病、足菌腫和著色芽生菌病等[20]。引起色素性角膜病的暗色真菌菌屬以彎孢菌最為常見,其他如雙極霉屬、明臍菌屬、分子孢子屬、毛雙孢屬、黑孢子屬等亦有研究報(bào)告[21-22]。但在我國(guó)暗色真菌感染角膜的病例并不常見,根據(jù)文獻(xiàn)檢索,只檢索出2例暗色真菌感染和1例刺盤孢屬真菌感染的真菌性色素性角膜炎病例[23-25]。

目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的關(guān)于真菌性角膜病的文獻(xiàn)中,致病菌主要為鐮刀菌、霉菌和念珠菌,典型臨床表現(xiàn)為角膜病灶可見灰白色壞死組織,病灶周圍可見衛(wèi)星灶、免疫環(huán),病灶邊緣呈羽毛狀浸潤(rùn),可伴有基質(zhì)膿瘍或前房積膿等。而暗色真菌引起的色素性角膜病的病灶特點(diǎn)為棕色色素沉著,呈干燥、隆起、棕色或黑色斑塊樣浸潤(rùn),斑塊呈孤立狀,在刮除色素時(shí)容易與潰瘍基底分離,清除角膜表面色素后,在顯微鏡下觀察可見色素沉著不明顯,無羽毛狀浸潤(rùn)、衛(wèi)星灶和內(nèi)皮斑等,這種色素病變主要是色素豐富的真菌絲在角膜表面形成的菌落[6,26]。另外,真菌性角膜病的不同種屬真菌菌絲在角膜上的生長(zhǎng)模式不同,這與其毒性強(qiáng)弱及機(jī)體免疫力有關(guān),鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)呈水平生長(zhǎng),常出現(xiàn)基質(zhì)膿瘍及全角膜潰瘍,并易致眼內(nèi)炎;曲霉菌屬的菌絲和念珠菌的假菌絲在角膜內(nèi)呈垂直生長(zhǎng),病灶局限但易造成角膜變薄穿孔[27]。而本例患者的真菌菌絲主要覆蓋于角膜表面,因此本研究猜測(cè)該患者暗色真菌菌屬在角膜內(nèi)可能為水平生長(zhǎng)。暗色真菌感染引起的真菌性角膜病是否發(fā)生色素真菌菌絲在角膜表面定植,主要與炎癥反應(yīng)和角膜基質(zhì)層破壞的嚴(yán)重程度有關(guān)[28]。角膜棕色色素沉著為暗色真菌感染引起的色素性角膜病的標(biāo)志性特點(diǎn),Berger等[29]亦曾提出肉眼可見色素沉著可作為色素性角膜病的診斷標(biāo)志。色素性角膜病的易感因素有角膜植物外傷史、淚液分泌異常、配戴隱形眼鏡、務(wù)農(nóng)者、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、合并其他全身性疾病(如糖尿病)等[30]。本例患者為務(wù)農(nóng)者,棕褐色色素覆蓋全部角膜,隆起,不透明,刮除時(shí)容易與潰瘍基底分離,刮除后角膜變透明;病理檢查和涂片檢查均能找到真菌,光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果顯示角膜明顯增厚,臨床特點(diǎn)符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告;但在初診時(shí),醫(yī)生因缺乏對(duì)色素性角膜病的認(rèn)識(shí),故采用抗生素進(jìn)行治療,效果不佳。因此,臨床上若遇到角膜病灶存在色素沉著,在排除罕見的角膜黑色素瘤和局部腎上腺素治療引起的角膜黑色素沉積病后[31-34],應(yīng)高度懷疑色素性角膜病的可能。

