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    “十字”縫合法在腸造口回納術(shù)中的臨床應(yīng)用效果分析

    2023-10-19 07:27:14黃鋒明謝肖俊
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年18期
    關(guān)鍵詞:十字美觀合法

    黃鋒明,謝肖俊

    (1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東 汕頭 515000,2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科,廣東 汕頭 515000)

    結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率和致死率分別居全部惡性腫瘤的第3 位、第5 位[1]。對(duì)于結(jié)直腸癌的治療,當(dāng)前多主張以手術(shù)、化療、放療、免疫治療等相結(jié)合的綜合治療手段為主,但根治性切除手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌最主要的方法。在大腸癌中,我國(guó)直腸癌的發(fā)病率相對(duì)于國(guó)外更高,中低位直腸癌的手術(shù)占比約占直腸癌的98.2%[2-3]。中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)于存在高齡、吻合不滿(mǎn)意、腸道準(zhǔn)備不佳等高危因素的患者,為預(yù)防吻合口漏帶來(lái)嚴(yán)重的后果,往往需要進(jìn)行回腸預(yù)防性造口。在國(guó)內(nèi),一些大腸癌患者的健康意識(shí)較差,在發(fā)生腸梗阻時(shí)才來(lái)就診,并需要行急診手術(shù)解除梗阻,這部分患者也需要行結(jié)腸或回腸造口。還有部分結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏的患者,亦需要接受腸造口手術(shù)。對(duì)于預(yù)防性造口或臨時(shí)性造口的患者,均需要通過(guò)二期手術(shù)回納造口。腸造口回納術(shù)有較高的切口感染概率,致使患者的住院時(shí)間及費(fèi)用明顯增加,且造口回納后局部組織缺損較大,導(dǎo)致縫合時(shí)組織張力大,切口處會(huì)出現(xiàn)明顯的疤痕增生,甚至引起切口局部慢性疼痛,部分疤痕體質(zhì)及術(shù)后切口感染者尤其嚴(yán)重,加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),不同程度地影響了患者的日常生活。近年來(lái)筆者在造口回納術(shù)中采用“十字”縫合法縫合造口處切口,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2019 年1 月至2022 年6 月在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院住院并行結(jié)腸或回腸造口回納術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受過(guò)結(jié)腸或回腸造口手術(shù);(2)第二次手術(shù)前進(jìn)行腸鏡檢查,結(jié)果顯示造口遠(yuǎn)端腸管無(wú)狹窄等病變;(3)腫瘤無(wú)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)前評(píng)估顯示遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度足夠行再次吻合。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)造口處皮膚潰瘍、糜爛嚴(yán)重;(2)存在心、肺、肝、腎功能不全,不能耐受腸造口回納術(shù);(3)腫瘤局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移;(4)遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度不足或存在其他病變(如腸管狹窄、功能喪失等),不適合行吻合術(shù)。最終納入病例共60 例,按縫合方法的不同將其分為兩組,每組各30 例,其中對(duì)照組造口處切口采用傳統(tǒng)直接縫合法縫合,觀察組造口處切口采用“十字”縫合法縫合。兩組一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究為回顧性研究,所有患者均知情同意并簽字確認(rèn)。

    1.2 方法

    1.2.1 縫合方法 兩組患者的麻醉方式、體位選擇及手術(shù)操作過(guò)程基本一致,過(guò)程大致如下:(1)結(jié)腸造口患者:腹腔鏡下游離造口周?chē)c管后,關(guān)閉氣腹,在造口周?chē)銮锌冢ㄓ^察組為術(shù)前沿結(jié)腸造口設(shè)計(jì)好的菱形切口入路,對(duì)照組則為沿結(jié)腸造口做類(lèi)橢圓形切口)進(jìn)入腹腔,沿造口周?chē)坞x造口腸袢,將造口腸管拖出腹腔,切除部分造口腸管后對(duì)腸管遠(yuǎn)近端行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合,注意保持吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力。(2)回腸雙腔造口患者:從造口周?chē)銮锌冢ㄓ^察組為術(shù)前沿回腸造口設(shè)計(jì)好的菱形切口入路,對(duì)照組則為沿回腸造口做類(lèi)橢圓形切口)進(jìn)入腹腔,沿造口周?chē)坞x造口腸袢,將腸管拖出后行回腸側(cè)側(cè)吻合,切除部分造口腸管,關(guān)閉殘端,注意保持吻合口血運(yùn)良好、無(wú)張力。腸管吻合后予間斷縫合關(guān)閉腹膜及腹壁各層肌肉。兩組患者的不同之處在于對(duì)造口皮下組織及皮膚的處理方法。對(duì)照組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)采用類(lèi)橢圓形切口(沿造口3 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘方向做一繞過(guò)造口的類(lèi)橢圓形切口),在手術(shù)結(jié)束時(shí),直接以PDS 線間斷縫合造口處皮下組織及皮膚。觀察組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)采用術(shù)前設(shè)計(jì)好的菱形切口(沿造口3 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘及6 點(diǎn)鐘、12 點(diǎn)鐘處做一個(gè)“十”字,在“十”字上做與造口圓面相切的四條直線,從而形成一個(gè)菱形),手術(shù)結(jié)束時(shí)在原造口切口處3 點(diǎn)鐘、6 點(diǎn)鐘、9 點(diǎn)鐘、12 點(diǎn)鐘的4 個(gè)位點(diǎn)之間以PDS 線做連續(xù)皮下環(huán)形縫合,后收緊打結(jié),打結(jié)時(shí)注意松緊度要保持適中,中間保留約5 mm 大小的缺口,以利于引流出切口下積液。最后于4 條邊的中點(diǎn)各間斷縫合一針,縫合后形狀如“十”字(部分行皮下環(huán)形縫合后張力較小者可行皮內(nèi)荷包縫合),中間保留約5 mm 大小缺口可起到引流的作用,亦可放置引流條。效果如圖1。

