一例選擇性緘默癥征兆幼兒積極行為支持干預(yù)研究

趙 娟 莊小敏 朱曹芳 錢維英 胡秧鋒

（1.浙江大學教育學院 浙江杭州 310058；2.嘉興市王店鎮(zhèn)中心幼兒園 浙江嘉興 314011）

選擇性緘默癥（Selective Mutism，以下簡稱SM）已被公認為一種兒童焦慮癥，與社交焦慮密切相關(guān)。SM兒童智力和構(gòu)音器官都沒問題，但卻對某些人或是在特定環(huán)境中保持緘默，而對另一些人和在另一個環(huán)境中則說話流暢；較多發(fā)生于敏感、膽怯、退縮的兒童身上。

依據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊DSM-5，SM的診斷標準為：在某些特定的社會情境中持續(xù)無法說話（在這個情境中個體被期待能說話，如學校），而在其他情境能夠不受約束地自由交談。個體持久地不能說話，此困擾已持續(xù)至少1個月（并不包括入學的第一個月）。這樣的困擾已顯著影響個體的教育或職業(yè)成就或社會溝通。無法說話并非源于缺乏社會情境中口語表達的知識，或是對于口語表達不自在。此困擾不能解釋為溝通異常，例如：兒童期出現(xiàn)的流暢異常，也不會單獨發(fā)生在孤獨癥譜系障礙、精神分裂癥或是另一種精神障礙的病程中。[1]（P149）

據(jù)估計，SM的發(fā)病率為0.2%～2%。近年來對SM患病率的估計值有所增加，最近的研究表明，大約每140 名8 歲以下的兒童中就有1 名受到影響，女孩患有SM 的人數(shù)多于男孩。[2]（P44）SM 的平均發(fā)病年齡為2.7～4.1 歲，正是兒童開始在家庭環(huán)境以外獨立活動之時。[2]（P51）

積極行為支持（Positive Behavioral Support,簡稱PBS）?；艏{及其同事在1990 年發(fā)表《走向非厭惡性行為支持的技術(shù)》（Toward a Technology of‘Nonaversive’Behavioral Support）一文[3]中第一次正式提出“積極行為支持”。美國在1997年修訂的《障礙者教育法案》（The Individuals with Disabilities Education Act，簡稱IDEA）將其作為一項重要內(nèi)容納入特殊教育實踐范疇。目前，該理論技術(shù)已成為行為干預(yù)領(lǐng)域最重要的理論技術(shù)。[4]（P2）

積極行為支持根源于應(yīng)用行為分析，即分析行為和前事（引發(fā)個體行為問題的事件或刺激）與后果（個體出現(xiàn)行為問題之后得到的后果）間的關(guān)系。積極行為支持包含預(yù)防、教導(dǎo)和反應(yīng)三類介入策略，它不只強調(diào)控制前事和調(diào)整生態(tài)環(huán)境（例如：消除或減少引發(fā)行為問題的前事，重新安排環(huán)境引導(dǎo)積極行為），安排有效的行為后果（即有系統(tǒng)地安排正向的后果來增強積極行為，同時撤回對不適當行為的增強），也強調(diào)介入個體的背景因素（例如：教導(dǎo)兒童欠缺的積極行為）。[1]（P33）

一、研究設(shè)計

（一）研究對象。HH（化名），女，4周歲，普通幼兒園中班幼兒，排行老二。小班一整年，她一直緘默不語，沒有哭鬧情緒，不喝水、不吃飯、不午睡。早操時，站在隊伍里，一動不動、身體僵硬。在幼兒園經(jīng)常出現(xiàn)小便拉在褲子上的情況。難以建立友誼，同伴不愿接近、不與她玩耍。在家，她可以與家人自由交談，語言表達順暢。平時不肯下樓、不愿與小朋友玩耍。如果家里來了不熟悉的人，她不靠近、不說話，也不行動或活動，待在房間角落里不發(fā)出任何聲音。待他人離開后，她恢復(fù)自然表達與活躍的狀態(tài)。從小比較膽小、緊張，坐電梯時，她緊緊抱住爸爸或媽媽，表現(xiàn)出很害怕的樣子；去商場時，也同樣表現(xiàn)出緊張、害怕的情緒和緊緊抱著父母的行為。如遇新人，其表情僵硬甚至出現(xiàn)身體僵硬?？傊?，在社會適應(yīng)方面，個案存在較大困難。夜間睡眠中，有時會夢魘、喊叫，可能是因白天累積的緊張情緒而導(dǎo)致。