色素性角膜病病原菌的確診方法與其他角膜炎致病菌種一樣,主要依靠角膜刮片鏡檢、真菌培養(yǎng)、病理檢查、角膜活體共聚焦顯微鏡檢查等常規(guī)手段。研究顯示,對(duì)感染性角膜病灶組織行微生物檢測(cè),不同的檢測(cè)方法陽(yáng)性率不同,革蘭氏染色的敏感性為36%～50%,10%氫氧化鉀涂片的敏感性為61%～94%,特異性為91%～97%,行角膜活體共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)真菌感染的陽(yáng)性率為90%～95%[30]。組織病理檢查被視為診斷色素性角膜病的金標(biāo)準(zhǔn),其病理表現(xiàn)為真菌菌絲的細(xì)胞壁呈典型的棕色到黑色的色素沉著,菌絲集中在角膜表面,以不同的方式滲透到角膜基質(zhì)[6]。本例患者角膜組織病理檢查六銀胺染色可見大量菌絲和孢子,菌絲壁呈棕黑色,符合暗色真菌病病理特點(diǎn),但真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性,不能行菌種鑒別,可能與真菌培養(yǎng)對(duì)體外環(huán)境、培養(yǎng)條件及樣本取材的要求高,以及其培養(yǎng)陽(yáng)性率極低有關(guān)。研究表明,當(dāng)臨床高度懷疑為真菌性角膜病時(shí),常規(guī)真菌培養(yǎng)1周而結(jié)果呈陰性后,應(yīng)繼續(xù)在沙保羅葡萄糖瓊脂中再孵育14 d[6]。然而,即使在培養(yǎng)過程中有明顯的暗色真菌生長(zhǎng),但未能產(chǎn)生孢子,也不能明確菌種,如Garg等[2]的研究中,雖然培養(yǎng)出暗色真菌菌落,但仍有48.9%的病例不能確定菌種。目前尚缺乏色素性角膜病致病菌種的相關(guān)研究,臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足,但隨著分子鑒定技術(shù)的成熟,暗色真菌核糖體DNA D1/D2區(qū)域和內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)的序列分析及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析已被廣泛應(yīng)用,并成為鑒定暗色真菌的有效手段[35]。分子生物技術(shù)對(duì)暗色真菌的檢測(cè)具有敏感度高、耗時(shí)短的優(yōu)勢(shì),還可以進(jìn)行菌種分型,但其費(fèi)用相對(duì)昂貴,且對(duì)技術(shù)人員要求高,因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定暗色真菌菌種的難度較大。

回顧性相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)色素性角膜病病例的治療方法與一般真菌性角膜炎相似,仍以抗真菌藥物和手術(shù)治療為主?？拐婢幬镆阅撬顾亍⑼颠蚣耙燎颠?yàn)橹?。色素性角膜病的色素斑塊樣浸潤(rùn),其特征是角膜表面存在大量的真菌絲,并伴有輕度至中度的宿主反應(yīng),因此清除角膜表面沉著的棕色色素或斑塊有助于減少真菌負(fù)荷,增強(qiáng)抗真菌藥物的滲透性,局部麻醉下行單純角膜病灶清除術(shù)聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療可能是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的治療模式。Garg等[6]的研究顯示,經(jīng)治療性清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合藥物治療后,有72%以上色素性角膜病患者的角膜病灶愈合。但有時(shí)由于臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,診斷延遲,患者感染嚴(yán)重,特別是在初次檢查中發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)已被真菌微生物大面積浸潤(rùn)的患者,抗真菌藥物治療的效果不理想,部分患者不得不接受臨時(shí)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或角膜移植術(shù)等治療。

綜上所述,在臨床工作中遇到角膜呈棕色改變時(shí),應(yīng)高度懷疑暗色真菌引起的真菌性角膜病。由于暗色真菌的種類繁多,目前國(guó)內(nèi)缺乏大樣本暗色真菌感染所致角膜病的臨床研究資料,現(xiàn)有數(shù)據(jù)多來源于國(guó)外零散的病例報(bào)告及少數(shù)文獻(xiàn)研究,對(duì)本病的認(rèn)識(shí)仍存在局限性。另外,盡管分子生物技術(shù)在暗色真菌菌種的鑒別中取得了重大進(jìn)展,但色素性角膜病在臨床工作中的識(shí)別、診斷、治療和管理仍然有較大難度。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí),及早診斷并給予針對(duì)性治療措施,以改善患者的預(yù)后。