    圖1 “十字”縫合示意圖

    1.2.2 圍手術(shù)期治療 兩組患者在手術(shù)前均完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸腹部CT 增強(qiáng)掃描、ECG 等檢查),并糾正營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài),做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,但不超過(guò)72 h。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)食物,以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù),并根據(jù)患者的具體情況過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動(dòng),以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1 d、第2 d 更換切口敷料,放置引流條者于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除,后隔天更換敷料1次。當(dāng)切口滲出液浸濕敷料時(shí),需及時(shí)更換敷料。當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫而無(wú)皮下積液的情況時(shí),用酒精敷料濕敷切口。若出現(xiàn)皮下積液,可敞開(kāi)切口一部分,以利于積液流出。當(dāng)出現(xiàn)切口滲液或分泌物性狀異常時(shí),及時(shí)取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。切口愈合標(biāo)準(zhǔn):切口上皮覆蓋,無(wú)裂開(kāi)、滲液、紅腫,無(wú)局部糜爛或潰瘍。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較兩組的造口處切口縫合時(shí)間、切口愈合時(shí)間、切口感染發(fā)生率。術(shù)后第1 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Vssual analogue score,VAS)評(píng)估兩組切口疼痛的程度,評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。比較兩組對(duì)造口處切口美觀的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度采用自制量表進(jìn)行評(píng)估,分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意5 個(gè)等級(jí)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例、% 表示,采用χ2 檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)的基本情況

    兩組均順利完成手術(shù),無(wú)造口回納失敗者,門(mén)診隨訪至術(shù)后3 個(gè)月,無(wú)失訪病例。

    2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

    對(duì)照組的切口縫合時(shí)間為(4.97±0.81)min,觀察組的切口縫合時(shí)間為(5.20±0.71)min,二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組的 出 血 量 為(50.27±5.68)mL, 觀 察 組 的 出血 量 為(51.03±5.46)mL, 二 者 相 比 差 異 無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的切口愈合時(shí)間為(10.80±1.94)d, 對(duì) 照 組 的 切 口 愈 合 時(shí) 間為(13.57±3.21)d,二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀 察 組 術(shù) 后 第1 d 的VAS 評(píng) 分 為(4.17±0.91)分,對(duì)照組術(shù)后第1 d 的VAS 評(píng)分為(4.60±0.93)分,二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為3.33%,對(duì)照組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為26.67%,二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。兩組中共有9 例患者術(shù)后發(fā)生切口感染,其中8 例患者經(jīng)積極換藥后切口延期愈合,1 例感染較為嚴(yán)重的患者予局部持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引,也實(shí)現(xiàn)延期愈合,無(wú)切口裂開(kāi)或二期縫合的病例。

    表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

    2.3 兩組對(duì)造口處切口美觀滿(mǎn)意度的比較

    術(shù)后3 月對(duì)兩組進(jìn)行隨訪調(diào)查,觀察組中對(duì)造口處切口美觀程度非常滿(mǎn)意的有10 例,滿(mǎn)意的有9 例,一般滿(mǎn)意的有7 例,不滿(mǎn)意的有3 例,非常不滿(mǎn)意的有1 例;對(duì)照組中對(duì)造口處切口美觀程度非常滿(mǎn)意的有5 例,滿(mǎn)意的有7 例,一般滿(mǎn)意的有8 例,不滿(mǎn)意的有6 例,非常不滿(mǎn)意的有4 例。觀察組對(duì)造口處切口美觀的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3

    表3 兩組對(duì)造口處切口美觀滿(mǎn)意度的比較(例)

