集束化護(hù)理在慢性結(jié)核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

汪俊霞，柯 敏

（1.十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院，湖北 十堰 442500；2.十堰市人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 十堰 442000）

慢性結(jié)核性膿胸是一種特異性慢性感染性疾病，是由病原菌結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入胸腔而引發(fā)的感染性積膿。臨床對于慢性結(jié)核性膿胸主要進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)、抗結(jié)核治療，同時(shí)給予膿腔消除手術(shù)，其中以保留臟層胸膜纖維板手術(shù)較為常用[1-3]。慢性結(jié)核性膿胸患者病程較長，預(yù)后較差，易發(fā)生多種不同程度的并發(fā)癥。采取有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的意義重大，可改善患者的預(yù)后[4]。集束化護(hù)理是一種近年來新興的護(hù)理模式，是由有循證基礎(chǔ)的一系列護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合而成，以處理某種疾病的方法，最初由美國健康研究所提出，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)[5]。本研究主要分析集束化護(hù)理在慢性結(jié)核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2023 年1 月期間于十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院行保留臟層胸膜纖維板手術(shù)的慢性結(jié)核性膿胸患者60 例作為研究對象。將其分為對照組、觀察組，每組30 例。對照組患者中，男性17 例，女性13 例；年齡19 ～68 歲，平均年齡（39.26±1.02）歲；病程2 ～19 個月，平均病程（7.32±0.16）個月；合并肺結(jié)核、糖尿病、支氣管胸膜漏、低蛋白血癥的患者分別有8 例、9 例、6 例、7 例；左側(cè)病變16 例，右側(cè)病變14 例；受教育程度為高中及以上、初中、初中以下的患者分別有17 例、8 例、5 例；住院次數(shù)2 ～6 次，平均次數(shù)（3.68±0.17）次。觀察組患者中，男性18 例，女性12 例；年齡20 ～68 歲，平均年齡（39.63±0.89）歲；病程3 ～19 個月，平均病程（7.69±0.25）個月；合并肺結(jié)核、糖尿病、支氣管胸膜漏、低蛋白血癥的患者分別有9 例、8 例、6 例、7 例；左側(cè)病變17 例，右側(cè)病變13 例；受教育程度為高中及以上、初中、初中以下的患者分別有18 例、5 例、7 例；住院次數(shù)2 ～7 次，平均次數(shù)（3.85±0.17）次。兩組的以上資料對比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床關(guān)于慢性結(jié)核性膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）存在保留臟層胸膜纖維板手術(shù)適應(yīng)證。（3）意識清醒，溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他原因引起的膿胸。（2）處于昏迷狀況。（3）合并其他臟器功能障礙、惡性腫瘤。（4）既往有胸部手術(shù)史。