HH的行為表現(xiàn)符合選擇性緘默癥兒童的特征。由于HH父母回避去醫(yī)院接受診斷、鑒定，擔心她會被貼上標簽，怕給幼小的心靈帶來傷害。故本文采用“選擇性緘默癥征兆”這一術(shù)語。

（二）研究工具。

1.長處和困難問卷（Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ）用于評估兒童青少年的行為和情緒問題。本研究使用的是《長處與困難問卷（SDQ）》（教師版和父母版），由親身帶養(yǎng)孩子的父母和熟悉兒童情況的班主任教師根據(jù)平時觀察，對其近半年的行為、情緒等方面進行評定，包括情緒癥狀、品行問題、同伴交往問題、親社會行為、影響因子等。該問卷共25個條目，困難總分由情緒癥狀、品行問題、多動、同伴交往問題得分加總得到，分數(shù)越高表明困難越大。

2.幼兒自我效能感量表。本問卷為修訂問卷，參考Schwarzer 等人編制的《一般自我效能感量表（GSES）》（修訂中文版）。依據(jù)幼兒身心發(fā)展特點進行改編，比如將“我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情”改為“面對新問題或突發(fā)狀況，總是有類似‘我能行’、‘沒問題’的語言”。改編后共6題，采用李科特五級計分。自我效能感指標通過加總得到，得分越高表明自我效能感越高。

3.兒童教室適應(yīng)技巧檢核表。采用洪儷瑜、鳳華等主編的《特殊教育學生的正向行為支持》一書中《兒童教室適應(yīng)技巧檢核表》，共21個評估項目，各項目均采用李科特五級評分。由教師根據(jù)兒童的真實情況填寫，得分越高說明兒童教室適應(yīng)技巧越好。

二、研究程序

（一）建立基線期（2021 年9 月中旬）。運用研究工具進行前期評估?！堕L處與困難問卷（SDQ）》（父母版和教師版）評估結(jié)果為：個案在情緒癥狀、同伴交往、親社會行為方面存在困難，困難持續(xù)一年多，在同伴關(guān)系、上課學習和課外休閑活動中存在很大困難，且嚴重影響學習生活與休閑娛樂。幼兒自我效能感評估：綜合班主任教師和家長的評分平均后得到自我效能感分數(shù)為8.5 分（問卷總分為30分）。以往研究發(fā)現(xiàn)，3～6 歲幼兒自我效能感在中等水平。[5]由此看出，個案自我效能感為低水平狀態(tài)。兒童的教室適應(yīng)技巧評估：在班級適應(yīng)方面存在較大困難，其基本生活自理、社會交往、言語表達、參與課堂活動等方面均存在困難。

（二）實施干預(yù)期（2021年10月至2022年6月）。

1.干預(yù)階段1：家庭積極行為支持方案的設(shè)計與實施（2021年10月至2022年1月，具體見表1）。基本思想：減少家庭中的包辦代替，鼓勵自理行為，提高自我效能，增進自信；增加與外界交往的機會，每天完成一項社交作業(yè)，學習社交技巧，逐步降低社交敏感與焦慮。

表1 家庭積極行為支持方案的具體內(nèi)容

中期評估：經(jīng)過四個月的家庭積極行為支持方案的實施，對幼兒自我效能感和《長處與困難問卷（SDQ）》進行第二次評估。

2.干預(yù)階段2：班級積極行為支持方案的設(shè)計與實施（2022年2月至6月）?；舅枷耄簶?gòu)建支持性的班級環(huán)境，建立信任、融洽的師生關(guān)系，鼓勵自理行為和親社會行為，引導(dǎo)同伴支持與幫助，促進自我效能感的提升，改善SM癥狀，逐步融入班集體（見表2）。

表2 因應(yīng)個案表現(xiàn)，教師的積極行為支持策略

（1）打造關(guān)懷教室，鼓勵同伴支持。教師滿足兒童的社交與情感需求，培養(yǎng)個案對班集體的依戀，幫助其最大限度地積極參與。教師引導(dǎo)其他小朋友和個案一起玩，邀請她參與部分活動。當她做得比較好的時候，引導(dǎo)小伙伴們稱贊和鼓勵她，逐漸形成互幫互助、友愛包容、平等友善的班級氛圍。

（2）在一對一的基礎(chǔ)上建立融洽的師生關(guān)系。教師騰出時間與個案建立情感聯(lián)結(jié)，與其交談，鼓勵她表達自己的想法與感受，因應(yīng)其表現(xiàn)，適時調(diào)整支持策略。

（3）嘗試提問（見圖1）。當教師與個案建立信任、融洽的關(guān)系后，接著進展到促進個案說話。按照她自身的速度進行，等到她在一個階段做出反應(yīng)后再進入下一個階段。