    3 討論

    開(kāi)展腸造口回納術(shù)的目的是恢復(fù)消化道的連續(xù)性,使患者可以通過(guò)肛門(mén)正常排便,避免大便經(jīng)過(guò)腹壁這一特殊路徑排出所帶來(lái)的煩惱,從而提高患者的生活質(zhì)量,這對(duì)于行腸造口的患者來(lái)說(shuō)具有重要的意義。造口周?chē)捎陂L(zhǎng)時(shí)間受到大便的污染,有大量的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,因此腸造口回納術(shù)后原造口處的切口較容易發(fā)生感染,其發(fā)生率可達(dá)到15.5% ~41%[4-6]。一旦發(fā)生切口感染,將會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,且多數(shù)患者出院后仍需繼續(xù)換藥,給患者的日常生活帶來(lái)不便。另外,由于腸造口回納后原造口處的皮膚缺損較多,且呈圓形或橢圓形,直接縫合后將使該處外形發(fā)生明顯改變,造成切口張力不一,出現(xiàn)兩端張力小、中間張力大的情況,這在一定程度上會(huì)影響切口的愈合。過(guò)大的張力也可增加患者切口的疼痛程度,并增加切口局部裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),外形的改變也會(huì)影響切口愈合后的美觀程度。縫合造口處切口較為理想的方法應(yīng)該具有較低的感染率、較小的皮膚張力、外形美觀、操作簡(jiǎn)單、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者嘗試采用延期一期縫合、二期縫合、封閉式造口腸段切除、全層間斷縫合等方法來(lái)縫合造口處切口,但均未能取得理想效果,主要表現(xiàn)為住院時(shí)間較長(zhǎng)、切口護(hù)理較麻煩、日常生活受影響、切口感染率偏高、疤痕明顯導(dǎo)致美觀度下降等[7-8]。在近期的研究中,Juratli 等[9]報(bào)道了在腸造口回納術(shù)中使用荷包縫合法縫合造口處切口,分層縫合腹壁,在縫合腹直肌前鞘后,以聚丙烯縫線荷包縫合切口脂肪層、皮內(nèi)層,打結(jié)時(shí)預(yù)留約0.5 cm,以利于引流滲液。Amano等[10]在荷包縫合時(shí)同樣保留了一個(gè)中央孔隙,并于孔隙內(nèi)放置引流條引流,同時(shí)不縫合皮下脂肪層,結(jié)果顯示相對(duì)于傳統(tǒng)的直接縫合法,荷包縫合法可以降低切口感染率,切口美觀效果更好,在手術(shù)時(shí)間及切口裂開(kāi)方面二者不存在差異。但在荷包縫合法中,由于中央孔隙皮膚缺損較大,導(dǎo)致切口完全愈合的時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí),縫合后皮膚存在放射狀褶皺,這在一定程度上影響了切口的美觀。

    有學(xué)者分別應(yīng)用“十字”縫合法與傳統(tǒng)直線縫合法對(duì)造口回納術(shù)的切口進(jìn)行縫合,結(jié)果顯示“十字”縫合法能降低切口感染率,縮短住院時(shí)間,并有更好的美觀效果和患者滿(mǎn)意度,同時(shí)操作也容易掌握[11-12]。本研究結(jié)果顯示,“十字”縫合法相對(duì)于傳統(tǒng)直接縫合法導(dǎo)致切口感染的風(fēng)險(xiǎn)更小。麥顯強(qiáng)等[13]研究認(rèn)為,“十字”縫合法可以降低切口裂開(kāi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為原因有以下兩點(diǎn):首先“十字”縫合后切口中央留有一小孔,可以放置引流條,有利于切口滲液能夠通暢地流出,避免積液積聚于切口下,導(dǎo)致切口感染或脂肪液化,即使出現(xiàn)感染或脂肪液化,液體也能通過(guò)中央孔隙排出,不需要另外拆除縫線引流。其次,“十字”縫合法中切口的4 片皮瓣能夠均勻地覆蓋于缺損的創(chuàng)面,明顯減小縫合后的組織張力,且降低了切口下死腔形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,觀察組中有1 例患者發(fā)生了切口感染,予切口換藥,未做其他處理,于術(shù)后18 d 完全愈合;對(duì)照組中4 例切口感染患者的平均愈合時(shí)間為19 d。這說(shuō)明“十字”縫合后即使出現(xiàn)切口感染,也不會(huì)導(dǎo)致切口遷延不愈?!笆帧笨p合后切口的各個(gè)方向受力均勻,不會(huì)出現(xiàn)明顯褶皺,同時(shí)也避免了直接間斷縫合時(shí)切口兩端呈現(xiàn)“貓耳朵”的形狀,愈合后疤痕更細(xì),使患者對(duì)切口愈合后外觀方面的滿(mǎn)意度更高。黎淑玲等[14]指出,將“一”字形切口轉(zhuǎn)變成“十”字形,切口的受力也由線轉(zhuǎn)變?yōu)槊?,這可以降低切口所受的張力,降低切口裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本研究中兩組患者切口疼痛的程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從切口受力方面進(jìn)行理論分析,“十字”縫合可以顯著減小切口受到的張力,從而減輕切口疼痛。

    綜上所述,“十字”縫合法操作簡(jiǎn)單,無(wú)需特殊器械,應(yīng)用于造口回納術(shù)中能夠降低造口處切口感染的發(fā)生率,也可以減輕疤痕的增生,具有更好的美觀滿(mǎn)意度,適合在臨床上應(yīng)用。

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