比較不同血管通路對(duì)血液透析患者療效、炎性因子水平的影響

韓 進(jìn)

（貴州省遵義市道真仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院，貴州 道真 563500）

近年來(lái)，隨著全球范圍內(nèi)高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖等疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，慢性腎病患者的人數(shù)也逐漸增多[1]。慢性腎病病情進(jìn)展至末期（腎衰竭）后，需要采用腎臟替代療法進(jìn)行治療，其中維持性血液透析作為廣泛應(yīng)用的腎臟替代療法能夠有效延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量[2]。動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺是進(jìn)行維持性血液透析治療時(shí)常用的血管通路，部分患者因血管條件受限會(huì)選擇進(jìn)行深靜脈置管。研究表明，深靜脈置管可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成相關(guān)感染，最終可導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。有研究指出，機(jī)體的炎癥反應(yīng)與慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)不良、血栓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、心腦血管疾病等不良事件密切相關(guān)[4]。目前針對(duì)不同的血管通路對(duì)血液透析患者炎癥水平的影響仍存在不同的觀點(diǎn)。本研究比較不同血管通路對(duì)血液透析患者療效、炎性因子水平的影響，以期為維持性血液透析患者血管通路的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，研究對(duì)象或家屬已簽署了知情同意書。選取2019 年8 月至2022 年8 月于本院接受維持性血液透析治療的80例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)血管通路的不同將其分為對(duì)照組（40 例，給予深靜脈置管）和研究組（40 例，給予動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)）。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、透析時(shí)長(zhǎng)等臨床基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。如表1 所示。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭診療指南》[5]中血液透析治療的指征；透析時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，每周透析3 次，每次4 h；年齡18 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；骨髓造血功能異常者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙，不能配合研究者；有近3 個(gè)月內(nèi)出血或輸血史者。

表1 臨床基線資料

1.2 方法

對(duì)照組給予深靜脈置管，研究組給予動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)。維持性血液透析治療：選取德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S 透析機(jī)進(jìn)行透析，使用聚砜膜中空纖維透析器，膜面積1.5 m2，透析液與透析用水選用碳酸氫鹽與反滲水，透析液流量500 mL/min，血流量200 ～300 mL/min，3 次/ 周，4 h/ 次。采用低分子肝素或者普通肝素作為維持性血液透析治療過(guò)程中的抗凝治療藥物，對(duì)兩組患者均進(jìn)行6 個(gè)月的治療和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

透析療效：分別于建立通路前及建立通路6 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)分析比較兩組患者的尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素清除率(URR)，尿素清除指數(shù)=-Ln(R-0.008T)+(4-3.5R)×UF/W，其中Ln 為自然對(duì)數(shù),R 為透析后與透析前血清尿素氮濃度的比值，T 為每次透析時(shí)間,UF 為超濾量，W 為透析后病人體重。腎功能及炎癥因子水平：分別于建立通路前和建立通路6 個(gè)月后抽取所有受試者的空腹外周肘靜脈血2 mL，置于EDTA-K2 抗凝管中，應(yīng)用Neofuge 13 離心機(jī)(武漢益普生物科技有限公司生產(chǎn))離心10 min（速度為3000 rpm），取上清液，置于-70℃條件下保存?zhèn)溆?。采用HITACHI 7100 全自動(dòng)生化儀，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6), 試劑均由寧波瑞源公司提供。 所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)：統(tǒng)計(jì)分析兩組患者血栓、感染、出血、纖維鞘等并發(fā)癥的發(fā)生情況并進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析療效的比較

建立通路前，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。建立通路后，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)均高于建立通路前，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者透析療效的比較（± s）

表2 兩組患者透析療效的比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 尿素清除率（%） 尿素清除指數(shù)建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 55.6±7.3 71.8±8.9* 0.9±0.2 1.4±0.4*對(duì)照組 40 56.0±6.7 64.1±7.8* 0.9±0.3 1.2±0.3*t 值 0.255 4.115 0.000 6.325 P 值 0.799 0.000 1.000 0.000