圖1 教師提問的策略

（4）建立說話橋。當個案能與老師交流后，教師可建立說話橋，讓她當著同伴的面與老師交談，還可通過老師的橋梁作用，回答同伴的問題與同伴說話。讓個案從可以和老師交談，過渡到與同伴交談。

（5）設(shè)定適當目標，鼓勵自理行為和親社會行為，提高自我效能。根據(jù)個案在評估中比較欠缺的方面設(shè)置適當目標，設(shè)計《每日進度報告表》。將目標貫穿于早操、區(qū)角活動、午餐、體育游戲等一日例行之中。教師積極引導(dǎo)并及時記錄，記錄內(nèi)容呈現(xiàn)在《每日進度報告表》里。教師對個案行為目標的達成情況進行評分并描述。

督導(dǎo)教師每周進班跟進班級積極行為支持方案的執(zhí)行情況，了解班級教師當下面對的困難與疑惑，為班級教師提供一個“咨詢窗口”和“傾訴窗口”，提供適當?shù)男姓гc情感支持，緩解教師的焦慮情緒，減輕壓力。

后期評估。經(jīng)過四個月的班級積極行為支持方案的實施，進行后期評估。復(fù)盤個案一個學年的進步情況，研究者邀請父母、班級教師、園區(qū)督導(dǎo)人員共同參與和總結(jié)。

3.進入維持期。在干預(yù)階段2結(jié)束間隔2周后進入維持期，此階段與基線期一致，不對個案進行任何干預(yù)，教師和家長在自然環(huán)境中觀察與記錄個案情況，以檢驗干預(yù)的維持效果。

三、實施效果

（一）個案在基線期、干預(yù)階段1、干預(yù)階段2和維持期的評估結(jié)果變化。

1.將教師和家長評估的分值相加取平均值作為個案在困難、親社會行為、自我效能感方面的水平。困難得分正常范圍為0～11分，邊緣水平為12～15分，異常范圍為16～40分；親社會行為正常范圍為6～10分，邊緣水平5分，異常范圍0～4分；自我效能感總分為30分，3～6歲幼兒自我效能感在中等水平，即15分左右。個案在基線期的表現(xiàn)為困難得分17分（屬異常）、親社會行為得分3分（屬異常）、自我效能感得分8.5分（低水平）；第一個干預(yù)階段表現(xiàn)為困難得分為13分（屬邊緣水平）、親社會行為得分3分（屬異常）、自我效能感得分12分（中下水平），說明家庭積極行為支持在其困難緩解和自我效能感的提升方面起到一定效果；在第二個干預(yù)階段表現(xiàn)為困難得分5分（屬正常）、親社會行為得分6分（屬正常）、自我效能感得分19分（中上水平），說明班級積極行為支持和家庭合力對其困難緩解、親社會行為以及自我效能感提升均起到明顯效果；維持期保持了干預(yù)后的效果，說明其整體狀況趨于穩(wěn)定。

2.《教室適應(yīng)技巧檢核表》前期評估為35分，后期評估為89分，提升54分。個案在教室適應(yīng)能力方面有明顯增進，已能適應(yīng)幼兒園的學習生活。

（二）教師與家長的反饋。個案的社交焦慮和緊張感減輕，社交溝通和自理能力得到提高，參與活動的積極性提升，同伴互動增加，能融入集體生活與學習，對幼兒園產(chǎn)生依戀。2022 年4 月29 日，個案在班級里第一次開口說話，隨后便通過語言與教師、同伴交流，基本溝通無障礙，建立了同伴友誼。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論。家庭積極行為支持方案和班級積極行為支持方案的設(shè)計與實施對個案具有較好的干預(yù)效果，緩解了其社交焦慮，改善了SM癥狀，提升親社會行為、自我效能感和適應(yīng)能力。

（二）建議。

1.在溫暖和善的支持環(huán)境里，確保所有兒童都被融入與被欣賞。教育工作者經(jīng)常被認為是弱勢兒童及青少年生活中的一個關(guān)鍵因素，并被認為是預(yù)防兒童一系列負面生活結(jié)果的干預(yù)措施，也是與其進行多學科、專業(yè)交流的重要參與者。教師的態(tài)度被視為影響同伴對困難兒童看法的關(guān)鍵因素。[6]教師所采用的策略和干預(yù)措施應(yīng)通過潛在的信念和價值觀來驅(qū)動。師生之間建立信任而親密的情感聯(lián)結(jié)，是幫助兒童的第一步。本研究中，班級教師對個案傾注了極大的心血，細致而耐心地對待，傾聽與采納專業(yè)建議，并鼓勵其他幼兒參與同伴支持，對個案的康復(fù)起到了重要作用。