1.3 護(hù)理方法

在圍手術(shù)期，對照組行常規(guī)護(hù)理，方法包括病情監(jiān)測、飲食護(hù)理等。觀察組行集束化護(hù)理，成立集束化護(hù)理小組，由科內(nèi)高年資護(hù)理人員、護(hù)士長擔(dān)任成員。分析慢性結(jié)核性膿胸的疾病特點(diǎn)、保留臟層胸膜纖維板手術(shù)的圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，確定護(hù)理要點(diǎn)為術(shù)前健康宣教、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥護(hù)理，制定護(hù)理方案，根據(jù)方案實(shí)施護(hù)理，具體方法如下。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）在患者入院后，多方面了解其對疾病知識、胸腔閉式引流管日常維護(hù)方法、切口保護(hù)方法的掌握情況，明確其對健康指導(dǎo)的具體需求，并據(jù)此實(shí)施健康指導(dǎo)。根據(jù)患者的年齡、病程、受教育程度等，采取發(fā)放健康知識手冊、播放視頻等方式實(shí)施健康指導(dǎo)。與患者進(jìn)行溝通，了解其情緒狀態(tài)，評估其是否出現(xiàn)負(fù)面情緒。針對負(fù)面情緒，積極給予疏導(dǎo)，告知患者手術(shù)的必要性、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及處理方法，多鼓勵、安慰患者，給予患者情感支持。對于負(fù)面情緒較為明顯的患者，在術(shù)前1 d 睡前可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。（2）膿胸屬于慢性消耗性疾病，患者常存在消瘦、乏力等營養(yǎng)不良癥狀，術(shù)前評估營養(yǎng)狀況并加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)十分必要。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、高維生素的食物，避免食用刺激性食物。同時(shí)配合靜脈輸入營養(yǎng)液，以糾正貧血、營養(yǎng)不良。（3）術(shù)前常規(guī)抗感染2 周，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，同時(shí)注意觀察用藥后患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。（4）給予生活方案干預(yù)，禁煙禁酒，加強(qiáng)保暖，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（防止過度換氣）、咳嗽訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練，同時(shí)講解術(shù)后留置引流管期間的翻身方法[6]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先給予情緒疏導(dǎo)，協(xié)助取合適體位，促使插管成功。手術(shù)期間及時(shí)吸出膿液，避免擴(kuò)散。手術(shù)操作結(jié)束后對術(shù)腔先應(yīng)用碳酸氫鈉溶液（5%）沖洗，再應(yīng)用溫生理鹽水沖洗，沖洗液變得清亮后將其吸凈，于胸頂部、肺底部分別放置1 根引流管。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后將患者送回病房，加強(qiáng)病情觀察。患者去枕取平臥位，頭部偏向一側(cè)，調(diào)整氧氣吸入流量，每隔15 ～30 min 監(jiān)測1 次生命體征，并進(jìn)行記錄。待患者蘇醒后，測量血壓，若血壓平穩(wěn)，抬高床頭15°～30°（減小腹腔張力）。同時(shí)觀察手術(shù)部位是否出現(xiàn)皮下氣腫。術(shù)后1 ～2 d 監(jiān)測患者體溫，若體溫＞38℃，且無法自行退熱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（2）術(shù)中因?yàn)閯冸x粘連胸膜和纖維板，創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后疼痛較為明顯，易因無法咳嗽而影響肺復(fù)張，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染等癥。應(yīng)評估患者的疼痛程度，術(shù)后3 d 內(nèi)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑持續(xù)靜脈泵注，以免影響患者睡眠，促使其體力盡快恢復(fù)。（3）結(jié)核性膿胸術(shù)后患者痰液量較多，無法有效咳嗽。為了防止大量痰液阻塞呼吸道，患者麻醉清醒后取半臥位，遵醫(yī)囑行霧化吸入。協(xié)助患者翻身，為其拍背，鼓勵其自行咳嗽。術(shù)后1 d，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練（可采用吹氣球法），訓(xùn)練期間若有氣泡溢出，停止訓(xùn)練。（4）加強(qiáng)胸腔引流管護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測引流液顏色、性質(zhì)，記錄總量。注意觀察水封管中液面變化情況，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。術(shù)后早期，每隔30 min 從上往下擠1 次引流管，隨著時(shí)間的推移可延長至每隔2 h 擠壓1 次。定時(shí)更換引流瓶，保證水封瓶不高過胸腔平面?；颊呦麓不顒悠陂g，告知其要使引流瓶液面低于引流口水平面60 ～100 cm。（5）針對術(shù)后并發(fā)癥，給予相關(guān)預(yù)防性護(hù)理。仔細(xì)觀察患者的癥狀表現(xiàn)，若出現(xiàn)咳嗽劇烈、痰液濃稠且量大、引流管中存在氣泡、體溫升高等情況，考慮有發(fā)生支氣管胸膜瘺的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)期間患者胸膜纖維板剝離面廣，剝離面出血量較大，導(dǎo)致引流液較多。若患者的血壓持續(xù)下降，引流量每小時(shí)超過200 mL，且持續(xù)時(shí)間超過3 h，引流液顏色呈鮮紅色，考慮有發(fā)生血胸的可能，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的術(shù)后切口一期愈合率、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、肺不張、血胸）發(fā)生率。（2）對比兩組護(hù)理前后的疾病不確定感量表（MUIS）評分，該量表包括四個維度，分別為不明確、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性、不可預(yù)測性，條目共32個。各條目均采用5 級評分法，分別賦分1 ～5 分。得分區(qū)間為32 ～160 分。得分越高，表示疾病不確定感越明顯[8]。（3）對比兩組護(hù)理前后的疼痛程度評分。評分工具采用視覺模擬評分法，分值區(qū)間為0 ～10分。得分越高，表示疼痛程度越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0 版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后切口一期愈合率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

兩組的術(shù)后切口一期愈合率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05 ；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。詳見表1。

