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    基于患者報告結(jié)局的院外管理對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響分析

    2023-10-19 07:27:14張真真
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年18期
    關(guān)鍵詞:基線死亡率住院

    陳 嶺,張真真,鮑 勇

    (上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科,上海 200023)

    慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,本病患者的死亡率和再住院率居高不下[1]。特別是高齡患者,其5 年生存率僅為25%~50%[2]。有研究顯示,整體化的長期管理模式可顯著改善慢性心力衰竭患者的臨床預(yù)后[3-4],但管理模式目前尚無統(tǒng)一模板?;颊邎蟾娼Y(jié)局(Patient reported outcome,PRO)的主要內(nèi)容包括患者期望、癥狀、功能、健康相關(guān)生命質(zhì)量等,將其應(yīng)用于慢性心力衰竭管理中的研究報道較少見,目前大多來自國外的PRO 評估,忽視了我國居民的自身體質(zhì)和文化差異[5-7]。本研究擬基于PRO對老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行強(qiáng)化院外管理,觀察此模式應(yīng)用的可行性,探討并分析其對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響,旨在為改善患者預(yù)后提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究選擇2018 年11 月至2021 年5 月在上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院以慢性心力衰竭為主要病因住院的患者210 例為試驗(yàn)對象。納入標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)):(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院時紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅳ級;(3)年齡≥18 周歲,能正常溝通交流,且自愿簽署知情同意書;(4)接受院外管理,并至少完成12 個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意一項(xiàng))(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全或重大精神疾病等;(2)不愿意配合和參與本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組108 例(男42 例、女66 例)和對照組102 例(男36 例、女66 例)。給予觀察組基于PRO 的院外管理,給予對照組常規(guī)院外管理。本研究經(jīng)上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后實(shí)施。

    1.2 方法

    1.2.1 基線臨床資料的收集 患者的人口學(xué)特征及病史于入院當(dāng)天收集;NYHA 心功能分級、體檢、用藥情況取出院當(dāng)天數(shù)據(jù);心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、血脂、肝腎功能、N 末端B 型利那肽原(NT-proBNP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及簡易堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷(KCCQ-12)和自制患者報告結(jié)局(PRO)量表評分取出院前最后一次數(shù)據(jù)。

    1.2.2 院外管理方法 出院前向所有患者發(fā)放由我院編制的《心力衰竭患者自我管理手冊》,內(nèi)容參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6],包括病情監(jiān)測和記錄、預(yù)警癥狀及處理、門診復(fù)查時間、復(fù)查內(nèi)容等。囑患者出院后注意觀察肢體浮腫情況,正確測量體重、心率、血壓等。觀察組采用本院自制的PRO 量表進(jìn)行定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域、社會領(lǐng)域4 個領(lǐng)域、16 個維度、64 個條目,以患者為中心真實(shí)全面地反映生命質(zhì)量狀況。具體的管理內(nèi)容包括:(1)住院期間,心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)即對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教,并完成知情同意書的簽署。(2)根據(jù)患者病情和危險分層制定隨訪方案,包括是否需要帶心電遠(yuǎn)程監(jiān)測儀回家。(3)對于心律失?;颊撸?jīng)其同意后在出院1 ~3 個月內(nèi)給予間歇性使用“恩識”隨心貼進(jìn)行心電遠(yuǎn)程監(jiān)測,實(shí)現(xiàn)預(yù)警和及時干預(yù),并評估是否有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步化治療(CRT)指征。(4)將患者拉入專業(yè)的醫(yī)護(hù)隨訪群,在群中指導(dǎo)其保持健康的生活方式,隨時解答疑問,實(shí)現(xiàn)患者的自我管理。(5)出院后定期于門診隨訪,實(shí)現(xiàn)個體化藥物治療,按指南合理調(diào)整用藥方案。(6)囑患者病情變化時及時入院。觀察組嚴(yán)格執(zhí)行隨訪計劃,由專職護(hù)士預(yù)約門診時間并電話提醒,以專病門診訪視為主。給予對照組常規(guī)院外管理,即在出院小結(jié)上注明專病門診開設(shè)時間,護(hù)士不再電話提醒跟蹤。

    1.2.3 隨訪及結(jié)局事件 兩組隨訪12 月后,再次給予KCCQ-12 評分及自制PRO 量表評分;記錄入組1 年內(nèi)的再入院情況;結(jié)局事件定義為隨訪期間發(fā)生的全因死亡、心血管死亡。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2 檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05 時為差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基線臨床資料的對比

    本研究共納入患者210 例,其中觀察組108 例(51.43%)、對照組102 例(48.57%)。兩組患者的基線臨床資料詳見表1 和表2。

    表1 兩組患者基線臨床資料的對比(± s)