2.重視生態(tài)系統(tǒng)的改變，在自然環(huán)境中開展干預(yù)。生態(tài)系統(tǒng)理論重視在自然環(huán)境中開展干預(yù)，通過環(huán)境的支持去減少問題行為的發(fā)生，增加產(chǎn)生積極教育效果以及良好行為的可能性。[7]本研究強調(diào)通過系統(tǒng)的改變來達到改善行為的目的。對于SM兒童而言，幫助其面對和克服談話的恐懼要從家庭環(huán)境開始，父母是最有能力支持兒童將說話推廣到其他環(huán)境的人。對于在學校講話困難的兒童來說，如果學校計劃與家庭干預(yù)能一起進行，他們會做得更好。[2]（P163）既往研究數(shù)據(jù)顯示SM兒童主要在學校不說話，說明情緒壓力、高度敏感和對環(huán)境不適應(yīng)等因素可能是導(dǎo)致其不愿說話的原因。[8]本研究中，干預(yù)過程分成兩個階段，積極行為支持方案的實施首先從家庭開始，再加上班級支持的跟進，兩者相互補充。

3.鼓勵家校合作，多方通力支援。干預(yù)過程的核心參與者是SM兒童、家庭、幼兒園或?qū)W校以及研究人員。強調(diào)由實際干預(yù)者主導(dǎo)的干預(yù)模式，意味著個案生活、學習環(huán)境中的重要成員都參與到干預(yù)中來，所有參與人員改變被動聽從專業(yè)人員意見的角色。[4]（P5）本研究中，構(gòu)建了“寶貝支持群”，確定每一位成員的角色與責任。家園形成合力，構(gòu)建支持循環(huán)，持續(xù)干預(yù)。對于干預(yù)方案和策略是否有效，每一個參與者都是重要評價者。當家長、教師和研究人員聯(lián)合起來，以幫助兒童克服SM為共同目標時，便產(chǎn)生了強大的變革力量。

4.允許替代行為與搭建說話橋。有多種原因可導(dǎo)致兒童青少年的社交焦慮和回避，可能是對高喚起情境適應(yīng)的生物易感性、家庭因素、充滿壓力的生活事件以及兒童個性特征（如社交預(yù)期、無法控制、行為抑制、神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)傾）等方面的綜合作用。[9]干預(yù)初期，允許替代性的溝通方式，為兒童提供社交溝通的選擇，通過兒童的肢體語言和表情，如搖頭、擺手等手勢動作，教師也可以讀懂其意思，實現(xiàn)日常溝通。待個案與教師建立起良好的社交溝通的通道后，搭建“說話橋”，引導(dǎo)其從可以與老師交流，逐步擴展到與同伴交流，讓其確信自己是可以表達的，重新自我建模。

5.提升自我效能以改善SM 的癥狀。自我效能是人們對自身完成某項任務(wù)或工作行為能力的信心或信念，是人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷。[10]心理成長需要建立在自我效能感上，[11]它與兒童的學習、生活乃至身心健康都有著密切的聯(lián)系。人類的一些衰弱行為表現(xiàn)與其說是源自對環(huán)境威脅的控制無能感，倒不如說更多是由控制自己的效能感或心理機能的暫時失調(diào)所造成。[12]情緒反應(yīng)和消極行為被認為是由挫折、沮喪和對失敗的恐懼所產(chǎn)生的壓力引發(fā)的應(yīng)對機制。消極或不好的行為，是兒童在面對其認為超出掌握或控制能力的任務(wù)時的反應(yīng)特征，是其自覺或不自覺地為掩飾無能而采取的自我保護策略。當兒童感到有能力和成功時，許多負面情緒和令人不安的行為就會消失。[13]自我效能是最能引發(fā)和改變個人認知的因素，欲有效改變個體的行為，須提升自我效能感。[1]（P84）在本研究中，個案自我效能較低，容易退縮和緘默。干預(yù)過程中，重在營造溫暖、包容與理解的家庭與班級氛圍，父母和教師對兒童表達尊重和關(guān)心，創(chuàng)設(shè)其自我探索、玩耍的機會與條件，及時肯定與鼓勵，增加成功體驗與感受。與此同時，增加社交機會，多參與家庭事務(wù)、班級事務(wù)以及生活自理，一方面促進自我勝任力、自我效能、班級適應(yīng)能力，另一方面減輕社交焦慮。在安全、信任、理解和支持的關(guān)系中，個案主動與環(huán)境發(fā)生互動，從而達到自我功能的修復(fù)與重建，最終走出緘默和心理障礙。