2.2 兩組患者腎功能比較

建立通路前，兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者腎功能比較（± s）

表3 兩組患者腎功能比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 8.5±1.0 6.8±0.9* 123.6±11.7 92.5±8.6*對(duì)照組 40 8.3±1.1 7.6±0.8* 126.9±10.6 113.1±9.5*t 值 0.851 6.828 1.322 15.103 P 值 0.397 0.000 0.190 0.000

2.3 兩組患者炎癥因子的比較

建立通路前，兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，對(duì)照組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較建立通路前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與建立通路前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者炎癥因子的比較（± s）

表4 兩組患者炎癥因子的比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 10.1±2.1 11.2±2.4 2.4±0.5 2.3±0.3 124.5±15.2 129.5±13.9對(duì)照組 40 9.8±2.7 12.5±2.3* 2.3±0.8 2.7±0.5* 126.2±19.7 145.2±25.1*t 值 0.555 2.473 0.670 4.339 0.432 3.461 P 值 0.581 0.016 0.505 0.000 0.667 0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

建立通路后，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：感染2 例，出血1 例，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：血栓2 例，感染3 例，出血2 例，纖維鞘4 例。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）低于對(duì)照組（27.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

維持性血液透析的治療周期較長(zhǎng)，血管通路的選擇和維護(hù)顯得尤為重要[6]。血液循環(huán)易重復(fù)建立、血流充分、可長(zhǎng)期使用以及感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低是保證血液通路安全有效的重要前提[7-8]。動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)和深靜脈置管是臨床上常用的血管通路建立方法，其中動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，通過(guò)將手腕處的動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行血管吻合建立動(dòng)靜脈之間的通道，能夠保障血流充分，有利于血液透析，但部分患者會(huì)因手腕處相關(guān)血管內(nèi)腔的寬度不足等血管條件受限的情況而無(wú)法建立動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺[9]。

本研究中，研究組和對(duì)照組分別建立動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺和深靜脈置管血管通路，并均進(jìn)行6 個(gè)月的治療。治療后，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺能夠有效提高維持性血液透析患者的透析效果，改善患者的腎功能。其原因是：動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路的穩(wěn)定性好，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，且穿刺操作簡(jiǎn)單，傷口愈合較快，血流充分，能夠使長(zhǎng)期的血液透析療效得到保障[10]。臨床研究指出，維持性血液透析患者的臨床感染相關(guān)征象并不明顯，但機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)，hs-CRP、TNF-α、IL-6 等炎癥因子的表達(dá)會(huì)增高[11-13]。本研究的結(jié)果顯示，建立通路前，兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，對(duì)照組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較建立通路前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與建立通路前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示深靜脈置管可能會(huì)誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)炎癥因子釋放的增加，而動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響較小。其原因是：深靜脈置管屬于侵襲性操作，具有一定的創(chuàng)傷性，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，從而可誘發(fā)機(jī)體的相關(guān)炎癥反應(yīng)。同時(shí)，深靜脈置管血管通路可能會(huì)存在血流不暢的情況，影響血運(yùn)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，單核巨噬細(xì)胞趨向能力和黏附能力增加，hs-CRP、TNF-α、IL-6 大量釋放、聚集，并使凝血纖溶系統(tǒng)的平衡受到影響，纖維鞘、血栓、出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。而動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)的創(chuàng)傷性較小，且血流充分，相比之下炎癥反應(yīng)明顯減輕。此外，進(jìn)一步比較兩組患者的血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組的感染發(fā)生率無(wú)明顯差異，但建立動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路的研究組其纖維鞘發(fā)生率及整體的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。杭孝佳等[15]研究指出，針對(duì)慢性腎衰竭患者采用動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路進(jìn)行相關(guān)透析治療,其血液透析效果顯著，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的不良影響較小，有利于患者腎功能的改善, 且相關(guān)機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕。

綜上所述，與深靜脈置管相比，動(dòng)靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路能夠提高臨床療效，減輕相關(guān)炎癥反應(yīng)，改善腎功能，減少并發(fā)癥，安全性較好。