2.2 護(hù)理前后兩組MUIS 評分的對比

護(hù)理前，兩組的MUIS 中各維度評分相比，P＞0.05。護(hù)理后，兩組的MUIS 中各維度評分相比，觀察組均低于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 護(hù)理前后兩組MUIS 評分的對比（分，± s）

表2 護(hù)理前后兩組MUIS 評分的對比（分，± s）

組別 不明確評分 復(fù)雜性評分 與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性評分 不可預(yù)測性評分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=30） 48.69±2.63 39.82±2.06 25.31±2.03 18.31±1.36 21.30±1.57 17.29±1.46 20.39±1.28 15.32±0.16觀察組（n=30） 48.70±2.60 32.06±1.68 25.40±2.01 13.64±1.25 21.32±1.60 12.02±1.06 20.40±1.36 12.03±0.87 t 值 0.015 15.990 0.173 13.847 0.049 15.999 0.029 20.371 P 值 0.988 0.000 0.864 0.000 0.561 0.000 0.977 0.000

2.3 兩組護(hù)理前后疼痛評分的對比

護(hù)理前，兩組的疼痛評分相比，P＞0.05。護(hù)理后，兩組的疼痛評分相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組護(hù)理前后疼痛評分的對比（分，± s）

表3 兩組護(hù)理前后疼痛評分的對比（分，± s）

組別 VAS 評分護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=30） 8.75±0.15 4.02±0.16觀察組（n=30） 8.79±0.12 1.22±0.18 t 值 1.141 63.680 P 值 0.259 0.000

3 討論

結(jié)核性膿胸患者病程較長，病情易反復(fù)發(fā)作，保留臟層胸膜纖維板手術(shù)是其臨床治療的首選方式。為了保障患者的手術(shù)效果，改善其預(yù)后，圍手術(shù)期采取的護(hù)理措施應(yīng)科學(xué)合理。近年來，循證醫(yī)學(xué)理念在臨床中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大[9]。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式[10-11]。有研究指出，根據(jù)疾病類型、患者病情等實(shí)際情況實(shí)施集束化護(hù)理是一種可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、改善患者病情轉(zhuǎn)歸的結(jié)構(gòu)化方法。研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理可匯總一系列護(hù)理措施，并通過集中實(shí)施提高患者的治療效果[12-14]。本研究中，將集束化護(hù)理應(yīng)用于慢性結(jié)核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術(shù)患者的護(hù)理中，于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段開展護(hù)理。術(shù)前護(hù)理期間，重點(diǎn)開展疾病知識宣教、心理疏導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)。進(jìn)行疾病知識宣教可使患者了解手術(shù)治療的必要性，掌握術(shù)后并發(fā)癥的識別方法，使其若出現(xiàn)異常能夠及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。給予心理疏導(dǎo)可在緩解患者負(fù)面情緒的同時(shí)，提高其治療配合度。做好手術(shù)前準(zhǔn)備是保障手術(shù)順利進(jìn)行的前提。術(shù)中護(hù)理環(huán)節(jié)重點(diǎn)關(guān)注緩解患者的緊張情緒，協(xié)助其取合適的體位及進(jìn)行生命體征監(jiān)測。術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)包括病情監(jiān)測、疼痛護(hù)理、肺功能康復(fù)護(hù)理、胸腔引流管護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理[15]。本研究結(jié)果顯示：兩組的術(shù)后切口一期愈合率相比，觀察組高于對照組，P＜0.05 ；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組低于對照組，P＜0.05。提示應(yīng)用集束化護(hù)理可促進(jìn)切口愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理后，觀察組的MUIS 中各維度評分均低于對照組，P＜0.05。提示采取集束化護(hù)理措施，可提高患者對疾病知識、治療方法的了解程度，減輕其不確定感，在一定程度上提高其治療依從性。護(hù)理后，觀察組的疼痛評分低于對照組，P＜0.05。疼痛是慢性結(jié)核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術(shù)后常見的癥狀。采取集束化護(hù)理措施對減輕疼痛程度具有促進(jìn)作用。

綜上，將集束化護(hù)理應(yīng)用于慢性結(jié)核性膿胸保留臟層胸膜纖維板手術(shù)患者的護(hù)理中，可提高手術(shù)效果，保障切口一期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對疾病的認(rèn)知程度，減輕疼痛。