    表1 兩組患者基線臨床資料的對比(± s)

    變量 觀察組(n=108) 對照組(n=102) P 值年齡(歲) 83.2±7.52 84.76±7.22 0.127收縮壓(mmHg)125.31±17.94 127.17±17.41 0.447舒張壓(mmHg)68.06±9.84 69.56±9.75 0.267靜息心率(次/min) 75.19±14.12 75.9±13.54 0.712空腹血糖(mmol/L) 5.50±1.43 6.03±2.45 0.059血肌酐(mmol/L)100.05±46.18 99.46±49.96 0.930血紅蛋白(g/L) 115.61±19.47 115.75±23.68 0.964鈉(mmol/L) 140.26±3.75 140.81±4.15 0.310鉀(mmol/L) 4.06±0.45 4.37±3.31 0.345尿酸(μmol/L) 406.69±134.06 385.18±143.9 0.266 NT-proBNP(pg/mL) 2885.87±4505.38 3533.51±4885.09 0.320左室射血分?jǐn)?shù)(%) 60.19±10.03 60.95±10.92 0.600左室舒張末期徑(mm) 48.71±8.02 47.24±6.15 0.137出院前KCCQ-12 評分(分) 59.51±13.98 57.35±15.02 0.282

    表2 兩組患者基線臨床資料的對比(例)

    2.2 兩組患者結(jié)局事件的對比

    隨訪12 個月后,兩組患者的結(jié)局事件如表3 所示,其中觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 兩組患者結(jié)局事件的對比[例(%)]

    2.3 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比

    隨訪12 個月后,在KCCQ-12 評分方面,觀察組的基線評分和結(jié)局評分相比差異不顯著(P>0.05);對照組的結(jié)局評分顯著低于基線評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12 個月后,在自制PRO 量表評分方面,觀察組的結(jié)局評分顯著高于基線評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組的基線評分和結(jié)局評分相比差異不顯著(P>0.05)。詳見表4。該結(jié)果表明,基于PRO 的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質(zhì)量。

    表4 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比(分,± s)

    表4 兩組患者KCCQ-12 評分及PRO 量表評分的對比(分,± s)

    指標(biāo) KCCQ-12 PRO 量表觀察組(n=108) 對照組(n=102) 觀察組(n=108) 對照組(n=102)基線評分 59.51±13.98 57.35±15.02 220.63±17.86 213.29±8.52結(jié)局評分 60.94±14.16 42.64±23.8 248.42±22.41 210.87±11.34 t 值 3.524 3.227 -13.454 1.245 P 值 0.821 0.001 0.001 0.326

    3 討論

    近年來隨著我國人口老齡化的加劇,慢性心力衰竭的危害不言而喻[1-2]。在如今醫(yī)療信息化和大數(shù)據(jù)時代到來的背景下,積極開展院外管理很有意義。目前,臨床上常用于慢性心力衰竭評估的量表有明尼蘇達(dá)心力衰竭量表、堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表、歐洲五維健康量表等,但是這些量表均來自國外,是否適合我國居民一直是研究的焦點(diǎn)[8-10]。孫榮國等[9]應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表對122 例慢性心力衰竭患者進(jìn)行評估,結(jié)果表明院外管理模式可提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率和再住院率。還有研究表明,出院后患者得到管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)助,特別是護(hù)理參與能降低死亡率,減少住院次數(shù),改善生存質(zhì)量[10]。雖然慢性心力衰是心臟疾病的終末階段,但對于患者而言,生存質(zhì)量的保證是他們愿意接受治療的動力。本研究采用的是自制PRO 量表,其是以我國居民自身體質(zhì)和文化為基礎(chǔ)而制作的評估量表。在本研究中,我們分析了基于PRO 的院外管理對老年慢性心力衰患者預(yù)后的影響,結(jié)果顯示:隨訪12 個月后,觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對照組(P<0.05);在KCCQ-12 評分方面,觀察組的基線評分和結(jié)局評分相比差異不顯著(P>0.05),對照組的結(jié)局評分顯著低于基線評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在自制PRO 量表評分方面,觀察組的結(jié)局評分顯著高于基線評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對照組的基線評分和結(jié)局評分相比差異不顯著(P>0.05)。這與其他國內(nèi)相關(guān)研究[8-11]的報道一致。這一結(jié)果說明基于PRO的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質(zhì)量,降低死亡率和再住院率,對延長患者生存期和提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

    綜上所述,給予老年慢性心力衰竭患者基于PRO的院外管理具有一定的可行性,能夠取得良好的效果,為今后實(shí)現(xiàn)有效的臨床管理、改善患者預(yù)后提供了參考價值。

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